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Patología tiroidea benigna durante el embarazo: Revisión de la literatura

Patología tiroidea benigna durante el embarazo: Revisión de la literatura

Autora principal: Dra. María Laura Carvajal Solórzano

Vol. XVIII; nº 11; 511

Benign Thyroid Pathology During Pregnancy: Literature Review

Fecha de recepción: 18/05/2023

Fecha de aceptación: 07/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 511

Autores

  1. María     Laura     Carvajal     Solórzano.    San     José,    Costa    Rica.    ORCID    ID: https://orcid.org/0000-0002-6159-7838
  2. Sophia     Delgado     Villalobos.     San      José,     Costa      Rica.      ORCID      ID: https://orcid.org/0000-0003-2863-6054
  3. Mariel      Jiménez      Segura.      San      José,      Costa      Rica.      ORCID      ID: https://orcid.org/0009-0004-3118-8154
  4. Emmanuel       Ramírez       Pérez.      San      José      Costa      Rica.      ORCID      ID: https://orcid.org/0009-0007-9952-8153
  5. Valeria       Rojas       Chacón.        Alajuela,        Costa       Rica.       ORCID        ID: https://orcid.org/0009-0007-5237-9832
  6. Natalia      Romero      Morales.      Guanacaste,      Costa      Rica.      ORCID      ID: https://orcid.org/0009-0008-5221-7566
  7. Carlos      Valerio      Rodríguez.      San      José,      Costa      Rica.      ORCID      ID: https://orcid.org/0009-0004-0261-4839

1, 2, 3, 4, 5, 6 Médicos generales, egresados de la Universidad de Ciencias Médicas. Investigadores independientes.

Resumen

Durante el embarazo ocurren varios cambios en la fisiología materna de la glándula tiroidea con el propósito de mantener los niveles adecuados de las hormonas tiroideas y llevar a cabo de manera satisfactoria la gestación, sin embargo, existen ciertos factores que pueden afectar tanto el inicio del embarazo así como la continuación del mismo. La patología tiroidea es la segunda afección endocrinológica más frecuente durante el embarazo, y la más común dentro de este grupo corresponde al hipotiroidismo subclínico con una prevalencia de hasta un 5%.

Para el diagnóstico de estas patologías resulta indispensable el uso de la Hormona Estimulante de la Tiroides (TSH) e identificar los síntomas y signos de estas para que así el tratamiento adecuado sea dado de manera oportuna según sea la alteración. Los valores de TSH varían según la población estudiada. Sin el debido tratamiento, la disfunción tiroidea materna puede provocar complicaciones serias a la unidad materno-fetal.

Palabras clave: embarazo, tiroides, hipotiroidismo, hipertiroidismo, tiroiditis posparto

Abstract

During pregnancy the physiology of the mother’s thyroid gland presents several changes with the purpose of maintaining adequate levels of thyroid hormones, however, there are certain factors that can affect the beginning and continuation of the pregnancy. Thyroid pathology is the second most common endocrinologic affection during pregnancy, and the most frequent of these corresponds to subclinical hypothyroidism with a prevalence of up to 5%. For the diagnosis of these pathologies it is essential to use Thyroid Stimulating Hormone (TSH) and to identify symptoms as well as signs in the physical exam so that the appropriate treatment is given in a timely manner depending on the alteration. TSH values may vary according to the population studied. Without suitable treatment the maternal thyroid dysfunction can lead to severe complications for both the mother and the fetus.

Keywords: pregnancy, thyroid, hypothyroidism, hyperthyroidism, postpartum thyroiditis

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Los trastornos tiroideos y su tratamiento durante el embarazo representan un tema de gran importancia para varias ramas de la medicina, puesto que pueden causar un impacto en el seguimiento del embarazo así como en el feto. La patología tiroidea corresponde a la segunda afección endocrinológica más frecuente durante el embarazo, después de la diabetes mellitus. El trastorno tiroideo más frecuente es hipotiroidismo subclínico, con una prevalencia de 1.5-5%, seguido del hipotiroidismo clínico con prevalencia de 0.3-1.9%, aunque los porcentajes pueden variar según diferentes estudios. (1, 3)

La disfunción tiroidea, de acuerdo con estudios epidemiológicos, es causante de complicaciones graves maternas y fetales: parto pretérmino, aborto espontáneo, bajo peso al nacer (BPN), preeclampsia, diabetes gestacional, necesidad de realizar cesárea, admisión a la unidad de cuidados intensivos (UCI), por lo que la identificación y el manejo adecuado de estos trastornos son de mucha importancia y deben ser reconocidos oportunamente. (2)

Para el correcto entendimiento de las patologías tiroideas durante el embarazo es fundamental abarcar los cambios fisiológicos que la tiroides presenta durante la gestación así como valorar la función tiroidea (por lo general se analiza la TSH y la tiroxina). Con respecto a la sugerencia de los valores citados por la Asociación Americana de la Tiroides (AAT) para la interpretación de la función tiroidea, estos deben ser evaluados según el trimestre en el cual se encuentre la embarazada. (4, 5)

El objetivo de este artículo es proporcionar una revisión actualizada acerca de los aspectos generales de la patología tiroidea benigna durante el embarazo.

Metodología

La presente revisión bibliográfica se realizó con la búsqueda de palabras y términos clave como: embarazo, enfermedad tiroidea, fisiología tiroidea, hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Graves, terapia antitiroidea y tiroiditis posparto. Con respecto a los términos anteriores, se hizo uso de los conectores: “con” e “y” para obtener resultados convenientes. Los artículos fueron tomados de fuentes como las revistas “Thyroid” y “Frontiers in Endocrinology”, además se consultó en Google Scholar, UpToDate, SciELO, Elsevier, PubMed, entre otros. Se revisó un total de 27 publicaciones en español e inglés, de las cuales 20 se encuentran en el periodo entre 2018 – 2023. El alcance de la presente revisión se limita a generalidades de la patología tiroidea durante el embarazo así como sus diferentes manifestaciones clínicas y su manejo correspondiente.

Discusión

Fisiología de la tiroides durante el embarazo

Durante la gestación ocurren variaciones fisiológicas que afectan directamente el desempeño del eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo (HHT), estas se pueden enumerar:

  1. El hipotálamo secreta la hormona liberadora de tirotropina (TRH) la cual estimula a las células tirotropas de la hipófisis para producir la hormona estimulante de la tiroides “tirotropina” (TSH). La TRH no aumenta durante un embarazo normal. Cuando la TRH atraviesa la placenta, estimula la hipófisis fetal, lo que a su vez genera la secreción de (6)
  2. Los niveles en suero de TSH y de la hormona coriónica humana (hCG) varían de acuerdo con la edad gestacional (EG); ambas comparten la subunidad alfa , es por esto que la hCG tiene actividad tirotrópica, actuando como estimulante de la tiroides. La TSH disminuye aproximadamente un 80% durante el primer trimestre. (6) El nivel más alto de hCG se alcanza a finales del primer trimestre, generando un aumento transitorio de la tiroxina libre, lo cual a su vez conlleva a una disminución en los niveles de (7)
  3. Los niveles de la globulina fijadora de tiroxina (TBG) en el transcurso del embarazo llegan a duplicarse debido a que el estrógeno aumenta la cantidad de TBG a nivel hepático y de la sialilación de TBG, reduciendo la eliminación de TBG. (5, 7) De esta manera, los niveles de las hormonas tiroideas como tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) aumentan, sin afectar a T4 y T3 El feto depende de la T4 materna. (6)
  4. La tiroides aumenta la producción de sus hormonas en un 40-100% para satisfacer las nuevas necesidades, esto mediante una hiperplasia glandular y mayor vascularización con un aumento de volumen de 3 mL del I trimestre al término, por lo que no cumple con la definición de tiromegalia (6)
  5. El metabolismo del yodo se ve afectado por un aumento en la excreción renal del mismo, por otro lado durante la gestación se incrementa la demanda, lo que puede originar una alteración en la función (7,8,9) La OMS recomienda una ingesta de yodo aproximada de 250 µg por día en las mujeres embarazadas. (5,10)

Fisiología de la tiroides fetal

En el embrión la primera glándula endocrina en formarse es la tiroides; esta se forma a partir del día 24 de EG, del endodermo, específicamente de la faringe primitiva. La TSH se logra identificar a partir del día 28 de EG y proviene, exclusivamente, de la madre. Conforme el embrión crece, la tiroides del mismo desciende y a las 7 semanas de gestación la tiroides adquiere su forma y ubicación final. Sin embargo, la producción de hormonas por la tiroides fetal no ocurre hasta la semana 18. (3)

Hipotiroidismo en el embarazo

Se define como la elevación de la TSH durante la gestación sin que haya algún otro desencadenante como un tumor pituitario secretor de TSH, resistencia a la hormona tiroidea o hipotiroidismo central con TSH biológicamente inactiva. (2, 11, 12) El valor de TSH es variable en distintas poblaciones y ya de por sí es influenciado por los mismos efectos del embarazo; dicho esto, la AAT recomienda que cada centro de salud proporcione las cifras normales de TSH según el trimestre del embarazo. En caso de no tenerlos, la AAT junto con la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y las Guías de la Sociedad de Endocrinología, proporcionan los valores adecuados para cada trimestre; primer y segundo trimestre con un límite superior de 2.5 mU/L y el tercero con un límite superior de 3.0 mU/L. (4, 11, 13, 14)

Independientemente de los niveles de T4 libre, un valor de TSH superior a 10 mU/L puede definir hipotiroidismo clínico o manifiesto. (14) Su causa más frecuente es la tiroiditis autoinmune conocida comúnmente como tiroiditis de Hashimoto, aunque se pueden citar otras causas: hipotiroidismo preexistente, cirugía de la tiroides previa, haber recibido radioterapia por cáncer de tiroides, bocio o hipertiroidismo. (2, 11)

Con respecto al hipotiroidismo subclínico las causas más usuales corresponden a tiroiditis linfocítica crónica, suplementación inadecuada de levotiroxina, interacciones medicamentosas, pobre adherencia al tratamiento así como su pobre monitorización. (5)

Diagnóstico

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos no recomienda realizar cribado universal para enfermedades tiroideas, aunque siempre se debe buscar patología tiroidea en aquellas mujeres que cumplan con criterios de riesgo para hipotiroidismo. Algunos de los criterios de riesgo: síntomas de hipotiroidismo, antecedentes heredofamiliares o personales de patología tiroidea, bocio, presencia de anticuerpos TPO, obesidad grado III o mayor índice de masa corporal, uso de amiodarona o litio, diabetes mellitus tipo 1, antecedente de enfermedades autoinmunes y/o residir en zona geográfica cuyo déficit de yodo sea de moderado a severo. (2, 15)

Siempre se debe tomar en cuenta la clínica del paciente y los valores del laboratorio para poder realizar el diagnóstico correcto. Dentro de las manifestaciones clínicas que se pueden observar: bradicardia, intolerancia al frío, adinamia, xerosis, tricoclasia, aumento de peso, facies abotagadas y retardo en la relajación de los reflejos osteotendinosos. (15)

En cuanto a las consecuencias del hipotiroidismo no tratado durante el embarazo, estas se relacionan según el grado de severidad. Hipertensión arterial, preeclampsia, parto pretérmino, BPN, deterioro cognitivo del recién nacido son ejemplos de las secuelas que origina un hipotioidismo manifiesto. (10, 15)

Tratamiento

La terapia con levotiroxina deberá ser iniciada en el caso de un hipotiroidismo sintomático o hipotiroidismo cuyo TSH sea mayor o igual a 10 mU/L. (10) Por otro lado, en pacientes con hipotiroidismo subclínico está indicada solamente si la TSH es mayor que los niveles establecidos según el trimestre, con anticuerpos TPO positivos y, si la TSH es mayor a 2.5 mU/L pero menor al valor máximo normal, con anticuerpos TPO positivos. (10, 16) La prevalencia de anticuerpos TPO positivos es alrededor de un 8-14% en mujeres en edad reproductiva. (17)

Cuando se establece el diagnóstico y la necesidad de levotiroxina, se recomienda establecer la dosis inicial para hipotiroidismo clínico en 1.6 µg por kilogramo de peso, mientras que en hipotiroidismo subclínico la dosis corresponde a 1 µg por kilogramo de peso. Se precisa obtener nuevas mediciones de TSH cada 4 semanas para valorar mejoría. (18) El valor de TSH meta en pacientes con hipotiroidismo manifiesto y subclínico durante la gestación y el posparto debe ser <2.5 mU/L según las guías del 2017 de la Asociación Americana de la Tiroides. (19, 4)

En mujeres previamente conocidas hipotiroideas, al iniciar el embarazo requieren un aumento aproximado del 30% de la dosis de levotiroxina anteriormente usada, esto por la elevación plasmática de la globulina fijadora de tiroxina (TBG) generada por los estrógenos maternos. (11, 20)

Las consecuencias de un hipotiroidismo mal tratado durante la gestación se relacionan según el grado de severidad (niveles de TSH); dentro de ellas: aborto, parto pretérmino, muerte perinatal, preeclampsia, desprendimiento de placenta normoinserta, alteraciones en el coeficiente intelectual y en el desarrollo neuropsicológico del feto. Para evitar estas consecuencias se recomienda iniciar tratamiento con levotiroxina. (3, 11, 15, 18)

Hipertiroidismo en el embarazo

El hipertiroidismo es menos frecuente que el hipotiroidismo con una prevalencia durante el embarazo de 0.1-0.4%. El hipertiroidismo clínico se presenta con concentraciones bajas de TSH y

concentraciones elevadas de T4 y T3, las cuales superan los rangos de referencia normales según el trimestre en el cual se encuentra la mujer embarazada. (1, 2) La enfermedad de Graves es la causa más frecuente del hipertiroidismo clínico (aproximadamente el 85% de los casos o bien afectando al 0.2% del total de los embarazos), otras causas: bocio multinodular y adenomas tóxicos. (2, 21, 22) La enfermedad de Graves se logra distinguir debido a la presencia de bocio así como oftalmopatía y mixedema pretibial. (22)

El hipertiroidismo subclínico, por otro lado, presenta niveles de TSH bajos con niveles normales de T4 y T3, usualmente es transitorio (durante el primer trimestre de embarazo) y es considerado como un hallazgo fisiológico, debido a que su causa es la estimulación de la tiroides por parte de la hCG. (1, 2) El hipertiroidismo transitorio se resuelve con la disminución de hCG en las semanas 10-12 del embarazo y no requiere tratamiento con fármacos antitiroideos. (10) Es importante no dejar de lado patologías como la mola hidatiforme la cual también puede causar hipertiroismo transitorio gestacional. (1, 7, 22)

El mal control o ausencia de este aumenta el riesgo de complicaciones como: aborto espontáneo, parto pretérmino, hematomas retroplacentarios, preeclamapsia, insomnio, óbitos e inclusive insuficiencia cardiaca materna. En el feto puede generar taquicardia, insuficiencia cardiaca e incluso hydrops fetal. (23)

La tormenta tiroidea en el embarazo es una complicación rara de la enfermedad de Graves y su incidencia aún no está bien establecida; esta patología puede presentarse en un estado hipertiroideo agravado por algún estrés adicional o algún precipitante ya sea una infección, embarazo, labor y/o preeclampsia, generando una descompensación con distintos signos y síntomas como taquicardia, desregulación de la temperatura corporal aunado a una alteración en el estado de conciencia. Puede llegar a causar insuficiencia cardiaca y por eso el manejo debe ser en la UCI. (22) Diagnóstico

Dentro de las manifestaciones clínicas se incluye taquicardia, diaforesis, sensibilidad al calor, ansiedad, disminución en el peso corporal a pesar de presentar apetito normal o aumentado, también suele aparecer tremor distal. Su diagnóstico se basa en manifestaciones clínicas y en estudios de laboratorio. Si existe sospecha se debe realizar TSH y en caso de que se encuentre <0.1 mU/L, se debe obtener T4 libre o total, si este valor se encuentra normal, se debe solicitar T3 total. (5, 14)

Los valores de la TSH van a depender del tipo de la población estudiada y hay variables dependientes como la etnia, ingesta de yodo, índice de masa corporal y estado materno; sin embargo, la AAT reconoce que para ciertas poblaciones hay escasez de información (5, 7), por lo que se propusieron valores en caso de que no haya rangos disponibles para la población; para el primer y segundo trimestre la TSH el valor máximo aceptado como normal es de 2.5 mU/L y para el tercero de 3.0 mU/L. (5, 11, 14) Los anticuerpos anti-receptores de TSH tienen bastante utilidad para el diagnóstico de la enfermedad de Graves. (22)

Tratamiento

El hipertiroidismo transitorio fisiológico del embarazo (mediado por hCG) no requiere de tratamiento alguno. La mayoría de embarazadas con hipertiroidismo clínico deben usar medicamentos antitiroideos (MAT) como las tionamidas, cuya meta principal es disminuir la cantidad de T4 libre mediante la disminución de la organificación del yodo y su unión a la monoyodotirosina y diyodotirosina. Ejemplos de medicamentos de este grupo son metimazol (5-30 mg/día), carbimazol (10-40 mg/día) y propiltiouracilo (100-400 mg/día, 2 a 3 veces al día). Se debe reevaluar la función tiroidea cada 4 semanas ya que sobretratar esta patología podría causar hipotiroidismo fetal debido a que estos medicamentos atraviesan la placenta. (5, 24) La meta del tratamiento con MAT es mantener un estado eutiroideo en la paciente con la dosis mínima posible. En mujeres con síntomas leves se puede considerar la suspensión de los MAT. (22)

Si la paciente antes de estar embarazada se encuentra en tratamiento farmacológico con metimazol este debe ser sustituido por propiltiouracilo (PTU) y reevaluar la función tiroidea en 2 semanas. (25)

Se prefiere el uso de PTU en el primer trimestre sobre el metimazol y carbimazol debido a que estos últimos se han relacionado con un aumento en la incidencia de malformaciones congénitas. Posteriormente, en el segundo y tercer trimestre se prefiere metimazol, aunque la terapia con PTU puede ser continuada. Aproximadamente un 3-5% de las pacientes presenta efectos secundarios, siendo el más frecuente la reacción alérgica. (2)

Entre los efectos adversos de PTU se encuentra: hidronefrosis, quistes faciales, agranulocitosis, hepatotoxicidad y vasculitis (2); por otro lado, los efectos adversos identificados con el uso de metimazol y carbimazol son atresia coanal, atresia esofágica, aplasia cutis y onfalocele. (24)

Los betabloqueadores (por ejemplo propranolol 10-40 mg cada 6 u 8 horas) se usan para tratar la sintomatología en conjunto con los MAT, y al igual que los MAT, deben ser usados con las dosis más bajas posibles porque se han relacionado con restricción de crecimiento intrauterino (RCIU), bradicardia fetal e hipoglicemia neonatal. (24)

El yodo radioactivo está contraindicado y la tiroidectomía se recomienda solo en algunos casos específicos como reacciones adversas a MAT y pobre adherencia al tratamiento, preferiblemente en el segundo trimestre. (2, 5, 24)

Uso de MAT y lactancia materna:

A partir de varios estudios se logró concluir que PTU y metimazol son secretados en cantidades pequeñas en la leche materna (LM), por lo que la exposición de un neonato a LM de una madre en tratamiento con MAT es mínima. (2) Se considera una lactancia materna segura cuando las dosis de PTU son menores a 450 mg/día o metimazol 20 mg/día y se recomienda monitoreo de la función tiroidea del neonato. (4, 25)

Tiroiditis Postparto (TP):

Se clasifica como una condición autoinmune la cual cursa con inflamación linfocítica de la tiroides. Este tipo de tiroiditis suele manifestarse hasta 1 año después de una gestación o un aborto. Lo más común es que se presente en mujeres con antecedentes de enfermedades autoinmunes (por ejemplo, diabetes mellitus). Presenta elevaciones de anticuerpos antitiroideos (ATA) y puede llegar a desarrollar un hipotiroidismo primario autoinmune. Un factor de riesgo es el haber presentado un episodio de tiroiditis posparto en un embarazo previo (hasta en un 70%). (26)

La tiroiditis posparto causa un agotamiento de las reservas de hormonas tiroideas, normalmente hay una progresión a eutiroidismo y luego a hipotiroidismo, para que posteriormente se de la recuperación de la función tiroidea. (10, 27) La mayoría de las pacientes con esta disfunción recuperan la funcionalidad tiroidea en 1 año, aunque también puede mantenerse en un estado de hipotiroidismo o llegar a desarrollarlo gradualmente posterior a la recuperación (10-20%). (4, 26, 27) Se recomienda tomar niveles de ATA 4 meses después del parto en mujeres en las cuales se sabe que presentan elevaciones de estos anticuerpos. (27)

No se ha demostrado que se pueda prevenir la TP con la administración de yodo o T4 en embarazadas con ATA elevados. Sin embargo, la suplementación con selenio presenta beneficios para la disminución en la actividad inflamatoria en mujeres embarazadas con hipotiroidismo autoinmune y también reduce el riesgo de TP en mujeres con anticuerpos peroxidasa tiroideos positivos. (26)

Con respecto al tratamiento de la etapa tirotóxica no se recomienda la utilización de MAT, debido a que es una tiroiditis destructiva en la cual la síntesis de las hormonas no está aumentada. Durante esta fase se puede ofrecer propranolol a dosis bajas en caso de que se presente con sintomatología; esta terapia farmacológica es segura para la lactancia materna y se debe extender por pocas semanas. (4) Una vez resuelta esta fase, se debe solicitar la TSH en 4 – 8 semanas para evaluar la etapa hipotiroidea. (26)

El tratamiento para la fase hipotiroidea corresponde a levotiroxina si se encuentra levemente sintomática o en caso que se esté pensando en otro embarazo. 12 meses después de haber recibido levotiroxina se puede iniciar con el descenso gradual de la misma, con seguimiento de TSH cada 6-8 semanas. (4, 26)

A toda aquella mujer que haya presentado TP se le debe de medir los niveles de TSH anualmente en búsqueda de hipotiroidismo. (4)

Conclusión

  1. La comprensión de la fisiología materna tiroidea y los cambios de esta durante la gestación resultan imprescindibles para el diagnóstico así como el manejo de las distintas disfunciones tiroideas que pueden ocurrir a lo largo de éste.
  2. Está demostrado que la patología tiroidea benigna durante el embarazo puede causar graves consecuencias para la unidad materno-fetal, las cuales mediante el uso del tratamiento farmacológico adecuado se pueden prevenir y evitar.
  3. A pesar de que hoy en día no se utiliza un cribado universal para las enfermedades tiroideas en el embarazo, es importante que el médico analice y estudie a la paciente embarazada en búsqueda de clínica sugestiva de trastornos tiroideos y así iniciar los estudios correspondientes.

Conflictos de interés

No existe algún conflicto de interés por declarar.

Financiamiento

Los autores no recibieron financiamiento alguno por o para realizar este artículo.

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