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Enfermedad Trofoblástica Gestacional de Comportamiento Benigno

Enfermedad Trofoblástica Gestacional de Comportamiento Benigno

Autora principal: Dra. Andrea Amador-Méndez

Vol. XVIII; nº 11; 513

Gestational Trophoblastic Disease of Benign Behavior

Fecha de recepción: 21/05/2023

Fecha de aceptación: 08/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 513

Autores:

Dra. Andrea Amador-Méndez1, Dra. Mónica Jiménez Gonzalo1 Dr. Manrique Sauma Montes de Oca1 Dra. Gabriela Alfaro Vargas2, Dr. Héctor Briceño Obando3

1Médico general, trabajador independiente, San José, Costa Rica.

2Médico general, trabajador independiente, Alajuela, Costa Rica.

3Médico general, trabajador independiente, Guanacaste, Costa Rica.

Los autores de este artículo declaran no tener conflictos de interés.

Declaran, además, haber participado todos de la elaboración del mismo.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

La enfermedad trofoblástica gestacional se da por proliferación anormal de tejido trofoblástico. El término enfermedad trofoblástica gestacional incluye tanto expresión benigna de la enfermedad como neoplasias trofoblásticas gestacionales de comportamiento maligno. La mola hidatiforme se da por un defecto en la fertilización y es de comportamiento benigno. Se clasifica en mola completa o incompleta. El síntoma más común es sangrado uterino anormal y el diagnóstico se hace generalmente en el primer trimestre mediante examen físico detallado, mediciones de hormona gonadotropina coriónica humana, ultrasonido y estudio patológico del tejido en caso de sospecha de aborto espontáneo.

Su nombre deriva de la similitud a un “ramo de uvas” según las imágenes obtenidas por ultrasonido describiendo un patrón ecogénico mixto dado por vellosidades hidrópicas y coágulos de sangre que reemplazan la placenta. Ante el diagnóstico, se debe hacer una evacuación uterina inmediata. El manejo médico no es recomendado. El manejo quirúrgico es con dilatación y curetaje uterino en pacientes que desean conservar fertilidad o histerectomía en quienes refieren paridad satisfecha. Esta enfermedad tiene potencial de hacer metástasis, principalmente a pulmón por lo que es necesario realizar radiografías de tórax. El seguimiento de la enfermedad es necesario por el riesgo de malignidad y se realiza mediante mediciones de hormona gonadotropina coriónica humana.

Palabras clave:

Trofoblastos, Mola Hidatiforme, Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Abstract

Gestational trophoblastic disease is caused by abnormal proliferation or trophoblastic tissue. The term gestational trophoblastic disease includes benign expression of the disease and malignant gestational trophoblastic neoplasms. Hydatidiform mole is caused by a defect in fertilization and it has a benign behavior. It is classified as complete or incomplete. The most common symptom is abnormal uterine bleeding and diagnosis is usually made in the first trimester by detailed physical examination, human chorionic gonadotropin hormone measurements, ultrasound and tissue pathology in case of suspected miscarriage.

Its name derives from the similarity to a “bunch of grapes” according to ultrasound images describing a mixed echogenic pattern given by hydropic villi and blood clots replacing the placenta. Upon diagnosis, an immediate uterine evacuation should be performed. Pharmacological management is not recommended. Surgical management is with uterine dilatation and curettage in patients who wish to preserve fertility or hysterectomy in those who report satisfied parity. This disease has the potential to metastasize, mainly to the lung, so chest x-rays are needed. Monitoring of the disease is necessary because of the risk of malignancy and is performed by measurements of human chorionic gonadotropin.

Keywords:

Trophoblasts, Hydatidiform Mole, Gestational Trophoblastic Disease

Método

Para la elaboración de este artículo se hizo una revisión de la bibliografía más reciente sobre la descripción, diagnóstico y manejo de enfermedad trofoblástica gestacional de comportamiento benigno, desde el año 2018 hasta el presente año 2022. La consulta se realizó en diferentes bases de datos tales como NCBI (PudMed), Elsevier, BINASSS, SciELO. Para la búsqueda se utilizaron los términos “Enfermedad Gestacional Trofoblástica”, “Mola Hidatiforme”, “Mola Completa e Incompleta”.

Introducción

La enfermedad trofoblástica gestacional es un grupo heterogéneo de patologías relacionadas con el embarazo, que ocurren por proliferación anormal del tejido trofoblástico (1). Se manifiesta como molas hidatiformes que contienen vellosidades (2), las cuales son tumores benignos con potencial premaligno e invasivo (3). Existen dos tipos: completa e incompleta y ocurren por defectos en la gametogénesis o fertilización. También se manifiesta como neoplasias trofoblásticas gestacionales que no contienen vellosidades (2), tienen un comportamiento maligno y se clasifican como neoplasia trofoblástica gestacional post molar, coriocarcinoma, tumor trofoblástico placentario y tumor trofoblástico epitelioide (4). Es importante hacer una revisión de este tema pues, a pesar de tener un comportamiento benigno, la enfermedad molar puede tanto reincidir como desencadenar el desarrollo de enfermedad maligna, por lo que su pronto diagnóstico y manejo adecuado pueden hacer la diferencia en la morbilidad y mortalidad de la paciente.

Definición

En esencia, las molas hidatiformes son una forma muy inmadura y edematosa de una placenta. Se han asociado factores de riesgo en la población general de mujeres como pertenecer a grupos etarios extremos en el momento que se da un embarazo (menor a 20 años o mayor a 35 años), etnicidad, fumado, dieta deficiente en carotenos y grasa animal, historia de aborto espontáneo previo e historia de enfermedad molar previa (aumenta el riesgo a 1-2% en embarazos futuros) (2,3,5).

Se divide en molas completas e incompletas. Las molas completas se dan cuando un óvulo vacío es fertilizado por un espermatozoide que resulta en el desarrollo de sólo partes de la placenta (2). Poseen cariotipo 46 XX en un 90% de casos o 46 XY en el restante 10% de casos y son de origen paterno (3,6). No hay evidencia de tejido fetal, amniótico o glóbulos rojos fetales (GRF). El edema de vellosidades es difuso, al igual que la proliferación trofoblástica (4). Aproximadamente un 16% sufren transformación maligna (7).

Las molas incompletas ocurren cuando dos espermatozoides fertilizan un óvulo que resulta en el desarrollo de algunas o todas las partes de un feto (2). Poseen cariotipo triploide 69 XXX, 69 XXY o 69 XYY, de los cuales dos tercios son de origen paterno y un tercio de origen materno (3,6). Sí hay tejido amniótico y GRF. Además, el edema de vellosidades es variable y la proliferación trofoblástica es focal (4). Aproximadamente un 1% sufren transformación maligna (7).

Clínica y Diagnóstico

La mola completa se asocia a un útero 50% más grande de lo que debería ser para la edad gestacional, altos niveles de hormona gonadotropina coriónica humana (HCG), complicaciones médicas como hipertensión, hipertiroidismo, anemia, hipermesis. La mola incompleta presenta un útero pequeño para la edad gestacional, bajos niveles de HCG y las complicaciones médicas son raras (2).

Usualmente se diagnostican en el primer trimestre del embarazo (2). El síntoma más común es el sangrado anormal (1). El ultrasonido es el gold standard de las técnicas no invasivas para el diagnóstico (2,8). Con esta técnica, se identifica el tejido molar por tener un patrón ecogénico mixto dado por múltiples y pequeños espacios quísticos (vellosidades hidrópicas) y coágulos de sangre que reemplazan la placenta (4,8). El patrón es comparado a una “tormenta de nieve” o “racimos de uvas”, sin embargo, no es común ver esto al día de hoy por la capacidad de realizar un diagnóstico temprano (2). Estos hallazgos pueden ser sutiles según el tipo de mola y la edad gestacional por lo cual es importante la combinación de este método diagnóstico con la elevación anormal de HCG (4).

En pacientes que tuvieron sospecha de aborto espontáneo, el diagnóstico de mola hidatiforme se puede hacer únicamente con estudios patológicos de una muestra de tejido  obtenida por curetaje y succión tejido (2). Para este tipo de estudio, la inmunohistoquímica con el marcador p57 es útil mas no diagnóstica (5,9,10).

Manejo

Cuando se sospecha de enfermedad molar, se debe evacuar lo antes posible. El método preferido de evacuación para quienes desean fertilidad es por dilatación, curetaje y succión, generalmente guiado por ultrasonido. Se utiliza oxitocina, metilergometrina o misoprostol si hay sangrado uterino excesivo posterior al procedimiento. Se debe administrar una dosis de inmunoglobulina anti-D a las mujeres Rh negativo (3). Otra alternativa es realizar histerectomía a quienes refieren paridad satisfecha. Este último procedimiento reduce mas no elimina el riesgo de desarrollar una neoplasia trofoblástica gestacional (4,11).

Hay controversia con respecto al manejo médico pues existe la preocupación de que el uso de uterotónicos para producir contracciones aumente el riesgo de enfermedad metastásica por embolización y diseminación de tejido trofoblástico a través del sistema venoso (2,11). Puede ser que se requiera evacuación uterina con prostaglandinas y oxitocina en pacientes con mola incompleta de una edad gestacional avanzada o un embarazo normal que coexista con enfermedad molar (11).

Deben ser monitorizadas con mediciones de HCG seriadas luego del procedimiento. Idealmente, se inicia 48 horas luego del procedimiento de evacuación y se realiza cada semana mientras que se mantenga elevado. Una vez que el resultado sea no detectable por 3 semanas, se hacen las mediciones cada mes por 6 meses. Si se mantiene no detectable por seis meses, la paciente puede intentar un embarazo (2,12).

Afortunadamente, actualmente la tasa de curación, con el tratamiento adecuado y de menor toxicidad, es casi del 100% (7). Es muy probable que la paciente recupere su funcionalidad ovárica y pueda conseguir un embarazo, sin embargo se debe tomar en cuenta que, sobretodo en pacientes mayores, puede ocurrir falla ovárica permanente (13).

Si luego de la evacuación de un embarazo molar completo o incompleto, se mantiene o eleva el nivel de HCG por varias semanas se puede determinar que la paciente tiene una neoplasia trofoblástica gestacional. Los criterios según FIGO son: un nivel de HCG 10% mayor o menor del resultado anterior por 4 mediciones en un período de tres semanas; el nivel de HCG aumenta más del 10 % del valor anterior en 3 mediciones en dos semanas o la detección de HCG sérico luego de 6 meses de la evacuación (2,9,12).

Existen factores de riesgo para las pacientes que han tenido un embarazo molar de padecer de neoplasia trofoblástica gestacional tales como un diagnóstico de mola completa con signos de proliferación trofoblástica (tamaño uterino mayor al adecuado para edad gestacional y HCG mayor a 100, 000 mIU/mL), quistes ováricos de la teca luteínica mayores a 6 cm de diámetro o una edad mayor a 35-40 años (2).

Algunas fuentes mencionan el uso de quimioterapia profiláctica con metrotexate o actinomicina D para pacientes de alto riesgo con mola completa pues ha demostrado disminuir la incidencia de neoplasia trofoblástica gestacional (14). No es una práctica completamente recomendada pues se deben considerar la resistencia farmacológica y efectos colaterales tóxicos del agente quimioterapáutico (2,15).

También se ha considerado realizar una segunda dilatación y curetaje en pacientes que tienen resultados de HCG no confiables, no tuvieron hemorragia que amenazara la vida y no hubo perforación uterina en el primer procedimiento. Ayuda a prevenir el desarrollo de enfermedad trofoblástica persistente y reduce la necesidad de quimioterapia (15).

A pesar de que los embarazos que se dan 12 meses posterior a la evacuación pueden ser normales, se recomienda el uso de un método anticonceptivo confiable mientras que se están realizando las mediciones de HCG pues puede alterar los resultados (4).

Luego de determinar que la paciente esta en remisión, se puede recomendar el embarazo pues la incidencia de un segundo embarazo molar es de 1-2%. Las mujeres con embarazos molares consecutivos deben realizarse un test genético por mutaciones en NLRP7 y KHDC3L pues se encuentran mutados en más de la mitad de estas pacientes. Si se identifican, se pueden recomendar técnicas de reproducción asistida (4).

Se deben considerar las metástasis que pueden ocurrir. El principal sitio de metástasis es el pulmón por lo que realizar una radiografía de tórax esta dentro del manejo de esta enfermedad (2). Las metástasis hepáticas se pueden estudiar por ultrasonido o tomografía computarizada (TC) y las metástasis cerebrales con TC o resonancia magnética (14).

También es importante considerar los diagnósticos diferenciales tales como embarazo normal, cáncer de vejiga, tumores germinales secretores de HCG, coriocarcinoma ovárico, tumor cerebral, nefrolitiasis, tumores uroteliales de riñón, pelvis y uréteres (2,3). También hay patologías que solo se pueden diferenciar a nivel de estudios patológicos como displasia placentaria mesenquimatosa, inclusiones trofoblásticas, corangioma con proliferación trofoblástica o proliferación importante de trofoblasto en un embarazo normal temprano o embarazo ectópico tubular (5).

Conclusiones

La importancia de esta revisión radica en tener los conocimientos básicos sobre la enfermedad trofoblástica gestacional, para así poder sospechar y diagnosticar de manera oportuna y adecuada una enfermedad que tiene un comportamiento benigno en esencia, pero que puede tener un desarrollo de características premalignas o incluso invasivas. Del tratamiento adecuado, según las características clínicas y patológicas de la enfermedad y de los deseos de la paciente de conservar o no fertilidad, depende el resultado en la morbilidad y mortalidad de la paciente.

Referencias

1.     Lok C, Frijstein M, van Trommel N. Clinical presentation and diagnosis of Gestational Trophoblastic Disease. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. En preparación 2021.

2.     Bruce S, Sorosky J. Gestational Trophoblastic Disease [Internet]. NCBI: StatPearls Publishing; 2021 [Consultado 26 de abril del 2023]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470267/

3.     Ghassemzadeh S, Farci F, Kang M. Hydatidiform Mole [Internet]. NCBI: StatPearls Publishing; 2021 [Consultado 27 de abril del 2023]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29083593/

4.     Soper JT. Gestational trophoblastic disease: Current evaluation and management. Obstet Gynecol, 2021; 137(2):355–70.

5.     Heller DS. Update on the pathology of gestational trophoblastic disease. APMIS. 2018; 126 (7): 647–654.

6.     Fisher R, Maher G. Genetics of gestational trophoblastic disease. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2021; 74: 29-41.

7.     Clark JJ, Slater S, Seckl MJ. Treatment of gestational trophoblastic disease in the 2020s. Curr Opin Obstet Gynecol [Internet]. 2021 [Consultado el 27 de abril de 2023];33(1):7–12. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC7116872/

8.     Gavanier D, Berthet G, Hajri T, Allias F, Atallah A, Massoud M, Golfier F, Bolze P, Massardier. Vesicules or placental lakes in ultrasonography, determining the correct etiology. Jour Gynec Obstet Hum Reprod. 2021; 50 (6): 1-8.

9.     Zheng, XZ., Qin, XY., Chen, SW. et al. Heterozygous/dispermic complete mole confers a significantly higher risk for post-molar gestational trophoblastic disease. Mod Pathol. 2020; 33: 1979–1988.

10.  Kaur B. Pathology of gestational trophoblastic disease (GTD). Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2021; 74: 3-28.

11.  Ngu SF, Ngan HYS. Surgery including fertility-sparing treatment of GTD. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2021;74:97-108.

12.  McMahon L, Stewart W. Cuthill L. Human chorionic gonadotrophin assays to monitor GTD. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2021; 74: 109-121.

13.  Joneborg U, Coopmans L, Trommel N, Seckl M, Lok C. Fertility and pregnancy outcome in gestational trophoblastic disease. Int Jour Gynec Cancer. 2021; 31: 399-411.

14.  Diagnosis and management of gestational trophoblastic disease: 2021 update. Int Jour Gynec Obstet. 2021; 155 (1): 86-93.

15.  Ning F, Hou H, Morse AN, Lash GE. Understanding and management of gestational trophoblastic disease. F1000Res [Internet]. 2019 [Consultado el 28 de abril de 2023];8:428. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC6464061/