Hipertensión arterial (HTA)
La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en la población general adulta española es de un 35% aproximadamente; en pacientes de mediana edad llega al 40% y a más del 60% en los mayores de 60 años 6, 19. Según el estudio Framingham, existe una asociación directa entre presión arterial y riesgo cardiovascular 19,21; también según este estudio, cada 20 mmHg de incremento de la presión arterial sistólica o 10 mmHg de incremento de la presión arterial diastólica en individuos de 40 a 70 años, duplica el riesgo de ECV en todo el intervalo de valores de presión arterial que va de 115/75 a 185/115 mmHg 21.
En los últimos años, la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de cardiología (ESC), han simplificado el objetivo terapéutico, homogeneizando la presión arterial (PA) sistólica para toda la población a menos de 140mm Hg, a excepción de personas de avanzada edad, con DM, enfermedades renales 26, en los que se aconsejan valores inferiores a 130/90mm Hg 19.
La hipertensión arterial (HTA) se puede prevenir combinando cambios en el estilo de vida que incluyan reducir el consumo de sal, grasa total, ácidos grasos saturados, colesterol y alcohol, llevando una dieta rica en frutas frescas, vegetales y productos lácteos desnatados y evitando el sobrepeso, aumentando la actividad física. La educación individualizada de la dieta y otros cambios en los estilos de vida se puede complementar la prescripción de fármacos antihipertensivos 7.
La función de enfermería en esta situación es proporcionar una buna educación sanitaria y apoyar al paciente para lograr cambios en su estilo de vida mediante un esquema terapéutico sencillo que optimice su cumplimiento. Es muy importante que la planificación del tratamiento se realice con plena participación del paciente, motivándolo a actuar en su propio autocuidado, enseñándole a tomar en su domicilio la presión arterial y enseñándole medidas no farmacológicas para manejarla, como el ejercicio y el control de estrés 19.
Dislipemia
En torno al 20% de los adultos en población general padecen hipercolesterolemia 6 lo cual esta constituye un marcador útil para predecir la enfermedad cardiovascular (ECV). También el LDL, que transporta el colesterol a los tejidos, se relaciona directamente con la enfermedad cardiovascular (ECV) 19,21. En cuanto a los triglicéridos (TG), los últimos estudios han demostrado son un factor de riesgo independiente para la CI, y se asocia a un incremento de riesgo cardiovascular de un 30% en el varón y un 75% en la mujer. Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) lo transportan desde los tejidos hasta el hígado para regular la producción y excreción del colesterol, por lo que se considera un factor protector 19.
Las recomendaciones actuales en cuanto a los límites de lípidos en sangre son 17:
- Colesterol total: < 175 mg/dl
- Colesterol LDL : < 70 mg/dl
- Triglicéridos (TG) : <150 mg/dl
Una reducción del 10% en el colesterol sérico produce una disminución del riesgo CV de un 50% a los 40 años, del 40% a los 50 años, del 30% a los 60 años y del 20% a los 70 años 21. Para conseguir estos objetivos de lípidos en sangre, la guía de 2013 de la AHA/American College of Cardiology sobre la dislipemia propone el tratamiento intensivo con estatinas para los pacientes con enfermedad CV aterotrombótica o alto riesgo de presentarla 27.
La enfermera debe informar al paciente de la importancia de la enfermedad, de la relación entre colesterol y CI y de los factores que pueden agravarla, aconsejándole una alimentación equilibrada en la que se disminuyan las grasas de origen animal, sustituyéndolas por grasas vegetales 19. Además, es recomendable una dieta suplementada con frutos secos y aceite de oliva cuyo beneficio en el colesterol total y colesterol unido a proteínas de baja densidad, además de en la PA y la glucemia como demostró el estudio PREDIMED 27.
Diabetes Mellitus
Se calcula que actualmente la diabetes afecta en todo el mundo a más de 180 millones de personas, de los cuales un 90% es diabetes tipo 2 o no insulinodependiente 19. Se asocia con una probabilidad 2 o 3 veces mayor en la aparición de una enfermedad cardiovascular (ECV) y mayor probabilidad de aparición de otros FRCV como la hipertrigliceridemia, HDL bajo, hipertensión arterial (HTA) y obesidad 21. El riesgo de mortalidad en pacientes diabéticos es igual al de los no diabéticos que han sufrido un infarto de miocardio, riesgo que se triplica en los diabéticos que sufren infarto 19.
En el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), se incluyeron a más de 10.000 pacientes diabéticos de tipo 2, y fueron sometidos a un tratamiento con objetivos de hemoglobina glicosilada (HbA1c) inferior al 6% o a tratamiento estándar con objetivo entre el 7 y el 7,9%, partiendo de un nivel inicial medio de HbA1c del 8,2%. Con el tratamiento intensivo se obtuvo una mayor mortalidad, lo que condujo a interrumpir prematuramente el ensayo.
El estudio Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) evaluó un control intensivo con objetivo de HbA1c del 6,5% y un control estándar, durante un período de 5 años, sin que la terapia intensiva mostrase beneficios significativos en cuanto a complicaciones macrovasculares.
En base a estos estudios, se concluye que probablemente un control demasiado estricto y brusco de la glucemia en los pacientes cardíacos no proporciona beneficios y supone un cierto riesgo 28.
Expósito Tirado et al. 1 compararon pacientes que completaron un programa de RC, un grupo de pacientes diabéticos frente a un grupo que no lo eran, mostrando una mejoría similar en la capacidad funcional en ambos grupos, aunque la incidencia de eventos cardíacos durante el ejercicio fue mayor en los diabéticos: 6,2% frente al 1,6% de los no diabéticos, concluyendo que la DM podría ser considerada como un factor predictor de riesgo de eventos cardíacos durante el ejercicio físico.
La educación diabetológica que recibe el paciente por parte de enfermería es esencial para el tratamiento de la enfermedad, en el que la dieta y el ejercicio son parte fundamental, restringiendo alimentos ricos en azucares simples y grasas, aumentando los hidratos de carbono complejos y la fibra, fraccionándolas en 5 ingestas diarias con una regularidad horaria y practicando ejercicio de forma regular atendiendo a los posibles signos y síntomas de hiper e hipoglucemia.
El objetivo final de enfermería, es conseguir que el paciente lleve el mejor control metabólico posible, y que consiga el grado máximo de autonomía en la autocuidado y autocontrol de la enfermedad 19.
Deshabituación tabáquica
El tabaquismo acelera la aterosclerosis coronaria e incrementa el riesgo de inestabilidad de las placas, trombosis, infarto del miocardio y muerte, la angina se agrava con el aumento de la necesidad de oxígeno del miocardio y la disminución de su aporte 14. Se asocia con un aumento del 35% del riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio 1. El Framingham Study y el Albany Cardiovascular Health Center Study expusieron que los fumadores presentaban un aumento del riesgo de infarto de miocardio o muerte súbita y que los ex fumadores tenían una morbimortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV) similar a la de los individuos que nunca habían fumado, resultados también confirmados por otros estudios epidemiológicos 21, y la deshabituación total, reduce el riesgo de mortalidad un 36%16.
En 2008, la OMS introdujo un paquete de medidas de control del tabaquismo que incluye medidas como aumento del precio de los productos de tabaco, campañas antitabaco en los medios de comunicación, implantación de leyes de espacios sin humo, acceso ilimitado a la ayuda para dejar de fumar y entrada en vigor de restricciones sobre la publicidad del tabaco 29; el primer año de aplicación de las leyes antitabaco en España se produjo una importante caída de incidencia de infarto agudo de miocardio 26.
El abandono del hábito tabáquico no es fácil porque el tabaco es muy adictivo tanto farmacológica como psicológicamente. Los consejos, la motivación y la ayuda farmacológica mejoran consistentemente las tasas de éxito. La terapia de sustitución nicotínica es segura en pacientes con CI y se debe ofrecer sistemáticamente 18.
Para llegar al objetivo del abandono del tabaco, la enfermera puede seguir el modelo de intervención mínima propuesta por la OMS, que consiste en el seguimiento de las 5 “A” 19, 28:
- Averiguar (ASK) si el paciente fuma. Preguntar sobre el número de cigarrillos que fuma, su nivel de dependencia, e intentos previos y motivos de recaída, dejándolo registrado en la historia clínica.
- Aconsejar (ADVICE) al paciente a dejar de fumar, informando sobre los beneficios de salud que proporciona el abandono del tabaco.
- Analizar (ASESS) la motivación para dejar el consumo de tabaco (Test de Richmond). La dependencia (Test de Fageström), motivos para el abandono, intentos previos…
- Ayudar (ASSIST) ofreciendo ayuda psicológica y tratamiento médico si es necesario.
- Acordar (ARRANGE) un seguimiento para evaluar el proceso.
En una revisión Cochrane, se recogen los estudios de DeBusk et al. y Espinosa Caliani et al. donde demuestran que los pacientes que hicieron RC dejaron de fumar en un mayor porcentaje que el grupo de control, la realizasen en hogar o en centro de salud 12
Obesidad
La obesidad es un trastorno metabólico crónico asociado a numerosas comorbilidades como ECV, diabetes mellitus tipo 2 y hipertensión arterial (HTA) 21 cuya prevalencia en Europa oscila entre un 30 y 80% de los adultos 6.
La pérdida de peso en pacientes con ECV tiene unos beneficios inciertos y algunos estudios han observado una “paradoja de la obesidad”, según la cual los pacientes con sobrepeso u obesidad parecían relativamente protegidos contra el riesgo de muerte súbita y de episodio cardiovascular grave, aunque es necesario actuar preventivamente, pero sin caer en encarnizamiento terapéutico 28. En España concretamente el estudio relacionado con el peso es el REDINSCOR, en el que se demostró que los pacientes con insuficiencia cardiaca de más peso tienen mejor supervivencia hasta cierto límite 27.
La distribución de la grasa influye más que el propio peso, siendo el tejido adiposo visceral el que más se asocia a ECV y se correlaciona con depósitos más pequeños grasa en el sistema cardiovascular 30.
La causa de la obesidad es un balance energético positivo, que puede ser consecuencia de uno o varios factores interrelacionados, como genéticos, ambientales y psicológicos. La enfermera debe proporcionar las habilidades necesarias para conseguir un cambio en la conducta, logrando que el paciente pierda peso a un ritmo de 0.5 a 1 Kg. por semana, con una dieta equilibrada y adecuada a su patología, la realización de ejercicio físico, y siendo fundamental colaborar en su motivación 19.
Entrenamiento físico
El aumento de la capacidad física de los pacientes con cardiopatía isquémica y de la población general se traduce en el aumento de su supervivencia y en la reducción de la mortalidad por todas las causas17, 29.
El ejercicio físico, además de mejorar la capacidad física, también mejoran la calidad de vida, disminuyen la incidencia de depresión y la sensación de malestar. Siempre se ha ofrecido a pacientes con bajo riesgo, pero la evolución de las terapias de la ECV aconseja, para la mejor evolución de la enfermedad, ofrecerlo a todos los pacientes con eventos cardiovasculares, ya que disminuye la morbimortalidad en un 20-25%16.