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Enfermería ante la isquemia crónica de las extremidades

Enfermería ante la isquemia crónica de las extremidades

Resumen

La isquemia crónica de miembros inferiores (ICMI) es el conjunto de signos y síntomas que aparecen como resultado de un insuficiente flujo sanguíneo en las extremidades inferiores. En este trabajo nos hemos planteado el objetivo de proporcionar la información necesaria para poder promover y prevenir dicha enfermedad. Para ello hemos realizado una revisión bibliográfica a través de la búsqueda de diferentes bases de datos tales como Dialnet, Medline Plus, Scielo y  PubMed.

Autores:

Sara Garrido Manové. Graduada en Enfermería.

Lorena del Rocío Padilla Camacho. Graduada en Enfermería.

Celia Garrido Manové. Graduada en Enfermería.

 

Palabras clave: Isquemia crónica, ateroesclerosis, insuficiencia flujo sanguíneo.

Introducción

La isquemia crónica de miembros inferiores constituye una de las presentaciones más frecuentes de la enfermedad arterioesclerótica.

La arterioesclerosis es la principal causa de isquemia en miembros inferiores en la mayoría de los pacientes (95%), lo que conlleva un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y muerte. La arterioesclerosis precoz (edad inferior a los 50 años) es considerada un factor de mal pronóstico, con tendencia a la progresión de la enfermedad, fracaso de los procedimientos de revascularización arterial y aumento del riesgo de complicaciones cardiovasculares.

Los factores de riesgo más importantes para la progresión de la enfermedad en miembros inferiores son: el tabaquismo, la diabetes y el índice tobillo brazo menor a 0,5.

Hay que tener en cuenta que en algunos casos, esta enfermedad genera, a causa del dolor isquémico, una gran limitación en los individuos  afectados, con riesgo de pérdida de la extremidad afectada. Debido a esto, se produce un enorme impacto socio-laboral, con un alto coste económico por incapacidad laboral temporal o permanente.

Objetivos

Con el presente trabajo se plantea el objetivo de ampliar los conocimientos acerca de la isquemia crónica de miembros inferiores y la actuación enfermera hacia ello.

Metodología

Hemos realizado una revisión bibliográfica a través de distintas bases de datos como Dialnet, Scielo y Medline Plus.

Desarrollo

Como hemos mencionado anteriormente, la isquemia crónica de miembros inferiores la podemos definir como la disminución del aporte de oxígeno a los tejidos de las extremidades inferiores a consecuencia de una reducción crónica del flujo sanguíneo. Se destaca que el 90-95% de los casos son secundarios a ateroesclerosis de miembros inferiores.

Los factores causales de la isquemia crónica son muy variados:

  • Procesos compresivos funcionales: debido al desarrollo anómalo de ligamentos, de músculos como el escaleno, existencia de costilla cervical.
  • Síndrome del desfiladero torácico: se produce una estenosis de la arteria subclavia, el plexo braquial y la vena por estructuras musculares y óseas a nivel del espacio supra-infraclavicular según la posición que adquiere la persona.
  • Síndrome de los dedos blancos: producido por las máquinas vibratorias que producen microtraumatismos y espasmos de las arterias digitales con palidez, frialdad y parestesias de los dedos.
  • Síndrome del martillo hipotenar: debido a contusiones repetidas sobre la eminencia hipotenar se produce una estenosis o aneurisma de la arteria cubital (carpinteros, mecánicos…).
  • Fístulas adquiridas: en pacientes que precisan hemodiálisis.
  • Esclerodermia: enfermedad autoinmune que afecta a los vasos sanguíneos y al tejido conectivo.
  • Artritis reumatoide: enfermedad crónica del colágeno que a veces tiene un componente autoinmune.
  • Lupus eritematoso = lupus eritematoso sistémico: enfermedad inflamatoria crónica que afecta a varios sistemas, una de sus consecuencias es la vasculitis grave.
  • Panarteritis nodosa: inflamación que afecta a todas las capas de las arterias.
  • Enfermedad de Buerger = tromboangeítis obliterante: enfermedad vascular oclusiva con tendencia a la aparición de necrosis en las zonas más distales.
  • Enfermedad de Raynaud: episodios intermitentes de isquemia en las extremidades del cuerpo, especialmente manos, pies y nariz.

La información epidemiológica sobre las alteraciones arteriales periféricas es escasa, tanto por la dificultad que conlleva como por haber perdido interés en comparación con las afecciones coronarias o cerebrales.

Es cierto, que conforme aumenta la esperanza de vida, aumenta su presencia.

Con respecto a la incidencia, es mayor en varones, apareciendo en la mujer las primeras manifestaciones 10 años más tarde que en el varón. Aumenta linealmente con la edad.

Los factores de riesgo lo podemos agrupar en dos categorías, los no modificables y los modificables.

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES

  • Sexo: exceso de riesgo arterioesclerótico en varones.
  • Edad: la incidencia a partir de los 50 años es 4:1 en relación con los jóvenes. Sigue una evolución más agresiva cuando aparece en sujetos jóvenes.
  • Transmisión genética

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

  • Tabaquismo: la probabilidad de desarrollar isquemia crónica de miembros inferiores se duplica en individuos fumadores.
  • Trastornos de los lípidos: el incremento de los niveles de colesterol total y de lipoproteínas de baja densidad (LDL), aumenta la permeabilidad de las células endoteliales, aumentando el riesgo de padecer arterioesclerosis.
  • Hipertensión Arterial (HTA): más que un factor de riesgo se le considera un factor de aceleración en el desarrollo de la placa de ateroesclerótica.
  • Diabetes Mellitus (DM): se triplica en comparación con los no diabéticos.

Alteraciones de la coagulación o fibrinólisis: la trombosis es la causante de la complicación más grave de la ateroesclerosis.

Las manifestaciones que constituyen la isquemia crónica son las manifestaciones de una disminución del flujo sanguíneo originado por la arterioesclerosis. Los ateromas son inicialmente asintomáticos, aumentando su diámetro externo sin poner en riesgo el flujo arterial. A esta forma de desarrollo se denomina “crecimiento compensador” y permite la evolución de la enfermedad sin sintomatología.

Posteriormente, por estímulo hipóxico puede aparecer otro mecanismo de compensación que atenúa los efectos de la isquemia crónica: la circulación colateral, determinando su existencia el pronóstico de la enfermedad.

Dependiendo de la intensidad de los síntomas se distinguen varias fases de la enfermedad, las cuales fueron clasificadas por Fontaine y cols. en 1954, para valorar el estado pre-quirúrgico del enfermo con isquemia crónica de miembros inferiores.

CLASIFICACIÓN DE FONTAINE

ESTADIO I

Asintomático

ESTADIO II

Claudicación intermitente

II a

En distancias superiores a 100 metros

II b

En distancias inferiores a 100 metros

ESTADIO III

Dolor en reposo

ESTADIO IV

Lesión trófica. Gangrena

Según la localización de la lesión obstructiva, se distinguen 3 formas clínicas:

  1. Lesiones aorto-iliacas (Síndrome de Leriche): cursa con claudicación intermitente bilateral alta (glúteos y muslos), impotencia/amenorrea y ausencia de pulsos femorales. Aparición precoz.
  2. Lesiones femoropoplíteas: principales causantes de las isquemias crónicas de miembros inferiores.
  3. Lesiones tibio-peroneas: son las menos frecuentes. Se caracterizan por claudicación plantar, sin pulsos pedios ni tibiales posteriores, atrofia músculo-cutánea y úlceras isquémicas en dedos.

En relación al pronóstico de la enfermedad se destaca que la evolución de la isquemia crónica es progresiva  su agravamiento varía en función del sector afectado, posibilidades de compensación colateral y enfermedades o factores asociados. La mayor causa de muerte en pacientes con claudicación es súbita o por infarto agudo de miocardio. La probabilidad de desarrollo de la enfermedad a largo plazo es menor que la de muerte por síndrome coronario. El pronóstico es peor en consumidores de tabaco y diabéticos.

Para diagnosticar esta enfermedad se utilizan varias pruebas tales como:

  • Índice Tobillo-Brazo (ITB): cociente entre la presión arterial sistólica medida con detector Doppler de onda continua en el pie y la mayor de las presiones sistólicas medidas en los brazos. Normal 0,90-1,15. Un resultado <0,90 indica presencia de estenosis (un valor <0,50 indica isquemia crítica), >1,30 indica rigidez vascular anormal (sobre todo en enfermos con diabetesmellitus).
  • Prueba de la marcha sobre tapiz rodante: en caso de dudas diagnósticas, especialmente en caso de valores límite delÍndice Tobillo-Brazo (ITB) y para objetivar la distancia de claudicación, se mide el Índice Tobillo-Brazo (ITB)  antes y después de un esfuerzo máximo. Si la causa del dolor que obliga a parar la prueba es la isquemia, la presión a nivel de tobillo tras el esfuerzo debe ser claramente inferior que la basal (a menudo <50 mm Hg).
  • Pruebas de imagen, ecografía arterial: método básico del diagnóstico inicial en pacientes candidatos a tratamiento invasivo y para monitorizar los resultados del tratamiento quirúrgico (permeabilidad de las prótesis y de los puentes) y de las intervenciones endovasculares. La prueba se debe realizar siempre después de una detallada exploración física y tras medir elÍndice Tobillo-Brazo (ITB) . El angioescáner y angio-RMN permiten valorar todo el sistema vascular y las alteraciones de la pared vascular, así como evaluar la aptitud del enfermo para el correspondiente tratamiento invasivo. Estas pruebas no deben emplearse para el tamizaje. La arteriografía se realiza en caso de dudas diagnósticas o en el marco de los procedimientos terapéuticos.

Los criterios diagnósticos están basados en los síntomas, signos y resultado del Índice Tobillo-Brazo (ITB) .

Con respecto al tratamiento, la estrategia de éste se decide de manera individualizada según la fase de la enfermedad, el estado general y la edad del paciente, el nivel de actividad, la profesión y la comorbilidad.

El tratamiento incluye:

  • Prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares.
  • Tratamiento sintomático de la claudicación: métodos no farmacológicos, farmacológicos e invasivos.
  • Tratamiento no farmacológico: cambios en el estilo de vida para la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares, entrenamiento regular de la marcha.
  • Tratamiento farmacológico: para la prevención de los accidentes cardiovasculares todos los pacientes deben recibir antiagregación de forma crónica: ácido acetilsalicílico 75-150mg y, en caso de contraindicaciones, clopidrogel 75mg. La eficacia de los fármacos para prolongar la distancia de claudicación es escasa. En la isquemia crítica de extremidades inferiores en los enfermos no candidatos a tratamiento invasivo o en los que el tratamiento invasivo resultó ineficaz, se puede utilizar un análogo estable de prostaciclina: iloprost o prostaglandina E1.
  • Tratamiento invasivo:
  • Indicaciones: isquemia crítica de extremidades inferiores, lesiones proximales de arterias en fase II de Fontaine, muy poca distancia de claudicación, cuando la distancia de claudicación impide el trabajo profesional o autosuficiencia y cuando el tratamiento conservador resulta ineficaz.
  • Métodos de tratamiento: realizar intervenciones intravasculares percutáneas y tratamiento quirúrgico.
  • Después de la intervención: tras la implantación de un stent metálico en localización infrainguinal se recomienda doble antiagregación (AAS + clopidogrel)  durante > 1 mes. En caso de riesgo elevado de trombosis del puente está indicado el tratamiento anticoagulante con  acenocumarol o warfarina. Revisión clínica y ecografía al cabo de 1, 3 y 6 meses tras la intervención; posteriormente cada 6 meses.

En  cuanto a la prevención y cuidados de Enfermería, el papel que corresponde a los profesionales de atención primaria es fundamental en este tipo de patologías, tanto asistencialmente como para favorecer un abordaje preventivo.

Se sabe ya que una gran parte de la patología arterial periférica prevalece en los pacientes de forma asintomática, momento ideal para una identificación precoz y un posterior control evolutivo.

Cualquier consulta médica debe tener el aparataje necesario para establecer una identificación de isquemia crónica de miembros inferiores, sabiendo discernir si el paciente precisa atención urgente o programada.

La Enfermería debe poseer los conocimientos suficientes para poder derivar al médico al paciente lo antes posible.

Además de identificación precoz, debe realizarse una buena educación sanitaria a la población, actuando sobre los factores de riesgo modificables:

  • Desaconsejar el consumo de tabaco y alcohol.
  • Mantener una dieta equilibrada.
  • Control adecuado de la hipertensión y la diabetes.
  • Promover la salud emocional reduciendo el estrés.
  • Buena higiene e hidratación de los miembros inferiores.
  • Realizar ejercicio de forma habitual.
  • Observación/inspección permanente de los miembros inferiores.

Conclusiones

Desde el punto de vista de la Enfermería, se debe de conocer los factores de riesgo al igual que los signos y síntomas de esta enfermedad ya que nos corresponde  para poder actuar y abordar los cuidados necesarios.

Bibliografía

  • Vallina-Vázquez, M. J., Vaquero-Lorenzo, F., Álvarez-Salgado, A., Ramos-Gallo, M. J., Vicente-Santiago, M., García, J., & Álvarez-Fernández, L. J. (2007). Estudio de prevalencia de isquemia crónica de miembros inferiores y de aneurisma de aorta abdominal en mayores de 65 años. Angiología, 59(3), 225-235.
  • Espigares, M.I., Fernández, M.C. & Cordón, F. (2015). Enfermería ante isquemia crónica de las extremidades. En Experto Universitario de Enfermería en patología vascular. (pp. 75-94). Madrid: Logoss.