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Complicación de colocación de catéter venoso central: neumotórax iatrogénico

Complicación de colocación de catéter venoso central: neumotórax iatrogénico

Autora principal: Dra. Mariel Jiménez Segura

Vol. XVIII; nº 11; 510

Complication of Central Venous Catheter Placement: Iatrogenic Pneumothorax

Fecha de recepción: 17/05/2023

Fecha de aceptación: 07/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 510

Autores

  1. Mariel Jiménez Segura, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0004-3118-8154
  2. María Laura Carvajal Solórzano, ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-6159-7838
  3. Sophia Delgado Villalobos, ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-2863-6054
  4. Emmanuel Ramírez Pérez, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0007-9952-8153
  5. Valeria Rojas Chacón. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0007-5237-9832
  6. Natalia Romero Morales, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0008-5221-7566
  7. Carlos Valerio Rodríguez, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0004-0261-4839

1,2,3,4,5,6,7 Médicos Generales, egresados de la Universidad de Ciencias Médicas. Investigadores Independientes.

Resumen

La canalización de accesos venosos representa una práctica cotidiana en los centros hospitalarios; existen distintos tipos, el catéter venoso central (CVC) es uno, es un procedimiento invasivo que consiste en la inserción de un catéter mediante acceso percutáneo y punción de una vena de gran calibre (usualmente las venas yugulares internas, subclavias y femorales). Este tipo de acceso venoso tiene distintas indicaciones: administración de medicamentos, monitoreo hemodinámico, nutrición parenteral. No obstante, como todo procedimiento invasivo, tiene el riesgo de asociar complicaciones, se describen en 2-15% de los casos. La principal complicación mecánica inmediata de la colocación de CVC por vía subclavia principalmente (y en menor medida, yugular interna) es el neumotórax iatrogénico (NI).

El NI corresponde a la existencia de aire en el espacio pleural secundario a intervención médica, en este caso, por punción accidental de la pleura y se manifiesta principalmente por disnea súbita y dolor torácico de tipo pleurítico. La sospecha clínica debe surgir durante la realización del procedimiento pero se confirma con imágenes, el estudio tradicional para esto es la radiografía de tórax sin embargo, la ecografía ha demostrado mayor sensibilidad mediante la identificación del punto de pulmón, signo patognomónico de neumotórax. Finalmente, en relación con el manejo, se basa tanto en la condición clínica y hemodinámica del paciente como en el tamaño del neumotórax; usualmente el tamaño del NI es pequeño y por ende puede manejarse de forma conservadora, no así, en lesiones grandes que ameritan intervenciones (por ejemplo, colocación de sello de tórax, colocación de pigtail).

Palabras clave: cuidado crítico, soporte vasopresor, nutrición parenteral, parenteral, ventilación mecánica, acceso vascular

Abstract

Venous access cannulation represents a daily practice in hospitals; there are different types, the central venous catheter (CVC) is one, it is an invasive procedure that consists on the insertion of a catheter through percutaneous access and puncture of a large vein (usually the internal jugular, subclavian and femoral veins). This type of venous access has different indications, some are: to administer medication, hemodynamic monitoring, parenteral nutrition. However, like any invasive procedure, it has the risk of potential complications, which are described in 2-15% of the cases. The main immediate mechanical complication of inserting a CVC mainly in the subclavian vein (and to a lesser extent, internal jugular) is iatrogenic pneumothorax (IP).

IP corresponds to the existence of air in the pleural space secondary to medical intervention, in this case, due to accidental puncture of the pleura and it is manifested mainly by sudden dyspnea and pleuritic chest pain. Clinical suspicion should arise during the procedure but it is confirmed with images. The traditional study for this is a chest X-ray, however, ultrasound has shown greater sensitivity by identifying the lung point, a pathognomonic sign of pneumothorax. Finally, in relation to management, it is based both on the clinical and hemodynamic condition of the patient and on the size of the pneumothorax; usually the size of the IP is small and therefore it can be managed conservatively, but large IP require interventions (for example, chest tube placement, pigtail placement).

Keywords: critical care, vasopressor support, parenteral nutrition, mechanical ventilation, vascular access

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El uso de catéteres intravasculares es una práctica cotidiana en la atención de pacientes, existen distintos tipos, y la escogencia se basa en el plazo en el cual serán requeridos (corto, mediano o largo plazo).(1,2) Esta revisión se centra, en los catéteres venosos centrales (CVC). Los accesos vasculares para colocación de CVC forman parte de los procedimientos invasivos realizados a diario en pacientes tanto pediátricos como adultos.(1) La colocación de CVC, al ser un procedimiento invasivo, no está exenta de complicaciones; las cuales se dividen en inmediatas y tardías.(3,4)

En términos generales, las complicaciones más frecuentemente asociadas a estos dispositivos son las mecánicas, con un 2.1% de los casos; en comparación con las infecciosas con una incidencia aproximada de 0.5-1.4%.(4) La principal complicación inmediata de colocación de CVC es el neumotórax (que forma parte de las complicaciones mecánicas); hemotórax, sangrado, punción arterial, arritmias, malposición del catéter son otras complicaciones inmediatas.(1,3) Dentro de las complicaciones tardías, se encuentran infecciones, trombosis venosa y perforación miocárdica.(4)

Desarrollo

Los catéteres venosos centrales forman parte del quehacer diario en servicios de emergencias y cuidado crítico; según estudios, el 90% de los pacientes admitidos en un centro médico tienen, al menos, un catéter intravascular; el 18% de estos corresponde a CVC.(5) La inserción de CVC es una técnica que se empezó a utilizar en la década de los 50 durante la guerra y se logra por vía percutánea mediante punción de una vena de gran calibre.(3)

Estos dispositivos endovasculares pueden ser colocados en distintos sitios anatómicos, ya sea en venas torácicas centrales como la vena cava superior, braquiocefálica, subclavia y yugular interna o el sistema venoso iliocavo, como en la vena cava inferior, ilíaca o femoral común. Se debe individualizar cada caso y basar la elección en el escenario clínico pero los sitios anatómicos más comúnmente escogidos son las venas subclavias, yugulares internas y femorales.(6) Además, otros factores que se deben tomar en cuenta son: habilidad del operador (un estudio prospectivo de cohorte definió como operador experimentado a aquel que ha realizado el procedimiento al menos en 50 ocasiones), anatomía del paciente y factores de riesgo preexistentes como coagulopatía o neumopatía.(4,6,7)

Algunas de las indicaciones de canalización de venas de gran calibre son: (6)

  • Imposibilidad de canalización de vena periférica
  • Infusiones que se prefiere no administrar por vía periférica, como por ejemplo soporte vasopresor, soluciones hiperosmolares, algunos quimioterapéuticos, nutrición parenteral
  • Terapias extracorpóreas como terapia de reemplazo renal (hemodiálisis y hemofiltración), plasmaféresis y oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, por sus siglas en inglés)
  • Monitoreo hemodinámico: por ejemplo, presión venosa central, saturación venosa central de oxihemoglobina (ScvO2) y parámetros cardíacos por medio de un catéter en arteria pulmonar
  • Acceso venoso para colocación de distintos dispositivos endovasculares, algunos son: filtros de vena cava, stents venosos, marcapasos y desfibriladores

La colocación de un CVC es un procedimiento invasivo y como tal, podría estar asociado a complicaciones; Araujo et al reporta una incidencia de 2-15%. Sin embargo, algunas complicaciones son menores y como única consecuencia está el retraso en el inicio de distintas terapias.(3) Algunas son asociadas meramente al acceso venoso para inserción del dispositivo y otras al mantenimiento y uso prolongado de estos. La clasificación se basa en el momento de presentación, en inmediatas y tardías y se ejemplifican en la Tabla 1: Complicaciones de CVC.(4) Dentro de las inmediatas, el neumotórax representa la principal complicación asociada a la colocación de un CVC.

El neumotórax corresponde a la presencia de aire dentro del espacio pleural. Lo anterior puede ejercer presión sobre el pulmón y llevarlo a colapsar, generando así las manifestaciones clínicas de esta entidad, que varían de leves a graves dependiente del grado de colapso pulmonar.(8,9)

En relación con el tamaño de estos, aunque todavía no se ha establecido un método de medición universal, La Sociedad Británica de Tórax dicta que un neumotórax pequeño se define como aquel en el que la distancia entre la pared torácica y la pleura visceral, al nivel del hilio pulmonar, es menor a 2 cm y si excede esta distancia, se le conoce como neumotórax extenso. Si la distancia es menor a los 2 cm es indicativo que la lesión no alcanza un 50% dado que en caso de que sí, el neumotórax por definición es extenso.(10)

Los neumotórax se pueden clasificar basándose en su mecanismo, como atraumático (espontáneo) y traumático. Los de origen atraumático se subdividen, a su vez, en primarios y secundarios; los primarios suceden de manera idiopática y en ausencia de factores de riesgo mientras que los secundarios ocurren en pacientes ya previamente portadores de neumopatías. Por otro lado, los neumotórax de origen traumático son causados por trauma penetrante o cerrado que permite la entrada de aire al espacio pleural.(8,9,11)

El neumotórax iatrogénico (NI) es aquel neumotórax de origen traumático pero causado por intervención médica, usualmente en procedimientos en cuello, tórax y abdomen y que puede llevar a empeoramiento en la condición del paciente hospitalizado y por consiguiente, prolongación de estancia hospitalaria y aumento en morbimortalidad.(8,9,12) Se reporta, incluso, que la incidencia del NI es superior al espontáneo.(12)

Grippi et al y McKnight et al mencionan como causa más común de NI la aspiración transtorácica por aguja, seguida por la colocación de CVC subclavio, toracocentesis, biopsia transbronquial, biopsia de pleura y ventilación a presión positiva.(8,13) Mientras que Young et al, sugieren la colocación de CVC como la principal causa de NI.(4) El neumotórax secundario a punción accidental también puede suceder en casos de biopsias hepáticas, bloqueo de nervio intercostal, traqueostomía, mediastinocoscopía, entre otros.(8) Específicamente en los casos de inserción de CVC, el NI es causado por punción accidental, ya sea por la aguja, la guía o el catéter; de la pleura, dejando como resultado una conexión entre la atmósfera y el espacio pleural.(3,8)

Epidemiología

Cualquier intervención en tórax y sitios anatómicos adyacentes, como cuello y abdomen, puede tener como complicación un neumotórax.(9) La colocación de CVC, como procedimiento invasivo es un ejemplo de lo mencionado anteriormente, puede tener potenciales complicaciones, que se presentan en el 2-15% de los casos.(1) Las tasas de incidencia del NI, de cualquier causa, han sido poco estudiadas. No obstante, un estudio que involucró más de 12000 procedimientos, la tasa de NI fue de 1.4% con más de la mitad como consecuencia de realizar procedimientos de emergencia; dentro de ese porcentaje, cerca del 50% fue por colocación de CVC.(14)

En relación con el NI posterior a inserción de CVC, la incidencia global es aproximadamente 2-12%, con variación según los diferentes autores, pero <3% en la mayoría de los reportes.(8) La incidencia varía según el sitio de punción y la preexistencia de factores de riesgo. Los estudios son concluyentes en que hay más riesgo de neumotórax cuando el sitio electo es la vena subclavia, debido que el acceso yugular interno tiene baja incidencia.(4,8) Se estima en 1.5-3.1% en los accesos subclavios y en el caso de la cateterización de la vena yugular interna la incidencia es <0.1%.(1,4) Las tasas anteriores, tanto para catéteres subclavios como para yugulares internos han disminuido debido a la implementación de guía ultrasonográfica al momento de colocación del CVC.(1,7,8,15)

Factores de riesgo

Los factores que confieren riesgo de complicaciones mecánicas, como lo es el neumotórax, se pueden dividir en tres grupos: factores del operador, factores del paciente y factores del catéter; se enlistan en la Tabla 2: Factores que inciden en las complicaciones mecánicas en CVC (ver anexos).(1)

Presentación clínica

Clínicamente, los pacientes portadores de un neumotórax, de cualquier etiología cursan con disnea súbita (puede ser desde leve a severa) y dolor torácico (de tipo pleurítico e ipsilateral a la lesión) de aparición aguda; hasta en el 95% de los casos.(8,10) Otros síntomas y signos que se presentan en menor proporción son ortopnea, hemoptisis y tos.(8) La gravedad de los síntomas dependerá del tamaño del neumotórax. Solamente el menor porcentaje de los pacientes cursará de manera asintomática y sucederá cuando el tamaño del neumotórax es pequeño y <20% del pulmón se encuentra colapsado.(8,10) A nivel hemodinámico, puede producir taquicardia e hipotensión y es sugestivo de neumotórax a tensión e inminente colapso cardiovascular.(1,10)

Al examen físico, los hallazgos en pacientes con neumotórax pequeños pueden no ser evidentes mientras que en lesiones más grandes puede existir abombamiento del hemitórax afectado, disminución en los ruidos respiratorios, abolición del frémito vocal y táctil y percusión hiperresonante.(10) De manera infrecuente, también se puede encontrar enfisema subcutáneo. Pacientes con neumopatía de base pueden cursar con dificultad respiratoria, sin embargo, en ausencia de esta, se debe sospechar un neumotórax extenso.

Diagnóstico

Durante el proceso de colocación de un CVC, se puede aspirar aire en la jeringa durante la punción. Este hallazgo es sugestivo de injuria a la pleura y se debe sospechar de un neumotórax como complicación del procedimiento; teniendo en cuenta que esto también puede deberse a sello incompleto entre la jeringa y la aguja y por tanto no es confirmatorio. La pérdida de indemnidad pleural por punción puede evolucionar rápidamente a neumotórax a tensión y consecuentemente a colapso hemodinámico, y esta es la complicación más importante de un neumotórax.(1,4,7,9)

Ante la sospecha clínica, el diagnóstico de un neumotórax se confirma con imágenes, sin embargo, en algunos casos se procede al manejo sin confirmación imagenológica debido a la emergencia que supone un neumotórax a tensión. El método radiológico por utilizar se escoge dependiendo de la presentación clínica, disponibilidad de ultrasonido en la cama del paciente y experiencia del equipo tratante. En pacientes inestables hemodinámicamente, se prefiere la ultrasonografía pleural mientras que, en los pacientes estables, se podría esperar a la confirmación por medio de radiografía de tórax. Además, también se puede utilizar la tomografía computarizada de tórax, cuya indicación varía dependiendo del contexto en el que se presente el paciente; por ejemplo, cuando existen dudas en el diagnóstico o en ausencia de sospecha clínica en pacientes de trauma o críticamente enfermos hay indicaciones para realización de este estudio y en el cual el hallazgo de neumotórax puede ser incidental.(10)

  • Radiografía de tórax: tiene una sensibilidad del 66-100% y clásicamente el neumotórax se diagnostica con este estudio mediante la documentación de la separación de la pleura parietal de la pleura visceral y el pulmón por un espacio radiolúcido; lo anterior se ejemplifica en la Figura 1: Neumotórax espontáneo en paciente portador de silicosis nodular. (ver anexos). La sensibilidad y especificidad del estudio depende del tamaño del neumotórax y además, la calidad de la imagen obtenida y el escenario clínico de cada paciente. En pacientes en decúbito supino (como lo están los pacientes críticos o en escenarios de emergencias) el aire se acumula en la superficie ventral del pulmón, por ende, se dificulta la visualización de la lesión en la radiografía. Además, es necesaria la precisión clínica a la hora del análisis de las imágenes para evitar confundir la pleura con piel, ropa, pared torácica… Por otro lado, aunque el diagnóstico de neumotórax a tensión debe ser clínico, los signos radiológicos clásicos de esta emergencia corresponden a desplazamiento mediastinal contralateral, descenso del hemidiafragma y expansión de la parrilla costal; signos que se muestran en la Figura 2: Neumotórax a tensión en paciente con endocarditis estafilocócica y embolismo séptico (ver anexos), se observa descenso en el hemidiafragma derecho, desplazamiento mediastinal hacia el hemitórax izquierdo.(8,10)
  • Ecografía de tórax: tiene una sensibilidad del 91-100% y especificidad del 98-99% en el diagnóstico de neumotórax y por tanto se ha vuelto indispensable para el diagnóstico rápido de este en la camilla del paciente.(8) Se basa, principalmente, en la identificación del punto pulmonar; este es un signo patognomónico, pero no pivote del neumotórax que consiste en la identificación del punto de unión del pulmón sano con el pulmón colapsado. Se encuentran hallazgos ecográficos de pulmón (líneas A y deslizamiento pulmonar (movimiento de ambas pleuras durante la respiración, se puede observar en la Figura 3: Lung sliding en pulmón normal. (ver anexos))) coexistiendo con hallazgos ecográficos de neumotórax (ausencia de deslizamiento pulmonar; se muestra en la Figura 4: Punto pulmonar en neumotórax (ver anexos)).(8,10,16)

Manejo y tratamiento

Las guías para el manejo del neumotórax espontáneo fueron establecidas por la Sociedad Británica de Tórax y el Colegio Americano de Médicos de Tórax, desafortunadamente, no se actualizan desde 2010 y 2001, respectivamente.(8,17) El manejo del neumotórax debe tomar en cuenta varios factores: tamaño de la lesión, presentación clínica (dentro de lo que se debe considerar la presencia o no de neumotórax a tensión), existencia o no de neumopatía previa y condición hemodinámica del paciente, así como también etiología.(8,18) Aunado a esto, se debe considerar si el paciente es conocido neumópata, si se encuentra con ventilación mecánica asistida, la disponibilidad de opciones terapéuticas y la experiencia del médico tratante.(8,18)

Específicamente en el caso de neumotórax como complicación de colocación de CVC, Laronga, et al en el 2000 realizó un estudio retrospectivo de 9637 pacientes oncológicos a quienes se les colocó CVC subclavio con un total de 100 neumotórax identificados. Posterior a esto, propone un algoritmo estandarizado para el manejo de los neumotórax según sus características. En pacientes con neumotórax <30%, asintomáticos, se recomienda observación, así como evaluación con radiografía de tórax. Si el paciente, a las 24 horas, persiste estable con radiografía control congruente, se procede al alta. Los NI usualmente son de buen pronóstico y por tanto, el manejo conservador es suficiente; esto a excepción de los pacientes con ventilación mecánica asistida cuyo pronóstico tiende a ser peor.(17,19)

En el caso de neumotórax de mayor tamaño, >30%, o pacientes más sintomáticos, se procede a la colocación de un catéter pigtail de pequeño calibre como manejo inicial, se debe considerar el uso de un tubo torácico de mayor diámetro de tratarse de una situación de emergencia.(19)

Conclusiones

  1. Los accesos venosos son una práctica diaria en los centros médicos, casi una quinta parte de estos corresponden a colocación de CVC.
  2. La tasa de complicaciones en procedimientos invasivos como por ejemplo el CVC asciende hasta un 15% de los casos.
  3. El sitio anatómico con mayor riesgo de neumotórax durante la colocación de CVC es el subclavio.
  4.  La clínica de un NI no es diferente a la del neumotórax de otras causas, no obstante, tiene alto riesgo de complicarse con un neumotórax a tensión.
  5. El diagnóstico de NI se debería sospechar de forma clínica y la mejor herramienta diagnóstica es el ultrasonido en la cama del paciente, con una sensibilidad del 100% y especificidad de 99% mediante la documentación del pulto pulmonar.
  6. Si bien guías para el manejo del neumotórax, se enfocan en el de origen espontáneo y además, tienen más de 10 años de publicadas. En cuanto al manejo del NI por colocación de CVC solamente existe un algoritmo de manejo y tiene 20 años de haber sido establecido.
  7. Los estudios demuestran que en los casos de NI posterior a CVC, al ser pequeños, la mayoría deben observarse y no requerirán intervención.

Conflictos de interés

No existe algún conflicto de interés por declarar.

Financiamiento

Los autores no recibieron financiamiento alguno por o para realizar este artículo.

Ver anexo

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