derecha o taponamiento.
- Auscultación cardíaca (AC): en busca de soplos, roce pericárdico (para facilitar su audición se debe auscultar en decúbito y en sedestación) y tercer o cuarto ruido (audible en insuficiencia cardíaca (IC) e infarto agudo de miocardio).
- Palpación torácica: encaminado a reproducir el dolor (la reproducción del dolor orienta a patología osteomuscular).
- Inspección torácica: en busca de lesiones dérmicas de Herpes Zoster o la presencia de contusiones.
- Auscultación pulmonar (AP): la presencia de crepitantes unilaterales orienta el diagnóstico hacia una neumonía, si son bilaterales hacia edema agudo de pulmón (EAP). La hipoventilación aparece en presencia de derrame pleural o neumotórax y la abolición del murmullo vesicular cuando existe derrame pleural.
- Exploración abdominal: no debe obviarse ya que va encaminada a descartar causas del dolor que sean de origen infradiafragmático (pancreatitis, etc.).
- Exploración de extremidades inferiores (EEII): se deben palpar los pulsos periféricos, buscando asimetría que orientaría a disección de aorta (Disección Ao). Se debe descartar la presencia de signos de trombosis venosa profunda (TVP) que podría justificar un dolor torácico por tromboembolismo de pulmón (TEP).
3.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Las características clínicas del dolor permiten distinguir diferentes perfiles clínicos, los cuales orientan a sus posibles causas. En el Servicio de Urgencias existe la posibilidad de solicitar determinadas pruebas complementarias que permitirán orientar e incluso alcanzar un diagnóstico:
- Sistemático de sangre: puede descubrir la presencia de anemia intensa (que justificaría el dolor torácico) o leucocitosis con desviación izquierda (que impresionaría de proceso infeccioso).
- Bioquímica: solicitando fundamentalmente enzimas que se alteran en patología específica, tales como CPK con fracción MB, troponina I y amilasa según la sospecha clínica.
- Gasometría arterial: la hipoxemia con normo o hipocapnia hace sospechar de tromboembolismo de pulmón (TEP), pero carece de especificidad, pues aparece también en la neumonías, insuficiencia cardíaca, derrame pleural y neumotórax. La acidosis metabólica se asocia a hipoperfusión hística y shock (infarto agudo de miocardio (IAM), tromboembolismo de pulmón (TEP), disección de aorta, taponamiento cardíaco).
- ECG: debe realizarse durante el episodio de dolor y repetirlo posteriormente para detectar posibles cambios. Un ECG normal no excluye un proceso grave.
- Rx tórax: buscando infiltrados (neumonía, edema agudo de pulmón (EAP)), derrame pleural, línea de neumotórax, etc.
- Gammagrafía pulmonar: la gammagrafía de ventilación/perfusión tiene alta rentabilidad en el diagnóstico del tromboembolismo de pulmón (TEP).
- Tomografía axial computerizada (TAC): se solicita ante sospecha de tromboembolismo de pulmón (TEP), patología aórtica aguda, aneurisma de aorta torácico o abdominal.
- Ecocardiograma (Ecocardiograma transtorácico (ETT), Ecocardiograma transesofágico (ETE): se solicita ante sospecha de proceso cardíaco, pericárdico o patología aórtica aguda.
- Ecografía abdominal: ante sospecha de proceso de origen intraabdominal (colecistitis, pancreatitis, abscesos…).
A continuación se describen los principales patrones clínicos que puede presentar un paciente que acude al Servicio de Urgencias por dolor torácico:
PATRÓN CLÍNICO ISQUÉMICO:
Angina de pecho: dolor opresivo, retroesternal o precordial con irradiación a brazo izquierdo, derecho o mandíbula, con una duración inferior a 20 minutos. Desencadenado con el ejercicio o estrés. Mejora con nitroglicerina sublingual (NG sl), y no varía con los movimientos respiratorios ni la postura. Suele asociarse a cortejo vegetativo importante (sudoración fría, náuseas y vómitos).
- Se dice que el dolor es típico para angina de esfuerzo, el más específico, cuando tiene las características (tipo, irradiación) y los factores desencadenantes (ejercicio, estrés) típicos de ésta. Se considera atípico cuando tiene las características pero no los factores desencadenantes o viceversa. El dolor torácico no coronario no tiene ni las características ni los factores desencadenantes típicos de la angina de esfuerzo.
- Hay una serie de características que hacen poco probable que el dolor sea isquémico. Las más importantes son: dolor pleurítico, dolor localizado fundamentalmente en abdomen (meso e hipogastrio), cualquier dolor localizado «a punta de dedo», dolor constante que dura días, dolor de pocos segundos de duración, y dolor irradiado a extremidades inferiores o por encima de la mandíbula.
Infarto agudo de miocardio: es la necrosis aguda de un área del miocardio, como consecuencia de un episodio de isquemia grave o prolongada. El dolor suele aparecer en reposo; si aparece con el esfuerzo, no cede con el reposo ni con la administración de nitratos sublinguales; suele durar más de 20-30 minutos. Es un dolor similar al de la angina (opresivo, retroesternal o precordial con irradiación a brazo izquierdo, derecho o mandíbula), pero más intenso y prolongado. El paciente con infarto agudo de miocardio (IAM) está inquieto, pálido, sudoroso, con pulso y tensión variables.
PATRÓN CLÍNICO PLEURÍTICO: dolor punzante, de localización costal que puede irradiarse a cuello, que aumenta con la inspiración.
- Neumotórax: el paciente suele ser joven, delgado, fumador. Dolor repentino, de localización en zona costal lateral, que se asocia a respiración superficial y disnea.
- Neumonía: asociado a fiebre y tos con expectoración purulenta.
- Tromboembolismo pulmonar (TEP): antecedentes de inmovilización o de trombosis venosa profunda (TVP). Dolor punzante, repentino, intensificado con la tos y la respiración. Se asocia con respiración entrecortada, disnea, tos, hemoptisis, síncope o palpitaciones.
PATRÓN CLÍNICO OSTEOMUSCULAR: dolor insidioso, persistente y muy localizado. Duración variable (incluso de días o semanas). Exacerbado con la tos y movilización. Se asocia con traumatismo.
OTROS PATRONES: