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Enfoque uroginecológico de la infertilidad: Revisión bibliográfica

Enfoque uroginecológico de la infertilidad: Revisión bibliográfica

Autora principal: Ketherine Salcedo Cubero

Vol. XVIII; nº 12; 565

Urogynecological approach to infertility

Fecha de recepción: 23/05/2023

Fecha de aceptación: 19/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 565

Autores:

Salcedo Cubero, Ketherine 1, Luna Barquero Jennipher2, Martínez Navarrete Gabriel3, Ulloa Arias Paola4, Brenes Sequeira Alejandro5

  1. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1812-3095. Médico general investigador independiente, Alajuela, Costa Rica
  2. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9196-5638. Médico general investigador independiente, Cartago, Costa Rica.
  3. ORCID: https://orcid.org/0009-0001-1546-9173. Médico general, Clínica UNIMED, Alajuela, Costa Rica.
  4. ORCID: https://orcid.org/0009-0001-3290-7446. Médico general, Clínica Medicare Cartago, Costa Rica.
  5. ORCID: https://orcid.org/0009-0001-3290-7446. Médico general investigador independiente, San José, Costa Rica.

Resumen

La infertilidad afecta de un 8 a 15% de las parejas en edad reproductiva definiéndose como la incapacidad de lograr un embarazo tras 12 meses de relaciones sexuales sin protección o 6 meses para aquellas mujeres mayores de 35 años. Es por esto que en esta revisión se pretenden abordar las principales anomalías que llevan a una disminución de la fertilidad tanto a nivel masculino como femenino, así como los distintos métodos diagnósticos que se llevarán a cabo de acuerdo al factor etiológico más probable en el abordaje inicial.

Debido a que el factor masculino es una causa importante de disminución de la concepción se debe realizar un análisis seminal que en caso de no cumplir con los parámetros establecidos por la Organización Mundial de la Salud [OMS] requerirá de evaluaciones adicionales. Mientras que en la mujer se evalúan principalmente las concentraciones hormonales y ante la sospecha de alteraciones estructurales los respectivos estudios de imagen, con la idea de brindar un tratamiento específico que permita aumentar las tasas de reproductividad.

Palabras claves:

Pareja infértil, trastornos hormonales, técnicas de reproducción asistida.

Abstract

Infertility affects 8 to 15% of couples of reproductive age and is defined as the inability to achieve pregnancy after 12 months of unprotected sexual intercourse or 6 months for women over 35 years of age. That is why this review aims to address the main anomalies that lead to a decrease in fertility both in males and females, as well as the different diagnostic methods that will be carried out according to the most likely etiological factor in the initial approach.

Due to the fact that the male factor is an important cause of decreased conception, a seminal analysis must be carried out, which in case of not complying with the parameters established by the WHO, will require additional evaluations. While in women, hormonal concentrations are mainly evaluated and when structural alterations are suspected, the respective imaging studies are carried out, with the idea of ​​providing a specific treatment that allows increasing reproductive rates.

Keywords:

Infertile couple, hormonal disorders, assisted reproductive techniques.

Declaración de buenas prácticas:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Según la OMS la infertilidad se define como la imposibilidad de lograr un embarazo después de 12 meses o más de relaciones sexuales regulares sin protección. Dentro de las principales causas de infertilidad femenina se mencionan la insuficiencia ovárica, obstrucciones tubáricas, alteraciones estructurales uterinas, antecedentes de infecciones, entre otros. Cabe mencionar por otra parte que el factor masculino representa un 20% de los casos (1) de los cuales el 90% se debe a la oligospermia y en menor porcentaje alteraciones endocrinas, autoinmunes, anatómicas y genéticas (2). Además existe un 15% de las parejas con una causa inexplicable (3).  Es por esto que El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos [ACOG] recomienda realizar una historia clínica y examen físico detallado para poder identificar la causa más probable de disminución de la fertilidad y con ello poder implementar pruebas diagnósticas y medidas terapéuticas específicas (4).

Metodología:

Con el objetivo de realizar una amplia revisión bibliográfica se tomaron en cuenta 16 artículos relacionados a uroginecología pertenecientes a la ACOG, Asociación Americana de Medicina Reproductiva [ASRM], PubMed, ELSEVIER, OMS y Cochrane desde el 2014 hasta el 2022, de los cuales 11 son en idioma inglés y 5 en español. Además, para la obtención de los artículos se utilizaron palabras claves como infertilidad femenina y masculina, fertilidad, análisis seminal, trastornos hormonales y reproducción asistida.

Definiciones y epidemiología

En primer lugar se debe establecer la diferencia entre infertilidad y esterilidad la cual es definida de acuerdo a la ASRM como la inhabilidad para establecer un embarazo clínico después de 12 meses de relaciones sexuales regulares y sin protección, debido a un deterioro de la capacidad de reproducción de una persona, ya sea como individuo o con su pareja (5). Mientras que la esterilidad es considerada un estado permanente de infertilidad (6).

Por su parte se estima que esta patología afecta de un 8 a 15% de las parejas en edad reproductiva siendo el hombre responsable de un 20% de los casos (7). Es por esto que se recomienda la consejería previa al embarazo con el fin de reducir el riesgo de efectos adversos en la salud de la gestante, feto y neonato permitiendo el abordaje óptimo de los factores de riesgo modificables y consecuentemente una oportuna educación sobre los métodos que tienden a maximizar la fertilidad tomando en cuenta el momento y la frecuencia de las relaciones sexuales (8). Esto debe aplicarse tanto para hombres como mujeres con potencial reproductivo (9).

No obstante, es necesario una evaluación más exhaustiva a pacientes mayores de 35 años cuando ha transcurrido un periodo mayor de 6 meses de intentos fallidos a la concepción. De igual manera para aquellas mujeres de la cuarta década o bien en el caso de que exista una entidad etiológica ya confirmada entre ellos la oligomenorrea, amenorrea, enfermedades uterinas, tubáricas, peritoneales, estadios III y IV de endometriosis o sospecha de infertilidad masculina (10).

Etiologías y diagnóstico

En cuanto al abordaje diagnóstico es necesario una adecuada y detallada historia clínica tomando en cuenta la duración de la infertilidad, métodos diagnósticos, evaluaciones y tratamientos, así como antecedentes menstruales, signos de ovulación, gestas previas, métodos de anticoncepción, frecuencia y momentos del coito, hospitalizaciones, cirugías, antecedentes personales no patológicos y patológicos (4). Del mismo modo se debe emplear una exploración física minuciosa dando un enfoque a nivel tiroideo, mamario, pélvico y genital (4); incluyendo signos vitales y variables antropométricas como índice de masa corporal e índice de cintura-cadera (11).

Por otro lado, el médico debe realizar una evaluación sistemática dependiendo del posible factor etiológico. En el caso del factor masculino se recomienda el análisis seminal el cual consiste en la recolección de semen con un periodo de abstinencia sexual previo de 2 a 5 días donde el paciente podrá recolectar su semen por medio de la auto estimulación ya sea en el laboratorio u hogar. En este último caso deberá mantenerse a temperatura ambiente y examinarse con una duración menor de una hora tras su recolección. Este examen proporciona información sobre la morfología, motilidad y concentración espermática junto con el volumen seminal (11).

Por consiguiente es necesario que el análisis seminal cumpla con los parámetros establecidos por la OMS propuestos desde el 2010 ya que en el caso de anomalía deberán realizarse estudios más especializados por un Urólogo o especialista en reproducción masculina (7) como lo es la evaluación endocrina incluyendo principalmente la medición de concentraciones séricas de hormona luteinizante [LH], folículo estimulante [FSH], hormona estimulante de la tiroides [TSH], prolactina, testosterona total y libre (12).  Otra de las pruebas sugeridas por ASRM es el análisis de orina post-eyaculatorio cuando se presenta un volumen seminal menor de 1.0 ml luego de descartar que la causa no fuera por una recolecta inadecuada o un periodo menor de un día de abstinencia sexual. Los sujetos con azoospermia o aspermia que presenten espermatozoides tras dicho estudio se considerarán como un posible diagnóstico de eyaculación retrograda (7).

También se puede realizar una ecografía a nivel testicular y transrectal en casos estrictamente necesarios descartando lesiones de los testículos, epidídimos y conductos espermáticos. En casos de azoospermia u oligospermia severa con bajo volumen seminal se debe excluir la sospecha de obstrucción parcial o completa de los conductos eyaculatorios la cual es sugestiva cuando hay dilatación de las vesículas seminales, conductos eyaculatorios y quistes prostáticos en la línea media (12). Cabe mencionar que la presencia de anticuerpos antiespermáticos a nivel seminal es considerada como un factor de riesgo para infertilidad el cual esta incrementado tras procesos traumáticos y quirúrgicos a nivel genital, obstrucciones ductales, infecciones y antecedentes de vasectomía.  Se piden pruebas de anticuerpos antiespermáticos en sujetos con astenozoospermia, aglutinación espermática o test postcoital anormal (12).

Asimismo, se pueden solicitar pruebas de viabilidad de los espermatozoides colocando semen fresco en colorantes como eosina Y o azul de triptano donde se evaluará si los espermatozoides inmóviles son viables; en caso de serlo no sufrirán tinción contrario a los no viables que absorberán completamente el tinte. Una de las desventajas es que estos no pueden utilizarse posteriormente para la fecundación In Vitro [FIV], consecuentemente se optan por pruebas de hinchazón hipoosmóticas en las que luego podrán utilizarse para la inyección intracitoplasmática de espermatozoides [ICSI]. En esta prueba se considerarán espermatozoides viables cuando estos incrementan su tamaño tras su incubación en una solución hipoosmótica (12).

Por otra parte, se estima que las anormalidades cromosómicas, translocaciones, duplicaciones, deleciones e inversiones son causa en un 6 % de la infertilidad en los varones (12). Es necesario que a todo paciente con azoospermia no obstructiva y oligozoospermia severa se le soliciten pruebas genéticas (7). De un 10 a 13% de los casos se asocian a microdeleciones del cromosoma Y así como alteraciones numéricas y estructurales que afectan la función testicular (7). Además, es importante que ante la presencia de agenesia unilateral del conducto deferente u obstrucciones bilaterales de los epidídimos se descarten mutaciones en el gen regulador de conductancia transmembrana de la fibrosis quística [CFTR] (7). De manera análoga se establece que dos tercios de los casos de anomalías cromosómicas se asocian al síndrome de Klinefelter (47 XXY) presentando característicamente hipogonadismo hipogonadotrófico, síndrome metabólico, diabetes tipo 1-2, tumores gonadales, mediastínicos, mamarios, linfomas, leucemias, entre otros (13).

En relación con las ideas anteriores las anomalías en el cromosoma Y se sitúan en el brazo largo llamadas regiones del factor de azoospermia [AZF] las cuales se dividen en proximal [AZFa], central [AZFb] y distal [AZFc] (6). Las microdelecciones AZFa al igual que AZFb se asocian a nula posibilidad de encontrar espermatozoides en una biopsia testicular situación distinta a las microdelecciones de AZFc en las que hay azoospermia, pero cantidad adecuada de síntesis de espermatozoides para su extracción (13). También existen pruebas de fragmentación de ácido desoxirribonucleico [ADN] de esperma con el fin de detectar daños en el ADN espermático ya que esto disminuye el rendimiento reproductivo e incrementa el riesgo de abortos recurrentes (7). Sin embargo, esta no se considera una prueba rutinaria ya que no se tiene claro el valor pronóstico para aquellas pacientes sometidas a FIV e ICSI (12).

De modo similar se deben descartar patologías frecuentes en la génesis de infertilidad femenina como es el caso de reserva ovárica disminuida donde hay pocos ovocitos disponibles para su fecundación (10). Esta se puede evaluar mediante concentraciones de FSH y estradiol al segundo y quinto día del ciclo menstrual. Así pues, se considera una respuesta disminuida a la estimulación cuando la FSH es mayor a 10 U/L o cuando el estradiol está lo suficientemente elevado es decir mayor de 60 a 80 pg/ml ya que estos niveles suprimen la acción de la FSH. También se puede valorar la hormona antimulleriana [AMH] sintetizada por las células granulosas de los folículos antrales por ende su concentración es similar al recuento de dichos folículos además que tiene la ventaja que pueden medirse en cualquier momento del ciclo menstrual. Otro dato sugestivo de disminución de la reserva ovárica es el recuento de folículos antrales menor de 5 a 7; lo mismo que un antecedente de mala respuesta a la estimulación de la FIV (4).  Se considerarán factores de mayor riesgo para la reserva ovárica disminuida a las mujeres mayores de 35 años, antecedentes heredofamiliares de menopausia precoz, infertilidad inexplicable, respuesta deficiente a la estimulación de gonadotropinas o a la presencia de un solo ovario o cirugía ovárica previa (10).

Del mismo modo una causa frecuente de infertilidad femenina es la disfunción ovárica representando un 40% de los casos. Dentro de las causas etiológicas más frecuentes se encuentran el síndrome de ovario poliquístico, obesidad, aumento o pérdida de peso, ejercicio extenuante, disfunción tiroidea e hiperprolactinemia sin embargo esta también puede ser de tipo idiopático (10). De manera que la disfunción ovulatoria se define como el antecedente de oligomenorrea, amenorrea o concentraciones de progesterona lútea por debajo de 3 ng/ml (4). Para llegar a un posible diagnóstico se pueden realizar mediciones de la temperatura corporal basal siendo un método simple y económico donde se establece que el periodo de mayor fertilidad ocurre alrededor de 7 días antes de la elevación de la temperatura; este incremento suele ocurrir en la mitad del ciclo menstrual por lo que se considera normal que los ciclos ovulatorios presenten un registro de temperatura basal corporal bifásico contrario a los ciclos anovulatorios con patrones monofásicos (10).

De manera más fiable se puede utilizar la determinación de progesterona una semana antes del inicio de la próxima menstruación siendo indicatorio de ovulación reciente cuando sus niveles son mayores a 3 ng/ml (4). Otro método consiste en la medición de LH en orina que puede proporcionar datos indirectos de la ovulación. Esta suele tener un pico en la mitad del ciclo menstrual alrededor de uno a dos días previo a la ovulación; dicho pico suele correlacionarse con el pico de LH en suero (4). Además, se puede realizar también un ultrasonido endovaginal para corroborar la ovulación y luteinización, pero debido a las altas demandas y costo económico únicamente se emplea a pacientes cuyas evaluaciones anteriores no mostraron datos claros para el diagnóstico (10).

Otro aspecto a considerar es el factor cervical analizando la presencia de alteraciones en el moco cervical o bien anormalidades en la interacción de la mucosa y espermatozoides. Esto puede valorarse mediante el análisis macroscópico del moco cervical descartando los procesos infecciosos como es el caso de cervicitis crónica especialmente en pacientes con antecedente personal patológico de enfermedad pélvica inflamatoria o factores de riesgo (11). También se puede realizar una evaluación microscópica del moco tras unas cuantas horas después del coito valorando la motilidad de los espermatozoides poco antes de la ovulación. Cabe mencionar que no es muy recomendada en la actualidad ya que no permite predecir la incapacidad para la concepción siendo además una prueba subjetiva con poca reproducibilidad (10).

De acuerdo al comité de prácticas de la ACOG se puede utilizar la histerosalpingografía [HSG] para valorar las trompas uterinas al inyectar medio de contraste radiopaco durante una fluoroscopía valorando la permeabilidad tubárica y excluyendo oclusiones de las misma tanto proximales como distales, así como adherencias peritubáricas o situaciones de salpingitis ístmica nodosa (4). Este examen cuenta con un valor predictivo positivo del 38% mientras que el valor predictivo negativo es del 94% (10). Consecuentemente al tener un valor predictivo positivo bajo se pueden utilizar pruebas adicionales como la ecografía con infusión de solución salina, laparoscopia y cromotubulación con una solución de índigo carmín y azul de metileno introducida a nivel cervical o bien canulación tubárica selectiva fluoroscópica o histeroscópica las cuales permiten confirmar o excluir alteraciones tubáricas (10).

De modo similar se evalúa el factor uterino mediante ecohisterografía descartando pólipos endometriales, adherencias e inclusive fibromas submucosos (4). También la sonohisterografía capaz de diagnosticar pólipos y leiomiomas a través de ultrasonido endovaginal tras la infusión de solución salina a nivel de la cavidad uterina definiendo la forma y dimensiones uterinas (11).  En relación con la idea anterior se puede optar por el uso de ultrasonido tridimensional para excluir anomalías mullerianas en caso de sospecha ya que cuenta con una precisión diagnóstica similar a la resonancia magnética nuclear [RMN] (4). Finalmente se considera como método definitivo de exploración uterina la histeroscopía reservada para casos únicamente necesarios por su costo y disponibilidad permitiendo identificar la presencia de pólipos, sinequias y fibromas (4).  Por último, se encuentran los factores peritoneales como endometriosis y adherenciolisis pélvica y anexial (6) las cuales pueden valorarse por estudios laparoscópicos al permitir la visualización directa de las estructuras anatómicas. Estos estudios son indicados en pacientes con enfermedad peritoneal sintomática o tras resultados anómalos en HSG o ultrasonido (10).

En concordancia a lo expuesto existen también factores de riesgo mixtos que influyen en la infertilidad tanto en el varón como en la mujer (6). Tal como es el caso del hipogonadismo hipogonadotrófico donde hay ausencia o disminución de hormona liberadora de gonadotropina [GNRH] por ende también de LH y FSH. Esto puede ser de génesis idiopática por trastornos hipotalámicos hereditarios y estar relacionado a otros defectos como hiposmia o anosmia conocido como el síndrome de Kallman por una afección autosómica dominante o autosómica recesiva en el cromosoma X por mutaciones en el gen KAL1 quien codifica la proteína anosmina 1 siendo fundamental en la migración de las neuronas olfatorias y productoras de GNRH por ende su alteración lleva a pérdida de la función reproductiva y olfatoria (14). Esta patología es de predominio masculino (11). Adicionalmente el hipogonadismo hipogonadotrófico puede ocurrir además por causas adquiridas debido a estrés, ejercicio excesivo o trastornos de la alimentación (14).

Asimismo, otra causa mixta es el hipotiroidismo e hiperprolactinemia esto porque el incremento en la hormona estimulante de la tiroides aumenta la producción de prolactina por tanto su elevación puede inhibir la secreción de GNRH y llevar a hipogonadismo hipogonadotrófico (15). Esto ocasiona oligomenorrea o amenorrea en las mujeres y concentraciones bajas de testosterona sérica, infertilidad y disfunción sexual en los varones (6). Igualmente, el síndrome de Katagener o discinesia ciliar primaria puede ser causa de infertilidad en ambos sexos siendo una patología autosómica recesiva que lleva a inmovilidad en los espermatozoides y alteraciones ciliares en las trompas uterinas (16).

También se encuentran las mutaciones CFTR que alteran la consistencia del moco cervical interfiriendo en la fecundación ya que dificulta el ascenso de los espermatozoides (6). El comité de prácticas de ASRM menciona que los varones con fibrosis quística suelen presentar concomitantemente la ausencia congénita y/o hipoplasia bilateral o unilateral de los conductos deferentes y vesículas seminales (7).

De igual importancia se consideran como riesgo las enfermedades sistémicas graves, dentro de las cuales se encuentra la diabetes que altera la movilidad y forma de los espermatozoides, lo mismo que el síndrome metabólico que además puede ser una causa de ovario poliquístico contribuyendo con la infertilidad ya que los estudios han demostrado que un 30 a 40% de las mujeres con ovario poliquístico son obesas (17). La hipertensión arterial, nefropatías graves, enfermedades autoinmunes, insuficiencia de vitamina D entre otras son también causas importantes de disminución de la concepción (6).

Otro factor es el tabaquismo que al igual que el consumo de licor puede duplicar el riesgo respecto a la población general como consecuencia de la destrucción acelerada en los óvulos y disminución de la cantidad y calidad de los espermatozoides, así como la motilidad. El consumo de tabaco reduce en un 30% la probabilidad de concepción en métodos como FIV en comparación a mujeres no tabaquistas (17).

Tratamiento

Como se ha mencionado previamente una de las principales causas de infertilidad es la disfunción ovulatoria, su tratamiento consiste en inducir la ovulación mediante el citrato de clomifeno, medicamento oral que impulsa el crecimiento y desarrollo folicular debido a su efecto anti estrogénico y por consiguiente el aumento en la liberación de FSH y LH (3). La dosis recomendada es de 50 a 150 mg a partir del segundo o hasta el quinto día del inicio del ciclo menstrual por un periodo de cinco días; alrededor del 50% consigue el embarazo con esta medida terapéutica (11). Asimismo, el uso de gonadotropinas está indicado en hipogonadismo hipogonadotrófico o como tratamiento de segunda línea en la estimulación ovárica. La estimulación ovárica tiene como objetivo la inducción de múltiples fólicos ováricos maduros y se puede llevar a cabo mediante la utilización de citrato de clomifeno, inhibidores de aromatasa como el letrozol, gonadotropinas exógenas o incluso con una combinación de estos (3,11).

Reproducción asistida

En cuanto a las técnicas de concepción asistida se incluyen medidas de baja y alta complejidad, ambas caracterizadas por la intervención directa sobre los gametos y con el objetivo de favorecer la fecundación. La inseminación intrauterina(IIU) es considerada un método de baja complejidad, en el cual se deposita la muestra espermática previamente preparada con el fin de que los mejores espermatozoides obtenidos fecunden de uno a dos óvulos dentro de la cavidad uterina ya sea de manera natural posterior al aumento endógeno de LH o secundaria a la estimulación de la ovulación la cual se ha asociado a mejores resultados por lo que es el método más empleado. Este procedimiento está indicado en pacientes con factores cervicales causantes de infertilidad como un moco cervical inadecuado o alteraciones anatómicas, así como en casos de disfunción ovulatoria, estadios I y II de endometriosis, infertilidad inexplicada, al igual que en causas masculinas como eyaculación retrograda, disfunción eréctil, hipospadias y en anomalías leves del espermograma (11,13).

Dentro de las técnicas de alta complejidad se encuentra la FIV, que implica una fase de estimulación ovárica con el propósito de aumentar la cantidad de folículos disponibles, los cuales se extraen y se fecundan con el esperma en un laboratorio para posteriormente ser implantados en el útero. Como parte de las indicaciones se incluyen IIU fallida, afecciones tubáricas, reserva ovárica disminuida, endometriosis modera o severa sin éxito en la concepción posterior a 12 meses de la cirugía ablativa, así como alteraciones de moderadas a severas en el esperma e infertilidad inexplicable (11).

Cabe mencionar que al ser un procedimiento que busca el desarrollo simultáneo de múltiples folículos, este puede conllevar a un mayor riesgo de embarazos múltiples e hiperestimulación ovárica; además de complicaciones vinculadas con la técnica en sí, como hemorragias, infecciones, daño a nivel pélvico e incluso asociados a la anestesia; por último, también existe un riesgo aumentado de embarazo ectópico, aborto y parto pretérmino. (11,13)

Otro proceso que forma parte de las medidas de alta complejidad es la ICSI, la cual está destinada a casos donde el factor masculino es el responsable de la disminución en la fertilidad, dentro de los cuales se encuentra la astenozoospermia, oligospermia severa y teratospermia, como parte de las indicaciones también se incluyen parejas que fueron sometidas previamente a FIV. Cabe resaltar que esta técnica no está indicada en infertilidad inexplicada (11).

Se emplean además otras medidas en pro de la fertilidad, entre las cuales se menciona la reproducción de terceros que involucra la utilización de gametos de un donante cuando algún miembro de la pareja con disminución de fertilidad presenta alguna condición genética grave; esta medida es ideal para parejas homosexuales y progenitores sin pareja. (3)

Algunas indicaciones específicas

Se establece que una indicación de realizar una miomectomía es la deformidad de la cavidad uterina debido a la miomatosis (11). Así mismo se deberá realizar histeroscopía o laparoscopía cuando se sospeche de obstrucción tubárica. (18) En pacientes con eyaculación retrógrada la cual implica un daño de los mecanismos fisiológicos en el cierre del cuello vesical durante la eyaculación; por lo que las medidas terapéuticas buscan el cierre del cuello vesical como es el caso de la imipramina que es considerada el medicamento de elección. Por otra parte, la extracción de espermatozoides testiculares (TESE) consiste en la extracción directa de los espermatozoides y es utilizada en casos de azoospermia, cabe destacar que posteriormente la muestra recolectada requerirá de criopreservación para su futura utilidad en métodos de reproducción asistida (2).

Asimismo, una parte muy importante de las medidas pro fertilidad son los cambios en los estilos de vida ya que por ejemplo la obesidad es un factor etiológico implicado en muchas mujeres y se ha demostrado que la pérdida de peso mejora la ovulación algo similar ocurre en el varón al reducir la calidad del esperma, por consiguiente, presenta resultados beneficiosos en el hombre (3). Por otra parte existen estilos de vida que perjudican la calidad del semen y que modificarlos conlleva efectos beneficiosos dentro de los que se mencionan reducir el uso de sustancias nocivas (tabaco, alcohol, drogas), usar ropa holgada ya que reduce la temperatura en el escroto y mejorar el patrón alimenticio asegurándose que incluya nutrientes como zinc, vitamina C, los cuales mejoran la motilidad de los espermatozoides, protege del daño de ADN y previene la aglutinación de espermatozoides respectivamente (2).

Discusión

De la revisión anterior se destaca la importancia de que todo hombre y mujer con potencial reproductivo reciba una consulta preconcepcional con el fin de descartar alteraciones endocrinas, autoinmunes, anatómicas y genéticas que podrían interferir en la fertilidad. De ahí el interés de realizar una historia clínica y examen físico enfocado en los diferentes factores etiológicos y con ello poder brindar un adecuado manejo terapéutico.

Conclusiones

  • Reconocer la diferencia de los conceptos establecidos por la ASRM sobre la infertilidad y esterilidad, así como los porcentajes de afectación a nivel masculino y femenino.
  • La principal causa de infertilidad masculina es la oligospermia y en la mujer la insuficiencia ovárica.
  • Realizar un adecuado abordaje diagnóstico incluyendo una historia clínica y examen físico detallado con un enfoque principalmente a nivel tiroideo, mamario, pélvico y genital.
  • Identificar factores de riesgo mixtos que comprometen la fertilidad tanto en el hombre como en la mujer entre ellos la edad, frecuencia del coito, toxicomanías, hipogonadismo hipogonadotrófico, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, síndrome de Katagener, mutaciones CFTR, enfermedades de transmisión sexual, enfermedades sistémicas graves, entre otros.
  • Emplear evaluaciones sistemáticas dependiendo del posible factor etiológico. En el caso del factor masculino se recomienda un análisis seminal y en la mujer la medición de concentraciones hormonales como medidas iniciales.
  • En cuanto al factor tubárico la ACOG recomienda HSG que al tener un valor predictivo positivo bajo se puede asociar a otros estudios de imagen.
  • Se considera como método definitivo para el diagnóstico de alteraciones uterinas la laparoscopía.
  • La inducción de la ovulación forma parte de un manejo terapéutico individualizado en casos de mujeres con disfunción ovulatoria, pero además es una parte importante en técnicas de reproducción asistida para mejorar las probabilidades de éxito de fecundación.
  • Los cambios en el estilo de vida principalmente la pérdida de peso, son un papel importante de las medidas pro fertilidad ya que estas han demostrado efectos beneficios en la concepción.

Financiamiento

La revisión anterior no contó con ayudas específicas de instituciones del sector público, privado ni entidades con fines de lucro.

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