La prescripción de ejercicio físico debe realizarse de manera estructurada. Es habitual que se realicen recomendaciones genéricas y empíricas que generalmente llevan al abandono, considerando actividad física, ejercicio físico y deporte como sinónimos:
- Actividad física: conjunto de movimientos del cuerpo ocasionados por la contracción de los músculos esquelético.
- Ejercicio físico: actividad física planificada, estructurada y repetitiva, que tiene como objetivo la mejora o el mantenimiento de la forma física y el aumento de la capacidad funcional del organismo.
- Deporte: es la práctica de ejercicio físico sometida a unas reglas de juego y un sistema encaminado a la competición.
Lo correcto es hablar de ejercicio físico, ya que no toda la actividad física produce un estímulo positivo para la salud 27.
El entrenamiento físico se realiza en las fases II y III debido a que habitualmente la estancia en el hospital es muy corta, aunque algunos países europeos tienen programas de rehabilitación para pacientes hospitalizados. En la fase II los pacientes hacen ejercicio tres veces a la semana, durante un período de 3 a 4 meses, hasta un total de 36 sesiones aunque existen otros abordajes de la rehabilitación cardíaca, como los programas domésticos autosupervisados simples, los programas domésticos supervisados por personal de enfermería y los programas domésticos con monitorización electrocardiográfica (ECG) telefónica. La fase III se refiere a los programas de mantenimiento sin seguimiento ECG 31.
Expósito Tirado et al. recogen los resultados del estudio de Hammil , que analiza la relación entre número de sesiones y mortalidad a 4 años tras un IAM y concluye que asistir a 36 sesiones se asoció con menor riesgo de muerte e infarto de miocardio en comparación con la asistencia a menos sesiones 1.
Los tipos de ejercicios que se realizan son 17:
- Ejercicios de calentamiento. Su objetivo es mejorar la adaptación cardiovascular mediante ejercicios isotónicos e isométricos, con intensidad progresiva sin provocar fatiga.
- Entrenamiento de resistencia. Es el entrenamiento convencional y la prescripción del ejercicio se va modificando según la tolerancia individual a medida que avanza el PRC. Puede ser continuo o interválico:
- Ejercicio continuo: de tipo aeróbico, donde se movilizan grandes masas musculares, habitualmente mediante una bicicleta ergométrica o un tapiz rodante a unas intensidades entre el 60-85% de la frecuencia cardíaca (FC) máxima alcanzada en la prueba de esfuerzo o entre el 40-85% del consumo de oxígeno máximo obtenido en la ergoespirometría o a la FC obtenida en el umbral anaeróbico.
- Ejercicio interválico: mezcla periodos aeróbicos con anaeróbicos. Después de un periodo inicial de calentamiento, se comienza un ejercicio que alterna picos de carga juntos con bases de recuperación.
- Ejercicios de fuerza. El entrenamiento de la fuerza combinado con el de la resistencia mejora los resultados de los PRC. Se utilizan pesas, muñequeras lastradas, bandas elásticas o aparatos gimnásticos.
Cada sesión incluye un periodo de calentamiento de 5-10 min, un periodo de entrenamiento de entre 20-45 min y un periodo de enfriamiento de al menos 5 min 17, 31. La periodicidad de las sesiones es de 3-5 semanales. Se precisa un mínimo de 20 sesiones para mejorar la capacidad funcional. El número de sesiones máximas no está determinado, pero los PRC más largos mejoran más la capacidad funcional 17.
De la Cuerda et al. expusieron los resultados de la revisión de Grima et al., la cual recoge que el ejercicio físico en RC es la intervención que tiene mayor evidencia científica para reducir la morbimortalidad de la enfermedad coronaria, sobre todo tras IAM, con recomendación del mayor nivel de evidencia científica (clase I) de la Sociedad Europea de Cardiología, la American Heart Association y el American College of Cardiology 2.
En esta parte de la rehabilitación cardiaca, la enfermera mide en estado basal la tensión arterial, la frecuencia cardíaca y monitoriza el electrocardiograma del paciente antes, durante y después de terminar la sesión de ejercicios. Deben estar preparadas y entrenadas para resolver posibles complicaciones y formadas en reanimación cardiopulmonar 22.
Intervención psicosocial
Los factores de la personalidad, estados emocionales negativos, la posición socioeconómica y un escaso apoyo social aumentan el riesgo de recurrencia en pacientes cardíacos. La aparición de una enfermedad grave tiene un fuerte impacto emocional que cuestiona la organización existencial del sujeto y su entorno. Algunos pacientes presentan ansiedad y depresión que, a su vez, inciden negativamente en su calidad de vida. La intervención psicológica disminuye el impacto emocional de la enfermedad, facilita herramientas para una mejor adaptación, mejora el estado de salud y la calidad de vida 17.
Según el estudio de Méndez Nieto et al. 32 los PRC mejoran la depresión en un 31,7% y la ansiedad en un 51,2%; posiblemente tienen más repercusión sobre la ansiedad por la influencia de la información y educación sobre el control del nuevo escenario de vida. Otros estudios evidencian también la mejora con los PRC al compararlo con el tratamiento de salud mental. Ambos disminuyen la prevalencia, pero solamente los PRC disminuían la mortalidad. Otro estudio realizado por Milani et al, demostró que tras la participación en el PRC se redujo en un 33% la depresión 32.
Es fundamental el papel de la enfermera en la detección de la depresión y la ansiedad, para acometer un plan de cuidados adecuado tanto en los PRC como en los diferentes ámbitos de intervención enfermera, identificando el problema y y proporcionando un cuidado integral centrado no solamente en su recuperación física, sino también emocional y social 32.
4. Situación de los PRC en España
El estudio ERSECA analizó en 2014 la situación de los PRC en España, identificando 76 programas activos con una participación del 93,24%, lo que supone un amplio crecimiento, frente a los 12 y 27 detectados en estudios previos y con 7247 pacientes atendidos, lo que constituye un 6.9% de los pacientes candidatos. A pesar del crecimiento, la implantación es mínima en comparación con otros países europeos.
En Asturias, Castilla La Mancha, La Rioja, Navarra, Ceuta y Melilla no se detectaron PRC y solamente Andalucía, Baleares, Cantabria, Comunidad Valenciana, Extremadura, Madrid, Murcia y País Vasco, tenían PRC en todas sus provincias. Entre todos ellos hay una gran variabilidad en cuanto a profesionales, recursos materiales y actividades 13.
Desde noviembre de 2015, el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), ofrece el primer PRC de Asturias que consta de diez pacientes por turno con una duración de cuatro semanas, con sesiones tres días a la semana durante 2 horas 33.
DISCUSIÓN
En los programas de rehabilitación cardiaca se realizan diferentes intervenciones en las que interviene un equipo multidisciplinar, formado por cardiólogos médicos rehabilitadores, enfermeras, psicólogos y fisioterapeutas, aunque se recomienda también la participación de otros profesionales como nutricionistas, endocrinos, terapeutas ocupacionales, andrólogos… Dentro de este equipo, la enfermera es uno de los pilares fundamentales que coordina a todos los profesionales.
En cuanto a la duración de los PRC hay una gran variabilidad. Grima et al. mostraron la influencia de la duración con un descenso en la mortalidad del 19% tras al menos 25 sesiones de RC y un 47% con la participación en 36 sesiones. Leung et al. compararon un PRC de menos de 6 meses, un PRC de más de 6 meses y la no realización de rehabilitación concluyendo que a los 9 meses CVRS era significativamente superior para los sujetos que realizaron algún tipo de RC, independientemente de la duración.
Heran et al. comprobaron que los PRC reducen la mortalidad general y cardiovascular a largo plazo y los ingresos hospitalarios a corto plazo, además de aumentar la calidad de vida.
Dalal et al. evaluaron la CVRS a través del cuestionario MacNew y encontraron que todos los grupos presentaban mejoría en la calidad de vida después de 9 meses.
Law-ler et al. comprobaron además un efecto beneficioso en la reducción reinfartos.