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Infección congénita por Toxoplasma gondii, revisión bibliográfica

Infección congénita por Toxoplasma gondii, revisión bibliográfica

Autora principal: Silvia Castro Salazar

Vol. XVIII; nº 11; 512

Congenital Toxoplasma gondii infection, literature review

Fecha de recepción: 17/05/2023

Fecha de aceptación: 07/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 512

Autores:

Silvia Castro Salazar (1), Josué Marín Zúñiga (2)

  1. Médico General, Universidad Latina de Costa Rica. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-0826-185X
  2. Médico General, Universidad Latina de Costa Rica. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-6890-5859

Resumen

La parasitosis congénita por el T. gondii es una de las principales consecuencias de la infección aguda en las embarazadas. Aún ante la ausencia de clínica al nacimiento, el bebé puede desarrollar condiciones de discapacidad de por vida. Las pruebas para diagnóstico temprano durante el control prenatal y al nacimiento pueden ser complejas. El tratamiento oportuno ante la infección aguda durante la gestación, ante la infección congénita o su profilaxis disminuye el riesgo de secuelas adversas. El seguimiento de las madres y bebés afectados requiere seguimiento conjunto a especialistas en enfermedades infecciosas. Desde la atención prenatal, las medidas de prevención incluyen educación sobre los factores de riesgo para su adquisición y el tamizaje universal, aunque es debatido. Este documento describe la clínica y seguimiento diagnóstico actual para que se brinde un tratamiento oportuno, sopesando los riesgos  y beneficios.

Palabras clave

Toxoplasma gondii, TORCH, infección congénita, transmisión materno-fetal

Abstract

Congenital parasitosis caused by T. gondii is one of the main consequences of acute infection in pregnant women. Even in the absence of clinical symptoms at birth, the baby can develop lifelong disabilities. Diagnostic tests for early detection during prenatal care and at birth can be complex. Timely treatment for acute infection during gestation, congenital infection, or prophylaxis reduces the risk of adverse outcomes. The follow-up of affected mothers and babies requires collaboration with specialists in infectious diseases. From prenatal care, prevention measures include education on risk factors for acquisition and universal screening, although it is a subject of debate. This document describes the current clinical presentation and diagnostic follow-up to provide timely treatment, weighing the risks and benefits.

Keywords

Toxoplasma gondii, TORCH, congenital infection, mother-to-child transmission

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos los autores han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista

Lista de abreviaturas

Inmunoglobulina M (IgM), inmunoglobulina G (IgG), ensayo por inmunoadsorción ligado a enzimas (ELISA), ensayo de aglutinación inmunoabsorbente (ISAGA), ácido desoxirribonucleico (ADN), líquido cefalorraquídeo (LCR), reacción en cadena de la polimerasa polimerasa (PCR), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Introducción:

La toxoplasmosis es una infección causada por Toxoplasma gondii, un parásito intracelular, el cuál es principalmente transmitido en la mujer embarazadas por las heces y el contacto directo con los gatos domésticos; otras vías de transmisión son el consumo de carne cruda y leche no pasteurizada. Si la infección ocurre por primera vez en el embarazo esta tiene un riesgo de transmisión fetal por vía transplacentaria, lo cual puede provocar la muerte fetal así como muchas secuelas tales como calcificaciones intracraneales, coriorretinitis, hidrocefalia, entre otras. Esta infección al ser mayoritariamente asintomática es de vital importancia realizar un cribado en el embarazo y en estudios diagnósticos en el recién nacido para así realizar un tratamiento y control oportuno de la misma. En este artículo se engloba información de la literatura reciente además de cómo realizar un correcto diagnóstico y manejo de esta enfermedad.

Definición, vía transmisión y epidemiología:

La toxoplasmosis ocurre por la infección de Toxoplasma gondii un parásito intracelular obligado, dicho parásito infecta a las aves y la mayoría de los mamíferos en todo el mundo, especialmente a felinos; entre ellos los gatos domésticos al ingerir aves o roedores pueden infectarse, los cuales son los huéspedes definitivos de dicho parásito. Los gatos que se encuentran infectados pueden eliminar grandes cantidades de ooquistes en heces que se transforman en esporozoitos que pueden permanecer en suelos por periodos prolongados. La infección humana se da al ingerir directamente los ooquistes o esporozoitos de agua, alimentos contaminados o carnes mal cocinadas. Luego de ser ingerido se multiplica en el tracto digestivo e invade el revestimiento para causar parasitemia que puede durar aproximadamente 10 días y en esta fase puede afectar a cualquier órgano (1).

La fase de parasitemia es la que puede provocar el paso por la placenta y afectar el feto, este paso transplacentario es más fácil conforme incrementa la maduración placentaria, por esto el aumento en la frecuencia de la infección es proporcional a la edad gestacional. No se ha documentado la transmisión en la lactancia materna o por contacto directo (1, 2).

La toxoplasmosis es una enfermedad que ha sido definida hace mucho tiempo. La mayoría de las personas infectadas no presentan síntomas, a menos que tengan un sistema inmunológico debilitado o estén embarazadas.

En el caso de las mujeres embarazadas que han padecido la enfermedad previamente y tienen anticuerpos IgG, no es posible la transmisión vertical de la infección al feto a través del útero. Sin embargo, si se produce esta transmisión cerca de la concepción o durante el embarazo, la madre puede no presentar síntomas, pero el pronóstico y las secuelas para el feto pueden ser graves si no se trata a tiempo (3).

Epidemiología

Un tercio de la población general ha estado en contacto con Toxoplasma gondii; sin embargo, no se han realizado estudios suficientes que exploren la distribución global y regional de dicha infección entre las mujeres embarazadas (4).

La seropositividad de IgM está relacionada con la infección aguda. Se estima que casi el 2% de las mujeres pueden presentar dicha infección durante el embarazo. En uno de los estudios realizados, se encontró que los países con mayor prevalencia de IgM de Toxoplasma en mujeres embarazadas fueron Yemen, Egipto y Arabia Saudita (2).

La incidencia de transmisión vertical de madres infectadas se estima en un promedio de 190,100 casos de infecciones congénitas al año, con 1.5 casos por cada 1,000 nacidos vivos en todo el mundo. En ausencia de tratamiento, riesgo de transmisión madre a hijo oscila entre el 20 y el 50% (2, 4).

El riesgo de infección vertical está relacionado con la edad gestacional de la infección, y la gravedad de las secuelas está inversamente asociada. (4)La infección durante el primer trimestre ocurre en aproximadamente un 15%, sin embargo, cuando ocurre, se asocia con mayor gravedad o riesgo de pérdida fetal, que ocurre en al menos un 3% de los casos.

En cambio, durante el segundo y tercer trimestre, la tasa de infección es del 25% y el 65%, respectivamente, con un pronóstico más favorable. Alrededor del 75% de los casos son asintomáticos al nacer, pero pueden presentar secuelas posteriores (4, 5). 

Factores de riesgo

Dentro de los factores de riesgo descritos para la infección por T. gondii en mujeres embarazadas se incluyen los siguientes: nivel educativo, ya que se ha asociado un mayor riesgo de infección en mujeres con un nivel educativo bajo; el consumo de leche cruda, que se relaciona con un aumento de hasta 5,5 veces en las probabilidades de transmisión en comparación con las mujeres que consumen leche pasteurizada; el contacto con mascotas o gatos callejeros, que aumenta el riesgo hasta 6 veces más, especialmente si no se realiza un adecuado lavado de manos después del contacto; y el consumo de carne poco cocida, ostras, moluscos y almejas contaminadas con ooquistes que también se identificaron como un factor de riesgo conocido (6, 7, 8).

Clínica y efectos adversos fetales

Las manifestaciones clínicas van a depender de la condición inmunológica, las manifestaciones más graves ocurren en la toxoplasmosis congénita e individuos inmunodeprimidos. En los pacientes inmunocompetentes, la infección suele presentarse de manera asintomática(80%). En los pacientes sintomáticos suelen presentar síntomas leves e inespecíficos tales como linfadenopatías típicamente bilateral, simétrica, indolora en la región cervical, asociado a malestar general como fiebre, fatiga, mialgias, odinofagia, cefalea, hepatoesplenomegalia o erupción maculopapular difusa no pruriginosa, y en algunos casos afectación ocular (2, 6).

En pacientes que se encuentran inmunodeprimidos podría complicarse como una encefalitis, aquellos que tienen una infección crónica lesiones tumorales del sistema nervioso central, así como coriorretinitis por reactivación con diseminación sistémica (6).

La mayoría de las mujeres embarazadas cursa como una infección asintomática, teniendo repercusiones principalmente en el feto, tales como aborto espontáneo(0.5%), parto prematuro (25%) (2,6).

En la toxoplasmosis congénita, las manifestaciones dependen del trimestre en el que se produce la transmisión. La mayoría de las infecciones congénitas por T. gondii no presentan síntomas o anomalías evidentes al nacer (2).

La presentación grave ocurre principalmente cuando la transmisión ocurre en el primer trimestre. Se caracteriza por la llamada tétrada de Sabin, que incluye hidrocefalia con macro o microcefalia, coriorretinitis, calcificaciones cerebrales y retraso mental o trastornos neurológicos, de los recién nacidos sintomáticos ⅔ tienen enfermedad moderada con calcificaciones intracraneales y coriorretinitis, mientras que  ⅓ tienen una forma diseminada con hidrocefalia o coriorretinitis macular (2, 9).

Cuando la transmisión ocurre en el segundo o tercer trimestre, que es más común, la mayoría de los casos son asintomáticos al nacer. Sin embargo, algunos pueden desarrollar enfermedades del sistema nervioso central o alteraciones oculares más adelante (2, 9).

Diagnóstico

Gestante

El uso de serología para realizar el diagnóstico se realiza según haya sospecha clínica de infección aguda durante el embarazo. Es importante determinar si la infección ocurrió durante la gestación actual para iniciar tratamiento lo antes posible y disminuir el riesgo de infección congénita (10,11).

Los programas de tamizaje durante el control prenatal pueden variar según la región. En aquellos en los que se realiza la detección sistemática de IgM e IgG contra el toxoplasma se suele llevar a cabo durante la primera cita de control prenatal o durante el primer trimestre. Si las serologías de la madre resultan negativas, se informan las medidas para prevenir la infección y se continúa con seguimientos serológicos secuenciales.

En caso contrario, cuando resulta positiva la IgM sin la IgG específica , se requiere evaluación adicional para confirmar o descartar infección reciente debido a la posibilidad de IgM no específica. Una IgG positiva e IgM negativa indica una infección previa al presente embarazo. Si ambas son positivas, IgM e IgG, se requerirá determinar adicionalmente el momento estimado en que ocurrió la infección. Es difícil establecerlo ya que la IgM puede estar presente por varios años y no es confirmatoria de una infección reciente por toxoplasmosis, por lo que se utilizan otras pruebas para la estimación (12).

En Estados Unidos, el panel de detección varía según la edad gestacional. A las madres con ≤16 semanas de edad gestacional se les realiza la prueba de tinción Toxoplasma IgG, ELISA de Toxoplasma IgM y la prueba de avidez de Toxoplasma IgG. Esta última, la prueba de avidez, es útil para excluir una infección durante la gestación o cercana a la misma, ya que se observa un resultado alto en infecciones de más de 4 meses (11).

A las madres con más de 16 semanas de edad gestacional se les realiza la prueba de aglutinación diferencial (o prueba AC/HS) en lugar de la prueba de avidez. Un resultado de la prueba AC/HS agudo indica infección adquirida hace menos de 12 meses; un resultado no agudo indica una infección adquirida hace ≥12 meses desde el momento en que se realizó la prueba, es decir, desde antes de la concepción. Fuera de Estados Unidos se llevan a cabo otras pruebas serológicas, entre ellas un ELISA IgG estándar e incluso la prueba de avidez de IgG en mujeres con edad gestacional mayor a 16 semanas (11).

Recién nacido

El diagnóstico se realiza según la presencia de IgM o IgA específica para toxoplasmosis o por la determinación molecular de ADN del T. gondii en el LCR. Se confirma la infección congénita en el recién nacido cuando ocurre cualquiera de los siguientes: IgG positiva con IgM o IgA positiva, PCR positiva en el LCR o cuando hay un aumento en el título de IgG específico en el primer año de vida o aumenta el título de IgG en comparación al de la madre (13).

En el primer caso, el neonato con una IgG positiva y una IgM positiva a los 5 días de vida y/o la IgA positiva a los 10 días de vida sumado a una serología materna compatible, determina el diagnóstico de infección congénita. Aquellos lactantes que presenten serologías desde el inicio positivas pero sin manifestaciones clínicas requieren de determinación serológica seriada para confirmar o descartar la infección congénita (13).

La determinación de IgM e IgA anti toxoplasma por ELISA o ISAGA representan los mejores marcadores de infección, siendo la IgM por ISAGA más sensible y específica. Estos anticuerpos son producidos por el recién nacido y no pueden cruzar la barrera placentaria. La ausencia de los mismos no excluye la infección, ya que pueden no ser producidos durante el periodo neonatal. Adicionalmente, si la infección materna se dió hacia el final del embarazo, las pruebas en el recién nacido pueden dar falsos negativos (14).

Adicionalmente, el diagnóstico se puede establecer cuando se determina una PCR positiva para T. gondii en el LCR del bebé con el antecedente de infección materna establecida o hallazgos clínicos sugestivos en el bebé. Los lactante pueden generar aumento del título de IgG específica a los 3 meses de vida sin tratamiento o los 9 meses si reciben tratamiento, por lo que el aumento del título de IgG anti toxoplasma durante los primeros 12 meses de vida o el aumento del título en comparación a la madre también se utiliza para el diagnóstico(13).

Debido a que las IgG atraviesan la placenta no son marcadores de infección congénita por sí mismas. La disminución de las IgG específicas maternas ocurre a los 6 a 12 meses, y su persistencia al año de edad o su aumento en los primeros meses es lo que lleva al diagnóstico. La negatividad de la misma a los 12 meses en aquellos que no recibieron tratamiento descarta la infección (14).

Manejo

Algunas mujeres, en caso de que se documente infección fetal, toman la decisión de interrumpir el embarazo. Esta no es una práctica que se suele recomendar en todos los centros, a menos de que haya certeza de  infección fetal según la PCR y hallazgos en la ecografía fetal de malformaciones cerebrales graves.  La gran mayoría de los bebés con toxoplasmosis congénita van a tener un buen pronóstico con los mismos hitos del desarrollo hacia los 4 años de vida en relación a niños no infectados. Luego de una infección materna aguda con tratamiento oportuno, la tasa de transmisión vertical suele ser menor al 5%. El manejo perinatal de la toxoplasmosis requiere la intervención de especialistas en medicina maternofetal, en enfermedades infecciosas y en neonatología (2).

El  tratamiento prenatal, aún en presencia de seroconversión durante el embarazo, no disminuye el riesgo de transmisión. Se ha descrito, sin embargo, que puede disminuir la gravedad de la toxoplasmosis congénita. Según los estudios actuales, no es posible confirmar que el tratamiento para lograr la seroconversión materna previene la transmisión materno fetal (15).

El tratamiento varía según se haya infección fetal o no. Cuando se confirma la infección materna pero no se ha descartado la afectación fetal o no se documenta la misma,  se utiliza espiramicina como profilaxis fetal. Este macrólido a pesar de que se logra concentrar en el feto, no atraviesa con facilidad la barrera placentaria, por lo que no está indicado cuando se confirma infección fetal. Se suele administrar en dosis  de 1 gramo vía oral cada 8 horas por el resto de la gestación, si la PCR del líquido amniótico es negativa (15).

En presencia de sospecha o confirmación de infección fetal, se trata con pirimetamina y sulfadiazina, más suplementación con ácido fólico por antagonismo de la pirimetamina contra el mismo, sumado a la sinergia conjunta a las sulfonamidas. Además la pirimetamina se contraindica en el primer trimestre por el riesgo de teratogenicidad. El tratamiento con ambos fármacos disminuye significativamente la gravedad de la infección (15).

En aquellas gestantes inmunocompetentes con infección previa al actual embarazo por toxoplasmosis no es necesario el tratamiento antitoxoplasma. Las madres con alguna inmunosupresión deben ser tamizadas por el riesgo de que haya reactivación o por encefalitis por el toxoplasma (15). Aquellas que resulten seronegativas deben ser asesoradas para prevenir la infección y aquellas seropositivas deben recibir profilaxis. Incluso ante depleción linfocitaria debida al VIH, la transmisión vertical de la toxoplasmosis no suele ocurrir frecuentemente, a menos que haya grave compromiso inmunológico(2). Aquella mujer con deseo genésico con diagnóstico de infección aguda por el T. gondii debería esperar alrededor de 6 meses para intentar el embarazo (15).

Aparte del tratamiento discutido, el seguimiento de la atención prenatal es de rutina. Se recomienda un control ecográfico fetal mensual ante el diagnóstico de infección fetal confirmada por PCR. La toxoplasmosis por sí misma no afecta la decisión sobre el momento o modo de parto. Con relación a la lactancia materna, no se ha documentado transmisión del parásito a través de la misma, por lo que las madres pueden amamantar a los bebés, con el cuidado que no hayan grietas y sangrado en los pezones (2).

Régimen neonatal

El abordaje prenatal ayuda a disminuir la gravedad en caso de que ocurre la transmisión vertical, y el abordaje posnatal hace énfasis en tratar la infección y prevenir las secuelas (16). El tratamiento antiparasitario de elección en el recién nacido incluye pirimetamina, más sulfadiazina complementados también con ácido fólico (16, 17). Los primeros dos fármcaos son eficaces contra los taquizoítos de T. gondii, sin embargo no presentan gran efectividad frente a las formas quísticas (16).

Hoy en día hay carencia de lineamientos estandarizados y los protocolos pueden variar según la región (17).

Un régimen sugerido incluye: pirimetamina 2mg/k/día por dos días, luego 1 mg/kg/día por 6 meses y después 1mg/kg tres veces por semana hasta completar un año, sumado a sulfadiazina 50 mg/kg cada 12 horas y ácido folínico 10 mg tres veces por semana hasta una semana posterior a finalizar la pirimetamina. Las dosis se deben ajustar según el aumento de peso del lactante (17). Otras alternativas farmacológicas tales como cotrimoxazol, clindamicina, azitromicina o atovacuona pueden ser consideradas debido a la falta de disponibilidad de la pirimetamina y la sulfadiazina(16). El tratamiento se recomienda por 12  a 24 meses según el centro. Se suele agregar tratamiento con glucocorticoides en presencia de proteinorraquia o lesiones activas de coriorretinitis. Se deben tomar en consideración los riesgos, efectos adversos y contraindicaciones de los fármacos, por lo que el seguimiento involucra la participación de especialistas en enfermedades infecciosas (17).

Prevención

Las medidas actuales contra el T. gondii se centran en prevenir la infección congénita, la profilaxis y el tratamiento de la infección aguda. Los esfuerzos de prevención se limitan en gran medida a evitar la exposición durante el embarazo y a programas de detección prenatal según la región(18). La educación sobre los factores de riesgo incluye recomendaciones sobre: evitar el consume de carne cruda, almejas, otras, lavar los vegetales antes de su consumo, en la medida de lo posible no manipular las cajas de arena de los felinos, eliminar las heces de los mismos a diario o usar guantes protectores en caso de que la embarazada lo tenga que realizar o que realiza labores de jardinería(19).

Alrededor de la mitad de las gestantes con una infección aguda no presenta factores de riesgo para adquirir la toxoplasmosis ni presenta clínica compatible, por lo que estas medidas no aseguran prevenir la parasitosis y pueden estar involucrados otros factores para la adquisición de la misma. El cribado materno universal durante el embarazo puede resultar rentable según la prevalencia de cada región (19).

Con tratamiento prenatal, la tasa de transmisión materno fetal disminuye alrededor de un 50%, sin tratamiento hacia un 30%. En esta tasa, sin embargo, influyen otros factores tales como la clínica de la infección congénita presente o la edad gestacional al momento de la infección. El riesgo es menor, casi un 10% al inicio de la gestación, e incrementa hasta un 81% en el último trimestre. Las consecuencias fetales son mayores cuanto menor es la madurez gestacional a la que ocurre la transmisión vertical; estas son menos comunes en los últimos 2 trimestres. Aunque al nacimiento el neonato no suele presentar clínica, las secuelas tales como coriorretinitis o alteraciones neurocognitivas pueden ser tardías (20).

Referencias

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