Enfermedad tromboembólica en el embarazo, manejo de la embolia pulmonar
Autora principal: María del Carmen Calle Mena
Vol. XVI; nº 10; 537
Thromboembolic disease in pregnancy, management of pulmonary embolic
Fecha de recepción: 10/04/2021
Fecha de aceptación: 20/05/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 10; 537
AUTORES
- María del Carmen Calle Mena.
- Patricia María Villa Gómez
- Marina Arróniz Gutiérrez
CENTRO DE TRABAJO
Hospital de Jerez de la Frontera, Cádiz. España.
RESUMEN
El embarazo y puerperio son dos situaciones que aumentan el riesgo de aparición de tromboembolismo pulmonar (TEP). Las gestantes tienen cinco veces más riesgo de padecerlo que las no embarazadas. Los cambios propios del embarazo respecto al sistema cardiovascular y la coagulación pueden facilitarlo. Otros factores que incrementan el riesgo son: edad, multiparidad, lupus eritematoso sistémico y TEP previa. Su origen es, en la mayoría de los casos, una trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores. Aunque, en un 50 % de estos casos, el examen de extremidades inferiores puede ser normal. El diagnóstico se inicia con la sospecha clínica. El tratamiento de la TEP consiste en la anticoagulación tan pronto se confirme el diagnóstico.
PALABRAS CLAVE
Gestación, Tromboembolismo, Urgencias, Cuidados, Matrona, Gestante
ABSTRAC
Pregnancy and the puerperium are two situations that increase the risk of pulmonary embolism (PE). Pregnant women are five times more at risk of suffering from it than non-pregnant women. The changes inherent in pregnancy with respect to the cardiovascular system and coagulation can facilitate this. Other factors that increase the risk are: age, multiparity, systemic lupus erythematosus and previous PTE. Its origin is, in most cases, a deep vein thrombosis of the lower extremities. Although, in 50% of these cases, the examination of the lower extremities may be normal. Diagnosis begins with clinical suspicion. Treatment of PE consists of anticoagulation as soon as the diagnosis is confirmed.
KEYWORDS
Gestation, Thromboembolism, Emergency, Care, Midwife, Pregnant Woman
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El embarazo es un estado fisiológico con alto riesgo reconocido para el desarrollo de complicaciones tromboembólicas. El TEP es una manifestación de la enfermedad tromboembólica venosa (ETE), con una incidencia de 2 a 5 veces más elevada durante el embarazo, parto y puerperio. Con una alta morbimortalidad. Incidencia de 0,13 al 0,61 por mil partos. Es la responsable de la 2º causa de muerte materna (19,9%), tras las hemorragias obstétricas.
El embarazo por si mismo es un factor de riesgo, por la triada de Virchow: hipercoagubilidad, éstasis venoso y lesión endotelial.
Dentro de los factores de riesgo, el más importante es la presencia de antecedentes de trombosis venosa profunda. Estos se forman generalmente en venas de pequeño tamaño para luego terminar en extremidades inferiores.
Encontraremos un miembro con edema, palidez, frialdad y dolor. Dependiendo de su extensión así será la intensidad de dichos síntomas.
Su diagnóstico se fundamenta en la clínica, signos y pruebas diagnósticas. Debido a su alta mortalidad, es importante ante la sospecha de TEP, hacer un despistaje inicial para poder instaurar el tratamiento. Sus signos y síntomas son dolor, enrojecimiento en la zona de piel afectada, edemas e inflamación, generalmente en pierna izquierda y signo de Hoffmann positivo (dolor al amasar la pantorrilla o la flexión parcial del pie).
Las limitaciones para hacer un diagnóstico certero en base exclusivamente a la presentación clínica, han llevado a diseñar modelos clínicos para determinar la probabilidad pretest de padecer TEP, que combina los datos de la anamnesis orientada a identificar factores de riesgo junto con la exploración clínica. Estos modelos se han diseñado excluyendo la población gestante, por lo que no podremos utilizarlos.
El TEP se confirma únicamente en el 10% de las sospechas clínicas en gestantes en relación al 25% en mujeres no gestantes.
Se debe realizar un diagnóstico diferencial principalmente con las siguientes patologías: insuficiencia cardiaca, neumonía, infarto de miocardio, pericarditis, exacerbación de patología pulmonar crónica, neumotórax, vasculitis y dolor musculoesquelético.
La Ecodoppler de miembros inferiores es la primera prueba ante sospecha de TEP y signos de TVP. En caso de sospecha de TEP, podría realizarse una gammagrafía pulmonar, puesto que la radiación fetal es mínima.
El efecto de la radiación sobre el feto es acumulativo. El tiempo de mayor vulnerabilidad se sitúa entre las 8 y 15 semanas de gestación. Dosis inferiores a 1000mcGy se consideran seguras, mientras que dosis superiores a 5000mcGy pueden tener efectos nocivos sobre el feto. El daño fetal producido por la radiación puede provocar: microcefalia, retraso mental e inducción de neoplasia malignas (especialmente leucemias).
La combinación de una radiografía tórax + gammagrafía + arteriografía pulmonar tiene una exposición estimada de radiación fetal inferior a 0,5 mSv (100 a 200 veces inferior a la dosis teórica que produce un riesgo significativo de anomalías fetales.
Es fundamental anticoagular lo antes posible a las pacientes con TEP, ya que una adecuada anticoagulación en las primeras 24 horas tiene un mejor pronóstico. Mientras se confirma el diagnóstico, además de las medidas generales de soporte, la actitud debe ser anticoagular en casos de pacientes con sospecha clínica alta (o ecografía positiva) y en pacientes con sospecha intermedia sin factores de riesgo importantes para sangrado. En caso de pacientes con sospecha intermedia con factores de riesgo importantes de sangrado o pacientes con sospecha clínica baja no anticoagular. En este último caso considerar administrar Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM).
En casos de embolización recurrente, puede precisar de una inserción percutánea de un paraguas de Greenfield a la altura de los vasos renales, a pesar de una anticoagulación eficaz.
Los anticoagulantes orales no están indicados durante el embarazo por su facilidad en cruzar la placenta, lo que conlleva riesgos hemorrágicos y teratógenos.
Gestantes con antecedentes tromboembólicos deben iniciar tratamiento profiláctico con dosis bajas de heparina y utilización de medias compresivas.
COMPLICACIONES Y CONTRAINDICACIONES HEPARINA
Complicaciones
El uso prolongado de heparinas, tanto a dosis profilácticas como terapéuticas y especialmente la heparina no fraccionada, puede dar lugar a efectos secundarios indeseados:
– Sangrado: su manejo dependerá de la localización y la gravedad del sangrado, el grado de anticoagulación (valorado por el nivel anti-Xa o TPPA) o riesgo de suspender el tratamiento descoagulante. En muchas ocasiones, se puede suspender el tratamiento y reintroducirlo cuando el sangrado haya cesado.
– Trombocitopenia autoinmune: se puede asociar a extensión de una TVP preexistente o a una nueva trombosis arterial a los 5-12 días de haber iniciado la heparina. Consultar el protocolo de tromboprofilaxis para más información.
– Necrosis cutánea
– Osteoporosis: puede disminuir la densidad mineral ósea mediante disminución de la osteogénesis en tratamientos superiores a 2 meses.
Contraindicaciones
En pacientes con alto riesgo hemorrágico:
– Hemorragia activa ante o posparto.
– Placenta previa o sospecha de DPPNI sangrante.
– Diátesis hemorrágica (enferm. Von Willebrand, hemofilia o coagulopatía).
– Trombocitopenia < 75.000 mm3.
– AVC isquémico o hemorrágico en últimas 4 semanas.
– Insuficiencia renal (FG <30ml/min).
– Hepatopatía grave con coagulación alterada (TP anormal).
– HTA incontrolada (TAS >200mmHg o TAD >120mmHg).
En el caso de la trombólisis, la gestación es una contraindicación relativa dependiendo del estado de gravedad materno. Fondaparinux sódico sc es un fármaco análogo a HPBM, que inhibe el factor Xa. Produce menos trombocitopenia. Se encuentra en estudio para administración en gestantes.
Con esta revisión queremos elaborar un plan de cuidados estandarizado, que unifique y garantice unos cuidados de calidad a las gestantes que presenten esta patología, en la zona de urgencias obstétricas.
METODOLOGÍA
Este artículo se centra en la revisión de los estudios basados en la evidencia científica existente en:
-Las principales bases de dados: Pubmed, Cochrane Plus, Cuiden y Medline.
-Bibliografía de Tratados de Obstetricia y Ginecología y de diagnósticos enfermeros. (NANDA, NOC, NIC)
-Revistas científicas: Nure Investigación, Matronas Profesión y Matronas Hoy.
-Protocolos existentes en los hospitales de la Comunidad Andaluza.
RESULTADO
Los cuidados que requieren los pacientes con este cuadro se centra en el siguiente plan de cuidados:
DIAGNÓSTICO: 00024.- Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar R/C: Reducción mecánica del flujo venoso o arterial
NOC: (4104) Cuidados del embolismo pulmonar
NIC:
-Obtener información sobre factores de riesgos o predisponentes de tromboembolismo pulmonar.
-Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, irradiación)
-Observar el esquema respiratorio por si aparecen síntomas de dificultad respiratoria.
-Administrar anticoagulantes.
-Vigilar signos de alarma.
NOC: (3320) Oxigenoterapia
NIC:
-Obtener niveles en sangre si procede
-Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
NOC: (4200) Terapia intravenosa
NIC:
-Administrar el oxígeno prescrito.
-Cuidados del catéter de la arteria pulmonar, si procede
-Administrar la medicación intravenosa.
-Vigilar la frecuencia del flujo IV y la zona de punción
-Realizar cuidados de la vía de acuerdo a los protocolos del centro.
DIAGNÓSTICO: (00092) Intolerancia a la actividad r/c: Desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno
NOC: (0180) Manejo de la energía
NIC:
-Asegurar el reposo absoluto durante la fase aguda.
-Vigilar la respuesta a la actividad.
-Controlar la respuesta de la paciente a los autocuidados
NOC: (3320) Oxigenoterapia
NIC:
–Administrar oxígeno según protocolo.
NOC: (1800) Ayuda al autocuidado
NIC:
-Instruir al paciente en el cumplimiento del régimen terapéutico.
-Comprobar la capacidad de la paciente para ejercer autocuidados independientes.
-Proporcionar sistemas de ayuda hasta que la paciente sea capaz de asumir su autocuidado.
NOC: (4046)Cuidados cardiacos; rehabilitación
NIC:
-Instruir a la paciente y a la familia sobre la modificación de factores de riesgo cardíacos.
-Reforzar la instrucción sobre el régimen de actividad física.
DIAGNÓSTICO: (00132) Dolor torácico r/c Agentes lesivos
NOC: (4044) Cuidados cardiacos agudos
NIC:
-Administrar medicamentos para el alivio del dolor
NOC: (4200) Terapia intravenosa
NIC:
-Administrar medicación IV prescrita
-Realizar cuidados del sitio de punción.
NOC (5602) Enseñanza: proceso de enfermedad
NIC:
-Instruir a la paciente sobre los signos y síntomas acerca de los que debe informar
DIAGNÓSTICO: (00146) Ansiedad r/c: Cambio repentino en el entorno
NOC: (5820) Disminución de la ansiedad
NIC:
-Explicar los procedimientos: incluyendo las posibles sensaciones que se ha de experimentar sobre los mismo
-Animar a la expresión de sentimientos, percepciones y miedos.
-Escuchar con atención.
-Crear un ambiente que facilite la confianza y la seguridad
-Identificar los cambios en el nivel de ansiedad
NOC: (5380) Potenciación de la seguridad
NIC:
-Permanecer con la paciente para promover la seguridad.
-Mostrar calma
DIAGNÓSTICO: (00035) Riesgo de lesión r/c: Complicaciones del embarazo
NOC: (0112) Estado Fetal
NIC:
(6772) Monitorización fetal electrónica.
NOC:(1902) Control del riesgo
NIC:
(6800) Cuidados del embarazo de alto riesgo
NOC:(2510) Control Materno
NIC:
(6656) Vigilancia al final del embarazo
(2380) Manejo de la medicación
Actividades:
-Enseñar a la paciente y/o familia el método de administración de la medicación.
-Explicar a la paciente y/o familia la acción y los efectos secundarios de la medicación.
-Observar si se producen efectos adversos de la medicación.
(2680) Manejo de las convulsiones
DIAGNÓSTICO: (00209) Riesgo de alteración de la diada materno/fetal f/r –Complicaciones del embarazo -Compromiso del transporte de 02.
NOC: (0111) Estado fetal: prenatal
Indicadores:
-Frecuencia cardiaca fetal.
-Frecuencia del movimiento fetal.
NIC:
(6800) Cuidados del embarazo de alto riesgo
Actividades:
-Determinar la presencia de factores médicos relacionados con malos resultados del embarazo.
-Revisar el historial obstétrico para ver si hay factores de riesgos.
-Escribir guías sobre signos y síntomas que requieren asistencia médica.
-Ayudar en los procedimientos de diagnóstico fetal.
-Establecer un plan de seguimiento clínico.
-Documentar la educación de la paciente, resultados de laboratorios, resultado de las pruebas fetales y respuestas de la paciente.
NOC: (2509) Estado materno: preparto
Indicadores:
-Orientación cognitiva.
-Reflejos neurológicos.
-Presión arterial.
-Proteinuria.
-Edema.
-Cefalea
-Sangrado vaginal
NIC:
(6960) Cuidados prenatales
-Instruir a la paciente acerca de la importancia de los cuidados prenatales durante todo el embarazo.
-Animar al padre o ser querido a que participe en los cuidados prenatales.
-Vigilar la ganancia de peso durante el embarazo.
-Instruir a la paciente en los ejercicios y reposos adecuados.
-Vigilar la presión sanguínea.
-Observar tobillos, manos y cara para ver si hay edema.
-Comprobar la frecuencia cardiaca fetal.
-Ayudar a la paciente en la aceptación de los cambios asociados del embarazo.
CONCLUSIONES
La embolia pulmonar es un cuadro extremadamente grave, precisa de una rápida identificación y actuación.
Identificar de forma precoz su sintomatología y unos cuidados indicados, evitarán un cuadro grave que puede llegar a la muerte materna y fetal.
Debido a la gravedad que presenta el cuadro, una rápida actuación del personal de enfermería es fundamental para su pronóstico, por lo que el personal debe estar entrenado. Es crucial una valoración muy minuciosa y detallada del estado de la paciente para poder facilitar el diagnóstico y pautar el tratamiento adecuado para cada caso.
Se ha propuesto un plan de cuidados estandarizado que habrá que individualizar en cada caso en concreto, después de realizar una valoración exhaustiva de la paciente determinando todas sus necesidades, ya que estas varían de una gestante a otra.
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