Epistaxis recurrente: Reporte de una caso clínico de angiofibroma esfenoidal

Epistaxis recurrente: Reporte de una caso clínico de angiofibroma esfenoidal

Autora principal: Irene Ara Bielsa

Vol. XX; nº 04; 101

Recurrent Epistaxis: A Case Report of Sphenoidal Angiofibroma

Fecha de recepción: 12/01/2025

Fecha de aceptación: 14/02/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 04 Segunda quincena de Febrero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 04; 101

Autores: Irene Ara Bielsa, Cristina Tomás Grasa, Isabel Bellostas Campello, Ana Ordás Viñuales, ⁠Raquel Jimeno Gallego, Marta Blasco Gómez, Berta Comeras Hernández.

Centro de trabajo actual:

1. Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza, España
2. Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza, España
3. Centro de salud Universitas, Zaragoza, España
4. Centro de salud de Épila, Zaragoza, España
5. Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza, España
6. Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza, España
7. Centro de salud Cariñena, Zaragoza, España

Resumen: Este caso clínico describe una causa rara de epistaxis recurrente: un angiofibroma localizado en el seno esfenoidal, una ubicación inusual para este tipo de tumor benigno que generalmente afecta la nasofaringe. Lo novedoso de este caso radica en la dificultad diagnóstica inicial debido a su localización atípica, resaltando la importancia de la sospecha clínica y el uso de imágenes en el manejo de epistaxis no explicada por causas comunes. Se trata de un hombre de 45 años con hipertensión controlada, que presentó episodios recurrentes de epistaxis espontáneas. Inicialmente, el examen físico y la exploración endoscópica sólo identifican un punto de sangrado en el plexo de Kiesselbach, sin otras anomalías evidentes. Sin embargo, estudios de tomografía computarizada y resonancia magnética revelaron un angiofibroma en el seno esfenoidal izquierdo, que fue tratado exitosamente mediante resección quirúrgica endoscópica. En el seguimiento postoperatorio, el paciente permaneció libre de recurrencias tumorales y episodios hemorrágicos. Este caso destaca la relevancia de considerar causas poco comunes de epistaxis, como el angiofibroma esfenoidal, y subraya la necesidad de un enfoque multidisciplinario y el uso de herramientas diagnósticas avanzadas para identificar etiologías poco frecuentes de epistaxis.

Palabras clave: epistaxis recurrente, angiofibroma nasofaríngeo, seno esfenoidal

Abstract: This clinical case describes a rare cause of recurrent epistaxis: an angiofibroma located in the sphenoidal sinus, an unusual site for this type of benign tumor, which typically affects the nasopharynx. The novelty of this case lies in the initial diagnostic challenge due to its atypical location, highlighting the importance of clinical suspicion and imaging studies in the management of epistaxis not explained by common causes. It involves a 45-year-old male with controlled hypertension who presented with recurrent episodes of spontaneous epistaxis. Initially, physical examination and endoscopic exploration only identified a bleeding point in Kiesselbach’s plexus, without other evident abnormalities. However, computed tomography and magnetic resonance imaging revealed an angiofibroma in the left sphenoidal sinus, which was successfully treated through endoscopic surgical resection. Postoperative follow-up showed no tumor recurrence or further hemorrhagic episodes. This case highlights the importance of considering uncommon causes of epistaxis, such as sphenoidal angiofibroma, and underscores the need for a multidisciplinary approach and the use of advanced diagnostic tools to identify rare etiologies of epistaxis.

Keywords: recurrent epistaxis, nasopharyngeal angiofibroma, sphenoidal sinus

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra

revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción y concepto: La epistaxis, o hemorragia nasal, se define como la hemorragia a través de los orificios nasales o la orofaringe proveniente de las fosas nasales, senos paranasales o cavum (1). Puede ser causada por múltiples factores, como trauma, inflamación, alteraciones hematológicas o enfermedades sistémicas (2). En este caso clínico, se describe un paciente con epistaxis recurrente asociada a una causa poco común que fue descubierta tras una evaluación médica exhaustiva, basada en investigaciones recientes.

Recuerdo anatómico: Las fosas nasales se encuentran irrigadas por un sistema vascular terminal doble, proveniente de las arterias carótidas interna y externa, entre las que se establecen anastomosis entre sí. El primero de este doble sistema vascular está dado por la arteria carótida interna, mediante la arteria oftálmica que da origen a la arteria etmoidal anterior (la más importante, irriga la parte anterosuperior de las fosas nasales) y a la arteria etmoidal posterior (vasculariza la zona posterolateral de las fosas). (2-3) Por otro lado, la arteria carótida externa da origen a la arteria maxilar que circula por detrás de la pared posterior del seno maxilar en la fosa pterigopalatina. Dando a su vez dos ramas:

• La arteria palatina descendente se dirige hacia el paladar duro, dando ramas hacia el septum nasal anterior que se anastomosan con ramas de la arteria labial superior.
• La rama terminal de la arteria maxilar interna recibe el nombre de arteria esfenopalatina, dividiéndose comúnmente en dos ramas.
  • La arteria septal se dirige en sentido superior ascendente hacia la pared anterior del seno esfenoidal y termina en la parte posterior del septum dando su rama terminal más larga que es la arteria nasopalatina.
  • La arteria nasal posterior sale del agujero esfenopalatino en sentido inferior descendente hacia la pared lateral nasal dando ramas terminales para cornete superior, meatos superior, medio e inferior y la arteria del cornete medio.

A su vez, estos dos sistemas forman el plexo de Kiesselbach que es una zona antero-inferior del septum, que da origen a la mayoría de las epistaxis. Está formado por las anastomosis de ramas de la arteria etmoidal anterior, arteria septal y ramas terminales de la arteria palatina descendente y labial superior. (2-3)

Epidemiología: Aunque esta patología puede darse en todas las franjas de edad, existen 2 picos de máxima incidencia: uno entre los 15 y los 25 años, y otro entre los 45 y los 65 años. En términos generales, se considera que representa entre el 10 y el 12 % de los pacientes asistidos en las consultas de urgencias de Otorrinolaringología, siendo la urgencia otorrinolaringológica más frecuente (4). Sin embargo, su incidencia y prevalencia son difíciles de calcular, ya que su carácter benigno y autolimitado hace que muchos pacientes no precisen tratamiento médico, y no acudan a los servicios de urgencias de los hospitales (aproximadamente el 50-60% de la población adulta experimentará algún episodio de epistaxis a lo largo de su vida, y únicamente un mínimo porcentaje, entre el 6-10%, demandará asistencia hospitalaria). Pese a ello, se estima una incidencia aproximada de 30 casos por cada 10000 habitantes al año y una prevalencia del 10-15 % de la población total (5-6).

Clasificación: Si bien las epistaxis se pueden clasificar según su agente causal, habitualmente se dividen según el origen anatómico del sangrado (3). Así pues, las dividimos en anteriores y posteriores. Las primeras corresponden al 90-95% de todas las epistaxis, generalmente por compromiso del plexo de Kiesselbach. La mayoría son sangrados, de leve a moderados, autolimitados o son fácilmente controlados con medidas locales y conservadoras, por lo que tienen buen pronóstico. Por el contrario, las hemorragias de origen posterior son causadas generalmente por las ramas de las arterias esfenopalatinas y representan menos del 10% de las epistaxis. Son de cuantía moderada o abundante, y suponen un mayor reto clínico, pudiendo llegar a pasar desapercibidas retrasando el diagnóstico (ya que el sangrado por las narinas puede no ser evidente)(3). Tienen mayor importancia que las anteriores, en cuanto a pronóstico y gravedad se refieren, pudiendo llegar incluso a poner en peligro la vida del paciente (7).

Etiología: En cuanto a las causas de este proceso, podemos dividirlas en primarias o idiopáticas o secundarias y dentro de estas últimas hablamos de causas locales o sistémicas. Con respecto a los factores locales señalaremos: traumas, cuerpos extraños, desviaciones septales, rinitis o sinusitis, irritación, factores ambientales (sequedad, tabaco, drogas, irritantes químicos…), neoplasias, malformaciones vasculares (angiomas, telangiectasias), entre otros (1).

Merece la pena mencionar, por la relevancia en este caso, los angiofibromas. Se trata de tumores benignos muy vascularizados y poco comunes, siendo la localización nasofaríngea la más frecuente. En escasas ocasiones, los angiofibromas pueden originarse y estar localizados en otras áreas de la mucosa de las vías respiratorias altas, siendo conocidos como angiofibromas extranasofaríngeos. Se presentan en cualquier época de la vida y con una relación 2,13:1 hombres/mujeres (8).

Respecto a los factores sistémicos, incluiremos la hipertensión arterial, las coagulopatías, las disfunciones plaquetarias, enfermedades infecciosas, enfermedades endocrinas, etc…(3,9). También se ha visto que otros factores, como el alcohol, podrían no ser la causa directa, pero sí favorecer la aparición del sangrado nasal. Este trastorno se ha visto asociado al abuso de descongestionantes, así como a múltiples fármacos que intervienen en la coagulación (3).  Sin embargo, y a pesar de todo lo descrito, la mayoría de casos  son idiopáticos.

Evaluación diagnóstica: Como se ha comentado anteriormente las epistaxis son un motivo de consulta bastante frecuente en Urgencias. La mayoría de los casos ceden de manera espontánea o con maniobras sencillas. Cuando no es así, requieren asistencia médica especializada y en ocasiones, ingreso hospitalario. En algunos casos puede ser una urgencia con riesgo para la vida del paciente. La actitud fundamental ante una epistaxis es diagnosticarla, valorar la repercusión hemodinámica de la hemorragia, asegurar la estabilidad del paciente y por último buscar la causa.

Anamnesis: En primer lugar, es necesario establecer una anamnesis completa, con el objetivo de determinar los factores desencadenantes locales o sistémicos.  Por ello, se debe preguntar:  si se trata de un inicio espontáneo o traumático, la fosa nasal en la que comenzó el sangrado, la existencia de episodios previos y la medicación y patologías asociadas (antiagregantes, anticoagulantes y antihipertensivos).

Exploración: Es importante estadificar la gravedad y la repercusión sistémica, diferenciando aquellos episodios que suponen un riesgo vital para el paciente, valorando signos como la hipotensión, aumento de la frecuencia cardíaca o diaforesis.

En primer lugar, se debe reconocer si la epistaxis es anterior (se exterioriza a través de las fosas nasales) o si es posterior (se exterioriza a través de la orofaringe), realizando una rinoscopia anterior y una orofaringoscopia.  En las epistaxis posteriores es frecuente que el paciente expulse sangre por la boca, lo cual debe plantear el diagnóstico diferencial con las hematemesis o hemoptisis.

A continuación, se realiza la extracción de los coágulos, ya que facilita la hemostasia y ayuda a la localización del punto sangrante. Se puede realizar mediante aspiración o bien diciéndole al paciente que se suene la nariz. Para explorar más adecuadamente la fosa nasal, se puede colocar un algodón con anestesia tópica con adrenalina, para favorecer la hemostasia, por el efecto vasoconstrictor de la adrenalina y la compresión que producen en las fosas nasales.

Pruebas complementarias: Las pruebas complementarias no se realizan de manera rutinaria, debe valorarse cada situación. En el caso de epistaxis anteriores leves, que son autolimitadas o se tratan a través de taponamiento anterior convencional, no habría que realizar pruebas complementarias. Sólo en los pacientes con tratamiento anticoagulante a través de inhibidores de la vitamina K, habría que realizar una determinación rápida de INR (CoaguchecK), dado el estrecho rango terapéutico. Con respecto a las epistaxis moderadas-graves y/o posteriores, es necesario realizar una bioquímica básica (creatinina), hemograma y coagulación.

Medidas locales: Tras valorar la repercusión hemodinámica, se debe controlar la patología de base como  hipertensión arterial, trastornos de la coagulación o agregación plaquetaria, especialmente si es un episodio posterior y severo. A continuación, se expone el tratamiento de forma escalonada, de los menos a los más invasivos:

Compresión digital: Es el procedimiento más sencillo y el primero a aplicar ante una epistaxis, sobre todo en las anteriores. Para ello, se debe realizar compresión con la pinza pulgar-índice, en la porción anterior del vestíbulo nasal.

Taponamiento anterior: Es aquel realizado a través de las narinas. Se debe conseguir una compresión de los 3⁄4 anteriores de las cavidades nasales. Antes de comenzar con el procedimiento, es conveniente aplicar anestésico y vasoconstrictor tópicos. Se utiliza una tira de gasa de aproximadamente 1 a 2 cm de ancho y 1 m de largo, que se introduce en la fosa nasal sangrante con una pinza, disponiendo la gasa en forma de acordeón iniciando por la base de la fosa nasal hasta llenarla completamente. Una alternativa al taponamiento con gasa consistiría en introducir esponjas quirúrgicas, tipo Merocel®, que se humedecen posteriormente con suero fisiológico, logrando su expansión dentro de la fosa, adaptándose así a la pared completamente. Otra modalidad, consiste en introducir en la  fosa nasal mallas reabsorbibles tipo Surgicel®, útiles sobre todo para hemorragias en sábana de escasa cuantía.

En cuanto a la retirada del taponamiento nasal, se realizará al cabo de unas 48 horas. Si el taponamiento va a permanecer más de 48 horas se recomienda poner cobertura antibiótica de amplio espectro, con amoxicilina-clavulánico 875/125 gramos 1 comprimido cada 8 horas durante 5 días. También es conveniente hacerlo en casos en que el paciente haya llevado en los días previos otros taponamientos nasales.

Taponamiento posterior: Este tipo de taponamiento se lleva a cabo cuando el sangrado está localizado en la porción posterior de las fosas nasales, en caso de que no se localice el punto sangrante, o cuando el taponamiento anterior sea insuficiente. Para realizar este taponamiento se toman 2 ó 3 torundas de gasa (dependiendo del tamaño de la coana del paciente) y se conforma un paquete que debe tener 4 cabos de hilos de seda bien gruesos: 2 hacia un extremo, y 2 hacia el extremo opuesto. Previa anestesia tópica, se introduce una sonda por la fosa nasal sangrante hasta alcanzar la orofaringe, seguidamente se practica una orofaringoscopia para alcanzar la sonda con una pinza de bayoneta. Tras ello, se fijan los hilos al extremo más distal de la sonda y se comienza a retirarla por la fosa nasal. El tapón de gasa es ayudado con el dedo índice del médico, hasta que este es impactado en la pared posterior de la coana y quedan dispuestos 2 hilos por la nariz y  2 por boca. Finalmente, se procede a colocar un taponamiento nasal anterior. Se sitúa una torunda frente a la narina y se anudan los 2 cabos de los hilos, mientras que los otros dos cabos que emergen por la boca se fijan a la mejilla con esparadrapo. Estos hilos son los que facilitarán la retirada del taponamiento nasal posteriormente.

Se debe tener en cuenta que este tipo de taponamiento puede conllevar complicaciones como son el síndrome de shock tóxico, una sinusitis aguda, la obstrucción de la vía aérea, el SAOS o la hipoxia. Para evitar algunas de estas complicaciones, como las sobreinfecciones y la necrosis habitualmente se pauta antibioterapia profiláctica, hasta la retirada del taponamiento, que puede llevarse a cabo hasta una semana después de su colocación.

Taponamiento con balón inflable: Se trata de otro método para realizar un taponamiento anteroposterior. Resulta una opción adecuada en pacientes con imposibilidad de anestesia o en situaciones de máxima emergencia^. Para iniciar el procedimiento debemos realizar la limpieza y anestesia de la fosa nasal, tras ello, se introduce por la fosa sangrante una sonda Foley nº 14 o 16 hasta llegar a la rinofaringe. Una vez dentro,  se insufla el balón distal con 8-12 cc y se hace tracción de la sonda hasta que se encaja dicho balón en la coana. Después, se rellena la fosa nasal con gasa (taponamiento anterior), se coloca una torunda de gasa delante de la narina, y se fija la sonda con hilo de seda. Este método no resulta difícil de realizar y se obtienen excelentes resultados. Pese a todos los puntos a favor mencionados, y comparando este método con respecto al taponamiento anteroposterior clásico, se debe mencionar que se trata de un método mucho más doloroso, resultando muy dificultosa su colocación si existe una desviación septal. Además, resulta más caro pues se trata de un material desechable.

Otros sistémas de taponamiento: Dentro de este apartado destaca el sistema Rhino rapid, consiste en un dispositivo inflable que actúa de forma similar al taponamiento con balón, pero que presenta algunas mejoras. Mediante un tejido hidrocoloide y autolubricante se recubre un balón, que puede ser de diversos tamaños, se introduce desinflado en la cavidad nasal en la que se localiza la hemorragia, para posteriormente inflarlo, aplicando así presión sobre el punto sangrante. Gracias a estos componentes, se genera la compresión necesaria, pero se evita la adherencia a tejidos, disminuyendo la probabilidad de resangrado durante su retirada.

Cauterización: Cuando existen pequeños vasos sangrantes que se han podido visualizar, o en hemorragias en napa, se puede recurrir a la cauterización química con nitrato de plata. Consiste en la cauterización del vaso sangrante con nitrato de plata, formando una costra que se desprende espontáneamente. Por otro lado, existe  la posibilidad de realizar una cauterización eléctrica, que se lleva a cabo con una pinza mono o bipolar, tras la colocación de una mecha con anestésico tópico (lidocaina al 5%).

Medidas regionales: Este tipo de tratamientos están indicados cuando fallan las medidas de tipo local. Se basan en la manipulación de las aferencias vasculares. Así pues, se trata de medidas quirúrgicas, destacando las embolizaciones y la ligadura de arterias.

Las primeras consisten en el acceso al sistema vascular hasta identificar el punto sangrante, liberando entonces partículas, absorbibles o no, con la finalidad de taponarlo y frenar el sangrado. Su mayor complicación son los accidentes cerebrovasculares y la ceguera, que pueden llegar a ocurrir hasta en un 4% de los casos.

Por otro lado, contamos con las ligaduras arteriales que se realizan mediante cirugía endoscópica nasosinusal, usando clips no ferromagnéticos. En función del origen del sangrado, ligamos la arteria esfenopalatina, la arteria maxilar interna, o bien las arterias etmoidales anterior y posterior. Hay que tener en cuenta la importancia de las variaciones anatómicas en este proceso. Pese a que las complicaciones en este proceso son más raras que en el anterior, existe la posibilidad de ceguera, infección local, lesión del nervio infraorbitario, fístula oroantral, sinusitis y aumento o disminución de las lágrimas.

Cabe mencionar dentro de este apartado otros tratamientos como serían la infiltración del agujero esfenopalatino, la electrocauterización endoscópica o la dermoplastia nasal o septal. (10-11)

Información del paciente: Se trata de un varón de 45 años de edad de origen mestizo (padre de origen latinoamericano y madre de origen europeo) que trabaja como ingeniero civil. Actualmente, vive en un entorno urbano con altos niveles de estrés laboral, que ha descrito como un factor que afecta su calidad de vida. El paciente lleva una dieta equilibrada, rica en frutas y vegetales, aunque con alto consumo de sal. No fuma ni consume alcohol en exceso. Realiza ejercicio moderado (camina y corre 3 veces por semana) y mantiene un estilo de vida activo.

El paciente acudió a consulta debido a episodios recurrentes de epistaxis espontánea, que constituyen su principal molestia. Estos episodios de hemorragia nasal se han presentado durante los últimos dos meses, con una frecuencia aproximada de una a dos veces por semana. El sangrado suele comenzar de manera súbita y, en la mayoría de los casos, se origina en la fosa nasal izquierda. Cada episodio de epistaxis tiene una duración de 15 a 20 minutos, siendo resistente a medidas caseras como la compresión nasal directa. El paciente también refiere que, tras cada evento, el sangrado se detiene de forma espontánea, pero la recurrencia le ha generado preocupación. Adicionalmente, menciona haber experimentado ocasionalmente una sensación de congestión nasal intermitente en el lado izquierdo, aunque no ha presentado secreciones nasales purulentas ni síntomas asociados de infección. El paciente describe también un dolor facial leve y esporádico, localizado alrededor de los senos paranasales, específicamente detrás del ojo izquierdo. No ha notado ninguna relación directa entre el dolor y los episodios de epistaxis, aunque ambos tienden a ocurrir en el mismo lado.

En cuanto a sus antecedentes familiares, no se conoce episodios de epistaxis recurrente, enfermedades hematológicas o neoplasias. El padre fue diagnosticado con hipertensión a los 50 años y la madre padece diabetes tipo 2. Respecto a sus antecedentes médicos personales, padece hipertensión arterial diagnosticada hace 8 años, actualmente controlada con losartán 50 mg/día, pero con algunos episodios de presión arterial elevada durante los eventos de epistaxis. No tiene antecedentes de cirugías previas ni traumatismos nasales, tampoco sufre trastornos hematológicos o de coagulación. En los dos meses previos a la consulta, recibió tratamiento con cauterización química en una clínica ambulatoria por epistaxis anterior, sin éxito en la resolución definitiva del problema. No se han realizado otras cirugías ni procedimientos invasivos.

Hallazgos clínicos: El paciente se encuentra consciente, orientado, normocoloreado, normohidratado, con signos vitales estables: TA: 150/90 mmHg, FC: 90 lpm, FR: 16 rpm, SpO2: 98%, afebril. Al examen de cabeza y cuello: No se observan deformidades nasales, ni traumatismos. Se aprecia hemorragia activa en el vestíbulo nasal izquierdo, sin coágulos visibles en las cavidades posteriores. También se realiza exploración con rinoscopio que revela un punto de sangrado en el plexo de Kiesselbach, no se aprecian masas ni desviaciones significativas del tabique.

Calendario

14/10/2023 Primer Episodio de Epistaxis Recurrente (Urgencias): El paciente acude a urgencias por un episodio de epistaxis espontánea en la fosa nasal izquierda, con duración de 20 minutos. El sangrado se detiene de forma espontánea en urgencias. Se le da de alta sin realizar intervenciones específicas, recomendando seguimiento con su médico de familia.

Desde entonces acude a urgencias por episodios similares cada 2-3 semanas hasta en 7 ocasiones por lo que en su última visita a urgencias el 19/01/24 es citado en consultas de Otorrinolaringología.

10/02/2024 Visita al Otorrinolaringólogo (Consulta Ambulatoria): Ante la recurrencia de la epistaxis, el paciente es evaluado por un especialista en otorrinolaringología. Se realiza una exploración física, donde se observa inflamación leve de la mucosa nasal. El médico solicita estudios de imagen (TC de senos paranasales) y estudios analíticos para descartar causas anatómicas o hematológicas del sangrado.

6/04/24 Resultados de la TC de Senos Paranasales: Los estudios muestran un engrosamiento de la mucosa del seno esfenoidal izquierdo, pero no signos claros de masas o sinusitis. Se sospecha de una posible lesión vascular, por lo que se solicita una resonancia magnética (RM) para una evaluación más detallada.

18/06/2024 Resultados de la Resonancia Magnética (RM): La RM revela la presencia de un pequeño angiofibroma en el seno esfenoidal izquierdo, un hallazgo raro que podría estar relacionado con los episodios de epistaxis. Se discute el caso en un equipo multidisciplinario y se decide que la mejor opción es una intervención quirúrgica para la resección del tumor.

22/07/2024 Intervención Quirúrgica (Endoscopia Nasal): El paciente es sometido a una resección endoscópica del angiofibroma esfenoidal. La cirugía se realiza sin complicaciones, con una remoción completa del tumor. El paciente permanece en observación por 24 horas y es dado de alta con seguimiento ambulatorio.

01/08/2024 Consulta Postoperatoria: El paciente acude a su consulta de control postquirúrgico. Se confirma que la herida quirúrgica está sanando adecuadamente y que no ha habido nuevos episodios de epistaxis desde la intervención. Se programa un seguimiento con una nueva resonancia magnética a los seis meses para monitorear la zona intervenida.

Pruebas complementarias realizadas

En los primeros episodios de epistaxis no se realizaron pruebas complementarias pero ante la recurrencia del cuadro se decidió ampliar el estudio mediante analítica sanguínea que mostró:

• Bioquímica y hemograma completo: serie plaquetaria, serie leucocitaria, serie eritrocitaria sin alteraciones.
• Análisis de la coagulación: tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), INR, tiempo de trombina (TT) y fibrinógeno en valores dentro de la normalidad.
• Estudio de vasculitis y trombofilias: anticoagulante lúpico, anticardiolipinas IgA, IgG e IgM, anti B 2 glicoproteína, anti PS/PT, anticuerpos antinucleares perfil ENA negativos. Niveles de proteína S, C y antitrombina III, homocisteína plasmática normales.

Los análisis sanguíneos descartaron trastornos hematológicos como anemia o trombocitopenia que pudieran contribuir a la epistaxis recurrente, así mismo, se descartaron alteraciones de la coagulación como hemofilia, déficit de factores de la coagulación y otras trombofilias mediante estudio de autoinmunidad.  Por ello, se decidió continuar el estudio mediante la realización de una tomografía computarizada de senos paranasales donde se observa un engrosamiento de la mucosa en el seno esfenoidal izquierdo, sin signos de sinusitis aguda o masas.  Ante estos hallazgos, se sospecha de una posible lesión vascular, por lo que se solicita una resonancia magnética que revela la presencia angiofibroma en el seno esfenoidal izquierdo. Se discute el caso en un equipo multidisciplinario y se decide que la mejor opción es una intervención quirúrgica para la resección del tumor.

Diagnóstico diferencial: En cuanto al diagnóstico, el paciente tiene antecedentes de hipertensión, controlada con medicación, pero los picos hipertensivos durante los episodios de epistaxis recurrente podrían haber contribuido al sangrado, sugiriendo una epistaxis secundaria a hipertensión arterial mal controlada. También se consideró la posibilidad de epistaxis por alteraciones anatómicas o inflamación crónica de la mucosa nasal, sin embargo, no presentaba los síntomas típicos de rinitis, como estornudos o secreción nasal y las pruebas de imagen no mostraron signos de sinusitis crónica. Otro diagnóstico diferencial relevante fue la epistaxis asociada a trastornos hematológicos, como trombocitopenia o hemofilia. A pesar de que los estudios de coagulación y el hemograma fueron normales, no se podía descartar completamente un trastorno de la coagulación subyacente. Además, se consideró una epistaxis secundaria a tumoraciones nasales o paranasales, ya que aunque el TC no reveló masas visibles, se sospechaba de una posible lesión oculta. Finalmente, la resonancia magnética confirmó la presencia de un angiofibroma incipiente en el seno esfenoidal izquierdo, un hallazgo inusual dado que este tipo de tumor benigno vascular suele localizarse en la nasofaringe. Este diagnóstico explica los episodios recurrentes de epistaxis, destacando que los angiofibromas en los senos paranasales son una causa rara y de difícil diagnóstico, pero importante de considerar en casos similares.

Intervención terapeútica: Durante los primeros episodios de epistaxis, el paciente fue manejado con medidas conservadoras, ya que la causa del sangrado no era clara:

• Compresión nasal directa: Durante los episodios de epistaxis, el paciente fue instruido en la técnica de compresión de las fosas nasales para controlar el sangrado.
• Humedecimiento de la mucosa nasal: Se recomendó el uso de soluciones salinas y humidificación nasal para evitar la resequedad, un factor que puede exacerbar los sangrados, especialmente en personas que viven en ambientes secos.
• Cauterización química: Tras un episodio recurrente de epistaxis, el paciente fue sometido a una cauterización química con nitrato de plata en el plexo de Kiesselbach, donde se identificó el origen del sangrado. Sin embargo, esta intervención no fue efectiva para resolver los episodios, lo que llevó a la necesidad de un diagnóstico más exhaustivo.

Tras la realización de estudios de imagen que revelaron un angiofibroma esfenoidal, se decidió optar por una intervención quirúrgica, ya que este tipo de tumor benigno vascular no responde a tratamientos conservadores y tiene alto riesgo de recurrencia de epistaxis. La opción definitiva de tratamiento fue una resección endoscópica del angiofibroma esfenoidal. Este procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo fue elegido debido a las características del tumor y su localización en el seno esfenoidal. Se realizó una resección endoscópica bajo anestesia general que permitió acceder al seno esfenoidal y remover completamente el angiofibroma sin la necesidad de incisiones externas.

Tras la cirugía, el paciente permaneció en observación hospitalaria durante 24 horas. No se presentaron episodios de hemorragia postoperatoria ni infecciones. Al alta, se le recomendó evitar esfuerzos físicos intensos y actividades que pudieran aumentar la presión intranasal (como sonarse la nariz o levantar objetos pesados) durante al menos dos semanas. Se le pautó el uso de soluciones salinas para mantener la mucosa nasal hidratada y evitar la formación de costras en el área intervenida. Así mismo, se recetó un ciclo corto de antibióticos profilácticos (amoxicilina/clavulánico 1 comprimido cada 8 horas durante 5 días) para prevenir infecciones en la zona quirúrgica. También se indicó el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) para controlar el dolor y la inflamación postoperatoria.

Seguimiento y resultados: Hasta el momento, el paciente ha tenido una evolución favorable. No ha presentado nuevos episodios de epistaxis desde la resección quirúrgica, y las revisiones clínicas y endoscópicas han mostrado una adecuada cicatrización de la zona intervenida. El seguimiento con una resonancia magnética programada en los seis meses posteriores permitirá confirmar la ausencia de recidiva del angiofibroma También se recomendó continuar con revisiones periódicas cada seis meses durante el primer año para asegurar la ausencia de recurrencia del tumor. En general, el paciente ha reportado una mejoría significativa en su calidad de vida tras la intervención quirúrgica. Además, se ha mantenido el control adecuado de su hipertensión.

Discusión: Este caso clínico subraya la importancia de una evaluación exhaustiva en pacientes con epistaxis recurrente. El angiofibroma, aunque comúnmente se presenta en la nasofaringe, puede aparecer en localizaciones poco usuales como los senos esfenoidales, lo cual complica el diagnóstico inicial. La resección quirúrgica de angiofibromas en localizaciones atípicas sigue siendo el tratamiento de elección, y los avances en técnicas endoscópicas han mejorado significativamente los resultados quirúrgicos. Investigaciones recientes sugieren que el manejo interdisciplinario y el uso de técnicas de imagen avanzadas son clave para identificar causas raras de epistaxis recurrente (6).

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