Enfermería en el tratamiento no farmacológico del insomnio. Terapias cognitivo conductales
Autora principal: Sonia Onco Valero
Vol. XVIII; nº 13; 641
Nursing in the non pharmacological treatment of insomnia. Cognitive behavioral therapies
Fecha de recepción: 31/05/2023
Fecha de aceptación: 30/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 641
Autores:
Sonia Onco Valero1, Patricia Casalé Villa2
- Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Hospital Reina Sofía, Tudela, España.
Resumen:
El sueño es un estado fisiológico en el existe una disminución del nivel de conciencia, temporal y reversible y se producen cambios en diversas funciones del organismo entre las que se encuentran la disminución del: gasto cardíaco, presión arterial, el metabolismo basal, frecuencia respiratoria y del flujo sanguíneo cerebral. Se considera que el sueño es patológico cuando su alteración afecta a la calidad de vida de las personas provocando un deterior físico, psicológico o conductual. El trastorno del sueño más frecuente es el insomnio que se define como la dificultad para iniciar o mantener el sueño, así como la sensación de un sueño no reparador. El tratamiento puede ser farmacológico y no farmacológico, siendo este último la mejor opción. En el tratamiento no farmacológico se incluyen la aplicación de las terapias cognitivo conductuales: control de estímulos, restricción del sueño, higiene del sueño, técnicas de relajación, intención paradójica y reestructuración cognitiva.
Palabras clave:
Insomnio, tratamiento no farmacológico, terapias cognitivo conductuales y enfermería.
Sumary:
Sleep is a physiological state in which there is a termporary and reversible decrease in the level of consciosness and changes occur in varius functions of the organism, among which are the decrease in: cardiac output, blood pressure, basal metabolism, respiratory rate and of cerebral blood flow. Sleep is considered to be pathological when its alteration affects people`s quality of live, causing physical, psychological or behavioral deterioration.The most common sleep disorder is insomnia, which is defined as difficulty initiating or maintaining sleep, as well as the sensation of urrefreshing sleep.Treatment can be pharmacological and non-pharmacological, the latter being the best option.Non –pharmacological treatment includes the apllication of cognitive behavioral therapies: stimulus control, sleep restriction, sleep higiene, relaxation techniques, paradoxical intention and cognitive restructuring.
Keywords:
Insomnia, non pharmacological treatment, cognitive behavioral therapies and nursing
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
1.Introducción:
El sueño ocupa más de una tercera parte del tiempo de la vida de los seres humanos. Se define como “estado fisiológico en el que se produce una disminución del nivel de conciencia, temporal y reversible“ en él, se producen cambios en algunas funciones del organismo entra las que se encuentran la disminución del: gasto cardíaco, presión arterial, el metabolismo basal, frecuencia respiratoria y del flujo sanguíneo cerebral. También influye en: restauración del equilibrio del sistema nervioso central y del resto de los tejidos, en la recuperación de la energía, la organización, almacenamiento de recuerdos y la eliminación de aquellos que sean irrelevantes así como en la termorregulación.
El sueño se modifica a lo largo de la vida, es decir, varía la estructura y la duración, de manera que con los años se vuelve más superficial y fragmentado y disminuye gradualmente el sueño de ondas lentas1.
Un sueño es patológico cuando su alteración afecta a la calidad de vida de las personas provocando malestar físico, psicológico o conductual 2.
El trastorno del sueño más frecuente en la población es el insomnio1,3,4.
Se define insomnio como “la dificultad para iniciar o mantener el sueño, así como la sensación de un sueño no reparador”1.
Se puede clasificar según la etiología en primario y secundario, el momento de la noche en el que se produce: de conciliación, de mantenimiento y despertar precoz y según su duración: transitorio, agudo o crónico
Con respecto a la prevalencia, cabe destacar que el insomnio afecta ocasionalmente a un tercio de la población y, de manera crónica, a un 10 %. El 75% de los casos de insomnio son secundarios y el 25% restante, primarios1. La prevalencia del insomnio aumenta con la edad, siendo mayor en mujeres que en hombres; el estado civil, nivel económico y desempleo son factores que también influyen en el aumento del número de casos5. A pesar de su elevada prevalencia, solamente un 10% de los insomnes son tratados de forma adecuada2 y, tan sólo entre 15 y 25 % de la población insomne demandan ayuda por este problema6.
Los principales factores de riesgo se pueden clasificar en tres grupos: predisponentes, precipitantes y perpetuantes. Otros a considerar son los factores ambientales como el ruido, la temperatura, la iluminación y el entorno7; además, el consumo de tabaco, alcohol, bebidas estimulantes (té y café) y drogas dificultan la conciliación y el mantenimiento del sueño.
También la presencia trastornos psiquiátricos como depresión y ansiedad y algunas enfermedades médicas como el cáncer, artritis, asma, EPOC, Parkinson, Alzheimer, apnea obstructiva del sueño, presencia de respiración de Cheyene-Stokes, reflujo gastroesofágico y nicturia influyen de forma negativa en la conciliación del sueño8.
Los síntomas más frecuentes que presentan estos pacientes son: fatiga, irritabilidad, cefaleas, sensación de malestar, alteración del humor, dificultad para concentrase, disminución de la motivación, cansancio físico y mental, somnolencia diurna, disminución de la capacidad cognitiva, alteraciones en el funcionamiento psicomotor y cambios en el rendimiento socio-laboral1-3,5.
En cuanto a las consecuencias, el insomnio desencadena cambios metabólicos, endocrinos e inmunológicos y favorece la aparición de enfermedades cardiovasculares. Además las modificaciones de la cantidad y calidad del sueño pueden provocar mayor consumo de recursos sanitarios, abuso de medicación y deterioro de la calidad de vida.
El insomnio también tiene consecuencias a nivel psicológico y social: alteración de las relaciones interpersonales y laborales, modificando el estado de ánimo, la motivación personal y la concentración1,2,5.
El diagnóstico del insomnio se realiza fundamentalmente en AP9 y se basa en la información recogida de la historia clínica y la aportada por la familia del paciente1. Para la valoración y evaluación del insomnio se utilizan escalas y cuestionarios diagnósticos que valoraran la calidad del sueño y el impacto diurno y también se utiliza el diario del sueño para determinar la severidad del problema y evaluar las alteraciones3.
En el tratamiento del insomnio se incluyen métodos farmacológicos y no farmacológicos siendo estos últimos la mejor opción para afrontar el insomnio2.
El tratamiento farmacológico se inicia cuando el no farmacológico ha sido insuficiente, cuando los síntomas son significativos o cuando el insomnio ocasiona trastornos importantes8, siempre durante el menor tiempo y con la dosis más baja 2,5 , además su retirada debe ser de manera gradual ya que la supresión puede producir insomnio de rebote1.
En el tratamiento no farmacológico del insomnio se incluyen las TCC.
Las terapias cognitivo conductuales (TCC) son unas estrategias combinadas que se centran en las causas que desencadenan y mantienen el insomnio para corregir creencias y actitudes erróneas sobre el sueño en relación con el insomnio primario1,10,11,.
Actualmente son la primera línea de tratamiento no farmacológico para el insomnio1,3,10. Otras ventajas que aportan la utilización de las TCC son: bajo coste, la ausencia de efectos secundarios, la participación activa del paciente2, disminución del consumo de hipnóticos2,3, e incluso abandono de los mismos.
Los componentes básicos de las terapias cognitivo conductuales son: higiene del sueño, control de estímulos restricción del sueño, técnicas de relajación, reestructuración cognitiva e intención paradójica1,2,4,5,11-13.
HIGIENE DEL SUEÑO: consisten en hábitos o pautas facilitan el sueño adecuado y, deben ser practicadas por todos pacientes con problemas de sueño1,11..
Las recomendaciones están dirigidas a realizar un cambio de estilo de vida como la realización de actividad física y otros que interfieren directamente con el sueño, como el consumo de tabaco, alcohol. Estas recomendaciones se individualizan según las necesidades y la situación del paciente y, se deben explicar tanto de forma verbal como por escrito. El objetivo de esta terapia es minimizar la incidencia del insomnio y favorecer un sueño normal.
CONTROL DE ESTÍMULOS: a los pacientes que padecen insomnio, su habitación y su cama les genera miedo y frustración así pues, el objetivo de esta terapia es que el paciente integre una asociación entre el dormitorio y el sueño con el fin de restablecer un adecuado ciclo de vigilia-sueño.
Es necesario seguir unas instrucciones como: no irse a la cama hasta que sientan sueño, no permanecer en la cama más de 20 minutos despiertos, y, si superan este tiempo, deben levantarse e iniciar alguna actividad para relajarse, no realizar actividades estimulantes antes de irse a dormir como por ejemplo ejercicio físico intenso antes de dormir, no utilizar el ordenador o otros dispositivos móviles, despertarse todos los días a la misma hora incluso los fines de semana y evitar tomar cafeína y fumar1,2,4,5,10-12.
RESTRICCIÓN DEL SUEÑO: algunos pacientes para recuperar el sueño perdido permanecen más rato en la cama, esto dificulta la conciliación del sueño en las siguientes noches y altera el ritmo circadiano. El objetivo de esta terapia es limitar el tiempo total en la cama incluyendo las siestas diurnas, favorecer la conciliación del sueño en las noches siguientes y mejorar la eficiencia (porcentaje de tiempo en la cama que el paciente está dormido).
El paciente debe completar un diario de sueño durante dos semanas, que servirá para calcular el tiempo que el sujeto cree que duerme cada noche10.. Es necesario un tiempo mínimo de 5 horas para evitar la somnolencia diurna. La duración del tratamiento es de cuatro semanas.
RELAJACIÓN: son procedimientos que ayudan a reducir la tensión física y mental para favorecer el sueño. El objetivo es disminuir el nivel de activación del paciente y controlar la ansiedad que provoca el miedo a no dormir ya que a su vez desciende la latencia del sueño. Está indicada realizarla en el momento previo de conciliar el sueño por el día o incluso en mitad de la noche10.. La relajación muscular progresiva, consiste en aprender a controlar la tensión muscular siendo la técnica de Jacobson la más utilizada y consiste en contraer y relajar los diferentes grupos musculares. Las técnicas más comunes se basan en la relajación muscular progresiva, el control de la respiración mediante el diafragma, la imaginación y el biofeedback2, además el Mindfulness es otra técnica de relajación indicada para el tratamiento del insomnio1,10.
INTENCIÓN PARADÓJICA: persigue reducir la ansiedad anticipada que está asociada al miedo de no poder dormir, se le indica al paciente que se acueste y se esfuerce en no dormir2,5.
REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA: esta terapia se basada en la detección y reemplazo de pensamientos distorsionados o irracionales en relación con el sueño, por otros más racionales, con la consiguiente eliminación a largo plazo de la ansiedad y preocupaciones referidas al insomnio2.
Existen otras terapias alternativas como Mindfulness, acupuntura, fototerapia y melatonina2.
El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente, lo padece un tercio de su población, supone un enorme gasto sociosanitario y su abordaje inicial se realiza en AP.
Su principal tratamiento es de tipo farmacológico, además de este tratamiento existe el no farmacológico. En España el consumo de hipnóticos ha aumentado drásticamente en los últimos años, en la actualidad lo consumen el 2,5% de la población y durante más de 21 meses.
Se pretende conocer mediante este revisión bibliográfica lo publicado sobre las medidas no farmacológicas aplicables desde AP en el tratamiento del insomnio primario.
Me he planteado como objetivo general conocer lo publicado sobre el tratamiento no farmacológico del insomnio primario en AP.
Como objetivos específicos me he propuesto:
-Describir las diferentes terapias cognitivo conductuales como parte del tratamiento del insomnio primario.
-Identificar la función enfermera en la aplicación de las terapias cognitivo conductuales en pacientes con insomnio primario.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para la realización de dicho trabajo, se ha llevado a cabo entre Enero y Diciembre del 2021 una revisión bibliográfica utilizando las bases de datos: Cuiden, Pubmed, Scielo, Dialnet. Además de buscar en éstas, se utilizó el buscador Google Académico (Google Scholar) para localizar artículos no accesibles desde las anteriores bases de datos. Tras determinar y especificar el tema de revisión sobre el que se desarrolla la búsqueda, se extraen conceptos y términos relacionados con el tratamiento no farmacológico del insomnio.
Las palabras clave utilizadas en español para dicha revisión son las siguientes: insomnio, Enfermería, tratamiento no farmacológico, terapias cognitivo conductuales y en inglés han sido: insomnia, nursing, non pharmacological treatment, cognitive behavioral therapy. Los operadores boleanos fueron “AND” y, “OR” en Cuiden y Pubmed.
Los criterios de inclusión y exclusión seleccionados son los siguientes:
Criterios de inclusión:
–Estudios publicados entre 2015 y 2021.
-Pacientes mayores de 18 años.
Criterios de exclusión:
-Insomnio asociado a otras patologías: VIH, fibromialgia y cáncer.
-Pacientes que presentan alguna demencia o patología psiquiátrica grave
-Pacientes obesos o con sobrepeso.
-Artículos de insomnio en niños y ancianos.
-Artículos repetidos.
4.DISCUSIÓN Y RESULTADOS:
Tras analizar el contenido en los artículos seleccionados con respecto a las TCC primarias, secundarias, combinadas con fármacos y otras terapias alternativas existen acuerdos y desacuerdos según los diferentes autores en cuanto a: número de sesiones, indicaciones, beneficios y resultados obtenidos.
Con respecto a número de sesiones González-Díez S et al.2 afirman que cuatro consultas semanales de 15 minutos de duración en semanas consecutivas fueron suficientes para lograr mejorías en la calidad del sueño, otros que sea de de 4 a 6 sesiones y otros autores de 6 a 8.
Indicación es oportuna en el insomnio primario. Además, otros autores afirman que está indicado en pacientes que tienen contraindicado el tratamiento farmacológico, por ejemplo en situaciones de embarazo, ancianos o en caso de presentar alguna enfermedad renal, pulmonar o hepática.
Beneficios Ordóñez-García M et al.12 afirman que los resultados se mantienen 3 meses después de su aplicación y otros autores opinan que los resultados se mantiene hasta pasados 2 años desde la finalización del tratamiento. Existe un total acuerdo de que existen mejoras en la cantidad y calidad del sueño con reducción del tiempo de latencia y disminución del número de despertares nocturnos según afirman los autores
Control de estímulos
En cuanto a las indicaciones, Álvarez MA et al.1, especifican que esta técnica es eficaz para el tratamiento del insomnio primario, otros autores opinan que es adecuada en insomnes que pasan mucho tiempo dando vueltas en la cama sin poder dormir. Sin embargo, otros autores difieren de lo anterior y explican que es eficaz tanto para el insomnio de conciliación como para el de múltiples despertares.
Álvarez MA et al.1 afirman que se produce una reducción en la latencia de sueño de hasta 30 minutos y, que tiene efectos positivos sobre el mantenimiento de sueño y su duración total; además, hay una mejoría subjetiva del sueño.
Actividades, varios autores1,4,11 recomiendan no permanecer en la cama más de 20 minutos despiertos. Sin embargo, otros autores explican que si no se puede conciliar el sueño tras 10-15 minutos deben levantarse otros autores proponen acostarse sólo cuando se tiene sueño y evitar las siestas diurnas. Además 10,11 recomiendan no: leer, no ver la televisión ni hablar por teléfono en la habitación. También, López de Castro F et al.aconsejan evitar tomar cafeína y fumar. Todos los autores coinciden con que se debe utilizar la cama sólo para dormir y para la actividad sexual, se debe acostar cuando se tenga sueño y se debe levantar por la mañana a la misma hora.
La terapia restricción del tiempo en cama
Está indicada en insomnes que se despiertan muchas veces en la noche, mientras que otros autores sostienen que está indicado en pacientes que padecen insomnio primario.
Respecto al tiempo mínimo de permanencia en la cama, los autores 1,2,4,11,14 recomiendan que no sea inferior a 5 horas para evitar el exceso de somnolencia diurna. Sin embargo, otros autores establecen que no sea menor a 4 horas y media. Miller CB et al.35 afirman que debe ser de 4 ó 5 horas. Además, todos coinciden en la importancia de establecer un tiempo mínimo de permanencia en cama para evitar la somnolencia diurna.
Duración del tratamiento sólo Álvarez MA et al.1 afirman que sea de 4 semanas.
Efectos adversos unos autores opinan que está contraindicado conducir en los momentos de mayor restricción, ya que podría quedarse dormido al volante, pero otros autores advierten que esta terapia debe ser utilizada con precaución, sin embargo Álamo En cuanto a los efectos positivos, algunos autores11 coinciden en que esta terapia presenta efectos positivos en la latencia y en la eficiencia del sueño. Además, Leal-Grialdo JR et al.14 añaden que reduce el consumo de medicación hipnótica.
Resultados obtenidos, Álvarez MA et al.1 afirman que los mejores resultados se obtienen a las 4 semanas del tratamiento y que se mantienen después de 3 meses, mientras que otros autores alegan que su duración permanece entre 3 y 12 meses después del mismo.
Higiene del sueño
Entre las recomendaciones que se dan al paciente, también existen acuerdos y desacuerdos según autores. Así están de acuerdo en que se deben ir a la cama solo cuando se tenga sueño, levantarse todos los días a la misma hora incluso los fines de semana y evitar quedarse en la cama más tiempo del necesario y, Fernández Rodríguez O et al.6 y López de Castro F et al. indican que si en 30-45 minutos no se concilia el sueño se debe salir de la cama y de la habitación, sin embargo otros autores recomiendan que sea a los 10-20 minutos. Los autores de los artículos 4,11 mencionan que se deben evitar las siestas durante el día. Sin embargo, otros autores permiten siestas inferiores a 30 minutos en casos concretos1,2,10, Álvarez MA et al.1 añaden que una
Resultados obtenidos al utilizar las medidas de higiene del sueño varios autores afirman que es la intervención más utilizada y otros autores añaden que se debe emplear en primer lugar y debe combinarse con el control de estímulos. Además otros autores añaden que es efectiva en pacientes polimedicados y permite hacer un uso más racional de los hipnóticos.
Unos autores opinan que la aplicación de esta técnica de forma aisladas tiene pocos beneficios, es confirmada por varios autores 4,5 y, por eso no la recomiendan de forman aislada y sí asociada a otras TCC.
Técnicas de relajación
Duración del tratamiento indican que sea de 4 semanas y otros autores que su duración sea entre 2-4 semanas. Otros autores indican en qué sesión se debe realizar: en la 5 sesión y otro en las cuatro primeras sesiones.
Con respecto a las diferentes técnicas unos autores sostienen que la relajación muscular progresiva es la más utilizada y el entrenamiento autógeno1,4 añaden el biofeedback los autores 2,10. Otra técnica es la imaginación dirigida que la mencionan varios autores2,4. La gran mayoría de autores nombra las técnicas de respiración cómo técnicas de relajación2,5,15.
Álvarez MA et al.1 afirman que está indicada en pacientes con estrés por situaciones de la vida diaria, sin embargo otros autores explican que es útil en personas con ansiedad. Además, varios autores 2,5 afirman que está indicada en el momento previo de conciliar el sueño, mientras que otros autores añaden que pueden realizarse tanto durante el día como por la noche antes de acostarse e incluso en mitad de la noche si el paciente se despierta y es incapaz de volverse a dormir.
Beneficios que aporta esta terapia unos autores afirman que es eficaz para mejorar el inicio del sueño y,otros autores añaden que presentan efectos positivos en el número de despertares tras el inicio del sueño y la calidad del mismo. Además, estas mejorías se observan a las 3-4 semanas de tratamiento y los resultados se mantienen hasta seis meses1,16.
Sobre la intención paradójica y reestructuración cognitiva unos autores la mencionan y otros concretan su modo de realización .
TCC combinadas con fármacos está indicada en pacientes con insomnio grave y sugieren que se debe unir a la medicación la utilización de las TCC.
Beneficios varios autores afirman que se deben continuar con las TCC después de retirar la medicación para mantener mejorías a largo plazo. Otros autores afirman que es posible reducir la medicación con la utilización de las TCC combinadas con fármacos. Otros autores sostienen que se produce mayor latencia del sueño en el grupo de TCC combinada con medicación en comparación con el grupo de TCC de manera aislada.
Además de todas las técnicas ya mencionadas existen otras que se utilizan como son: acupuntura, fitoterapia, fototerapia y Mindfulness.
-El sueño es un estado de disminución del nivel de conciencia, temporal y reversible en el que se producen cambios en las funciones del organismo y se considera patológico cuando su alteración afecta a la calidad de las vida de las personas provocando malestar físico, psicológico o conductual.
-El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente, motivo de consulta en AP, constituye un problema de salud pública que afecta a un tercio de la población y provoca enorme gasto sociosanitario.
-En el tratamiento del insomnio se incluyen métodos farmacológicos y no farmacológicos, dentro de los no farmacológicos se incluyen las terapias cognitivo conductuales.
-Las terapias cognitivo conductuales empleadas en el tratamiento del insomnio son: higiene del sueño, control de estímulos, restricción del sueño y técnicas de relajación, intención paradójica y reestructuración cognitiva.
-Las terapias cognitivo conductuales son la primera línea de tratamiento por su alta efectividad y carencia de efectos secundarios.
-Está demostrado que la utilización correcta de las terapias cognitivo conductuales disminuyen el consumo de hipnóticos en el paciente insomne.
-La intervención enfermera en AP como parte de un equipo multidisciplinar tiene un rol fundamental en el abordaje terapéutico del insomnio y especialmente en la utilización de las terapias cognitivo conductuales.
Con respecto a la utilización de las TCC en el tratamiento del insomnio primario son necesarios nuevos estudios, pues en la actualidad están infrautilizadas a pesar de que existen evidencias científicas de sus múltiples beneficios, ya que logran disminuir el consumo de hipnóticos y así se evitan los riesgos asociados de los mismos como son caídas, fracturas y dependencia.
Para la utilización correcta de estas terapias cognitivo conductuales es imprescindible el abordaje multidisciplinar en AP.
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