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Enfermedad diverticular del colon con signos de diverticulitis. Presentación de un caso clínico – endoscópico

Figura número 5. Se observa la mucosa del colon izquierdo y orificio diverticular.

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Colonoscopia. Orificio diverticular. Colon

Informe Colonoscopía. Conclusiones.

Enfermedad Diverticular del Colon con signos de diverticulitis.

Trombosis hemorroidal hacia H-6.

Comentario:

Como planteamos anteriormente, la prevalencia y la incidencia de la diverticulosis y la enfermedad diverticular del colon se ha incrementado, en relación al pasado siglo XX, en los países industrializados de occidente. Se considera que la principal razón para el aumento dramático para algunos autores, de esta patología, son los cambios en los hábitos alimentarios y el incremento de la edad de la población. (26)

Los divertículos se forman por un aumento de la presión dentro del intestino grueso. Esta presión empuja la mucosa (capa interna) a través de las zonas más débiles que existen en la capa muscular, allí donde los vasos sanguíneos la atraviesan.

Siendo la diverticulitis una complicación de la enfermedad diverticular del colon (EDC), esta es la inflamación de los divertículos como consecuencia de su perforación, la cual puede ser microscópica o macroscópica. (4)

En este caso clínico reportado por nosotros, la paciente a pesar de tener un cuadro clínico con dolor abdominal y sangramiento, y de su avanzada edad, desde el punto vista endoscópico solo se le diagnosticó una Enfermedad Diverticular del Colon con signos de diverticulitis, no complicada, no se observo sangramiento en la zona explorada, ni otras complicaciones asociadas, aunque se observaron innumerables orificios de aspecto diverticular, de tamaño y profundidad variable, que distorsionaban la luz e impidieron progresar a mayor profundidad en el colon, en estos pacientes habría que indicar tratamiento médico, y en otro momento posterior tratar de realizar una colonoscopia completa, para así llegar a un diagnóstico definitivo.

La formas clínicas-endoscópicas de presentación de la enfermedad diverticular es variable, pudiendo presentarse desde una forma no complicada, con episodios de dolor o diverticulitis moderada, hasta amenazas potenciales a la vida, al complicarse con enfermedades tales como abscesos, perforación y/o hemorrágicas. (5)

El dolor abdominal que acompaña a esta entidad usualmente ocurre en ausencia de fiebre o investigaciones de laboratorio alteradas, y además al examen físico no se encuentran datos significativos, pudiendo ser difícil para el médico, asociar claramente este episodio de dolor con una enfermedad diverticular. Alternativamente existe evidencia de que el incremento en la ingestión de fibra dietética en estos casos, puede mejorar los síntomas; en un estudio realizado en 1977, mostro un mejoramiento significativo en el dolor y una disminución en el número de los episodios dolorosos, a los 3 meses, en el grupo que consumió mayor fibra vegetal. Se plantea que un dolor abdominal no específico de moderada intensidad, en ocasiones en el lado izquierdo, algunas veces puede ser atribuido a la enfermedad diverticular. (28,5)

También la enfermedad diverticular del colon, a pesar de ser una entidad relativamente frecuente, se puede asociar a patologías raras, como lo fue el caso clínico reportado en Irlanda, de un Carcinoma rectal metastásico coexistiendo con un divertículo gigante del colon (DGC), el cual es una complicación de una enfermedad diverticular ya existente, siendo el primer caso de este tipo reportado en la literatura mundial. (14)

El divertículo gigante del colon, que se localiza en el 81% de los casos en el colon sigmoide, es una rara entidad, con menos de 180 casos discutidos en la literatura médica, desde que fue reportado por primera vez por Bonvin and Bonte en el año 1946. (14,15).

Algunos estudio revelan, una relación entre una baja calidad de vida en pacientes con enfermedad diverticular del colon crónica, comparado con los casos control; plantea además que los profesionales de la salud deberían mantener un alto índice de sospecha de las multifacéticas formas de presentación de la enfermedad diverticular, y tener conocimiento de que esta patología puede contribuir a un estrés emocional a largo plazo, más allá de los tradicionales ataques de diverticulitis. (25)

Tratamiento.

La forma de presentación más frecuente de la enfermedad diverticular (EDC), es la de la diverticulitis no complicada, siendo la base de la conducta a seguir en estos casos, la antibioticoterapia y el reposo intestinal.

La diverticulitis sin ninguna complicación significativa comprende según algunos autores a más del 75% de los casos. Estos pacientes presentan dolor abdominal típico en cuadrante inferior izquierdo, fiebre y leucocitosis, el diagnóstico se confirma por una tomografía computarizada (TAC), siendo la pauta principal en estos pacientes con diverticulitis no complicada, los antibióticos, reposo intestinal, con una dieta sana y control del dolor abdominal si fuera necesario; La Antibioticoterapia debe ser dirigida contra las bacteria usuales intestinales, anaerobias y Gram-negativas, se puede administrar Ciprofloxacina oral y metronidazol, o amoxicilina mas ac. clavulánico. (31,5). En los pacientes hospitalizados se usa un régimen intravenoso con antibióticos de amplio espectrum, como ceftriazona y metronidazol, piperacillin/tazobactam o meropenem; la duración del tratamiento es generalmente de 10 días.(31)

Algunos reportes de casos clínicos han sugerido que pacientes con Colitis asociada a enfermedad diverticular, pueden progresar y desarrollar una enfermedad de Crohn o una Colitis ulcerativa, hipotéticamente existe un vinculo fisiopatológico entre estas dos entidades (30). La colitis segmentaria asociada a divertículos, comparte características histopatologías comunes con la Enfermedad inflamatoria intestinal (EII), y por lo tanto se puede beneficiar con el tratamiento con 5-aminosalicilatos. (5)

En un estudio donde a 70 de los 86 pacientes tratados con mesalamina 2,4 g/día por 10 días, seguido de 8 semanas de tratamiento con 1.6 g/dia mostraron una completa resolución de los síntomas, con no recurrencia.(29)

El tratamiento de la diverticulitis recurrente se puede realizar según lo planteado en las Guías clínicas de la (American Society of Colon and Rectal Surgeons). (32)

En los pacientes con diverticulitis complicada, la perforación franca y la peritonitis son complicaciones poco comunes, el reconocimiento pronto de esta complicación, antibióticos, resucitación temprana y cirugía exploratoria, son la piedra angular del manejo de esta enfermedad. (33); estos pacientes usualmente requieren una operación de Hartmann. (34)