Epistaxis revisión de evidencia científica

Epistaxis revisión de evidencia científica

Autor principal: Christian Alonso Esquivel Hernández

Vol. XX; nº 05; 188

Epistaxis, review of Scientific Evidence

Fecha de recepción: 09/02/2025

Fecha de aceptación: 07/03/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 05 Primera quincena de Marzo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 05; 188

Autores

Dr. Christian Alonso Esquivel Hernández

Dra. Silvia Carolina Alvarado Solís

Centro médico Santa Mónica, Alajuela, Costa Rica

Hospital San José CIMA, San José, Costa Rica

Resumen

La epistaxis es un síntoma frecuente, especialmente en ciertos grupos etarios, como niños pequeños y adultos mayores. El hecho de que la mayoría de los episodios se resuelvan de manera espontánea refleja la naturaleza generalmente benigna de la condición. Sin embargo, es importante estar atentos a los casos que no mejoran con medidas básicas de autocontrol o en atención primaria, ya que pueden estar relacionados con trastornos subyacentes, como enfermedades cardiovasculares, trastornos de la coagulación, o anomalías estructurales nasales.

El manejo de la epistaxis puede variar dependiendo de la severidad y la causa subyacente. Las medidas iniciales como la compresión de las fosas nasales y el uso de vasoconstrictores son generalmente efectivas, pero en casos más persistentes o graves, se pueden requerir intervenciones como la cauterización, los taponamientos, o incluso tratamientos más invasivos como el ligamento endonasal de las arterias o la embolización endovascular.

La división en epistaxis anterior y posterior es útil, ya que la anterior, más común, generalmente responde bien a tratamientos menos invasivos, mientras que la posterior puede requerir intervenciones más complejas debido a la localización de las arterias implicadas.

Es crucial que los profesionales de la salud valoren adecuadamente a los pacientes con epistaxis recurrente o que no resuelven por sí solos, para descartar causas subyacentes y proporcionar el tratamiento adecuado.

Palabras Clave

Epistaxis, hemorragia nasal, otorrinolaringología, epistaxis anterior, epistaxis posterior

Abstract

Epistaxis is a common symptom, especially in certain age groups, such as young children and older adults. The fact that most episodes resolve spontaneously reflects the generally benign nature of the condition. However, it is important to pay attention to cases that do not improve with basic self-care measures or primary care intervention, as they may be related to underlying disorders, such as cardiovascular diseases, coagulation disorders, or structural nasal abnormalities.

Management of epistaxis can vary depending on the severity and underlying cause. Initial measures such as pinching the nostrils and using topical vasoconstrictors are generally effective, but in more persistent or severe cases, interventions like cauterization, nasal packing, or even more invasive treatments such as endonasal artery ligation or endovascular embolization may be required.

The division into anterior and posterior epistaxis is helpful, as anterior epistaxis, which is more common, generally responds well to less invasive treatments, while posterior epistaxis may require more complex interventions due to the location of the involved arteries.

It is crucial that healthcare professionals properly assess patients with recurrent epistaxis or those that do not resolve on their own, to rule out underlying causes and provide appropriate treatment.

Keywords:

Epistaxis, nosebleed, otorhinolaryngology, anterior epistaxis, posterior epistaxis

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La epistaxis, o sangrado nasal, es una de las condiciones más comunes en la práctica médica. Si bien la mayoría de los casos se resuelven con medidas básicas, una fracción de ellos puede ser persistente o grave, lo que exige una intervención especializada. Conocer la anatomía de la vascularización nasal y las diferencias entre los tipos de epistaxis es esencial para un diagnóstico y tratamiento adecuados. La vascularización nasal es abundante, y el sangrado nasal puede originarse tanto en la zona anterior (plexo de Kiesselbach) como en la zona posterior (plexo de Woodruff). Mientras que el primero es responsable del 90% de los casos y generalmente responde a tratamientos simples, los sangrados posteriores, aunque menos comunes, requieren intervenciones más invasivas debido a la localización de las arterias implicadas.

El manejo de la epistaxis incluye desde medidas conservadoras hasta tratamientos más complejos, y varía según la severidad y la causa subyacente del sangrado. La evaluación inicial debe seguir un protocolo sistemático para identificar signos de alarma y, en caso de ser necesario, derivar al paciente a un especialista en otorrinolaringología. Este documento proporciona una revisión integral sobre la epistaxis, incluyendo su anatomía, epidemiología, etiología, manejo inicial y avanzado, y criterios para la derivación a especialistas, con el objetivo de guiar al personal de salud en la atención de esta condición tan común y, en ocasiones, compleja.

Anatomía vascular

El plexo de Kiesselbach está compuesto por una red de vasos sanguíneos en la parte anterior del septo nasal, formada principalmente por las arterias etmoidales anterior y posterior, que son ramas terminales de la arteria carótida interna. También incluye las arterias esfenopalatina, labial superior y las arterias palatinas mayores, que son ramas de la arteria carótida externa. (1,2)

Por su parte, el plexo de Woodruff se encuentra en la parte posterior de la cavidad nasal y está formado por ramas de la arteria maxilar interna, la arteria esfenopalatina y las arterias palatinas descendentes, con una pequeña contribución de la arteria etmoidal posterior. (1,2)

Epidemiología

Aproximadamente el 60% de las personas han experimentado un episodio de sangrado nasal en su vida, y solo entre un 6% y un 10% de esos casos son lo suficientemente graves como para requerir tratamiento o intervención médica. (2)

El sangrado nasal presenta una distribución bimodal, con el primer pico en menores de 10 años y el segundo entre los 45 y 80 años, con una variación de aproximadamente 5 años según diferentes fuentes. (1,2,3,4)

Los sangrados nasales se clasifican en anteriores y posteriores. Los anteriores son los más comunes, representando el 90% de los casos, y generalmente provienen del plexo de Kiesselbach. Los sangrados posteriores son menos frecuentes (5%-10%) y suelen originarse en el plexo de Woodruff. (1,2)

Los sangrados posteriores afectan con mayor frecuencia a los adultos mayores. (4)

Alrededor del 45% de los pacientes hospitalizados por sangrado nasal presentan una condición crónica subyacente. En el estudio NEDS, se observó que el 15% de los pacientes estaban en tratamiento con anticoagulantes, el 33% tenían antecedentes de hipertensión y el 0.9% padecían un trastorno de la coagulación. (4)

Etiología

La causa del sangrado nasal se puede clasificar en cuatro grupos: causas locales, sistémicas, ambientales e inducidas por medicamentos. (2,3)

Causas locales:

• Manipulación digital (la causa más común)
• Infecciones virales
• Sinusitis crónica
• Desviación del septo nasal
• Trauma o lesiones nasales
• Uso crónico de cánulas nasales
• Cuerpo extraño en la cavidad nasal
• Procedimientos quirúrgicos nasales
• Fracturas nasales
• Uso de oxígeno nasal
• Tumores en los senos paranasales
• Carcinoma escamoso

Causas sistémicas:

• Alcoholismo
• Hipertensión arterial
• Malformaciones arteriovenosas
• Coagulopatías
• Hemofilias
• Leucemias
• Enfermedades hepáticas
• Trombocitopenias
• Deficiencias vitamínicas

Factores ambientales:

• Alergias
• Exposición a calor excesivo
• Exposición a aire acondicionado o aire frío

Medicamentos:

• Antiinflamatorios no esteroides (AINES)
• Anticoagulantes
• Inhibidores de la agregación plaquetaria
• Esteroides en spray nasal
• Suplementos o medicamentos alternativos
• Drogas ilícitas

Historia clínica y examen físico

Como se mencionó anteriormente, solo entre el 6% y el 10% de los casos de epistaxis requieren consulta en el servicio de urgencias, consulta externa o especialidad. Por lo tanto, lo primero que debemos hacer al atender a un paciente con epistaxis es realizar una evaluación ABCDE, con el fin de identificar signos de alarma como: taquicardia, hipotensión, extremidades frías, diaforesis, síncope, compromiso de la vía aérea, dificultad respiratoria o alteración del estado mental. (4) Aunque estas complicaciones son extremadamente raras, si se presentan alguno de estos signos, es fundamental proteger la vía aérea, especialmente si el sangrado nasal es bilateral. (5)

Si el paciente se encuentra estable, se debe proceder a  realizar la anamnesis, buscando posibles causas locales, sistémicas, ambientales o medicamentosas. (4) El mecanismo más frecuente de epistaxis es la manipulación digital, por lo que, aunque pueda resultar incómodo para el paciente, es importante preguntar sobre este hábito. Además, se debe indagar sobre antecedentes de patologías cardiovasculares, renales o hepáticas, y examinar al paciente en busca de signos de descompensación de estas condiciones. También se debe prestar atención a la presencia de lesiones intranasales no cicatrizadas que puedan sugerir malignidad, así como investigar si ha habido infecciones respiratorias recientes.

Tratamiento

La gran mayoría de los casos de epistaxis se resuelven con la compresión digital en el tercio distal de la nariz. Se recomienda inclinar la cabeza hacia adelante para evitar la ingesta de sangre, ya que esta puede ser irritante a nivel gastrointestinal, y también para prevenir el compromiso de la vía aérea. El tiempo de oclusión generalmente debe ser de 15 a 20 minutos. (5)

En pacientes con presión arterial superior a 180/120 mmHg, la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología sugieren el uso de un antihipertensivo oral para reducir gradualmente la presión arterial durante las siguientes 24 a 48 horas. (6)

Una vez realizada la compresión digital, se debe llevar a cabo una rinoscopia anterior. Si se identifica el sitio del sangrado, se pueden emplear agentes vasoconstrictores tópicos o proceder con cauterización. Algunos de los agentes vasoconstrictores más utilizados son: oximetazolina al 0.05% (Afrin), fenilefrina al 0.5%, epinefrina 1:1000, y agentes anestésicos como la lidocaína al 4%, epinefrina al 0.1%, y tetracaína al 0.4%. (3,4)

Un estudio controlado, aleatorizado y doble ciego, en el que se evaluó la prevención de epistaxis asociada con la intubación nasotraqueal, mostró que la oximetazolina era igual de efectiva que la cocaína (86% frente a 57%, respectivamente) y más eficaz que la combinación de epinefrina y lidocaína (29%). (5)

En cuanto al uso de vasoconstrictores tópicos y el riesgo cardiovascular, un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en pacientes sin hipertensión arterial ni enfermedades cardíacas subyacentes no mostró alteraciones significativas en la presión arterial media (PAM) al comparar solución salina con oximetazolina al 0.05%, fenilefrina al 0.25% o lidocaína al 1% con epinefrina 1:100,000. Sin embargo, debido a reportes de pacientes que desarrollaron síndrome coronario agudo (SCA) tras el uso de vasoconstrictores nasales, se recomienda precaución en pacientes con hipertensión y enfermedades cardíacas. (5)

En el 65% a 75% de los casos, el uso de compresión digital junto con un vasoconstrictor tópico logra resolver el sangrado. Si el sangrado no se repite en los siguientes 30 minutos, no es necesario derivar al paciente a un otorrinolaringólogo en el servicio de urgencias. (6)

Criterios de referencia a otorrinolaringología: (6)

• Sangrado incontrolable
• Epistaxis recurrente
• Sospecha de neoplasia como origen del sangrado

En casos donde sea necesario, se puede utilizar ácido tranexámico en su presentación oral (1 gramo cada 8 horas por 10 días) o en forma tópica (500 mg en 5 ml) aplicando un algodón impregnado, el cual se retira cuando el sangrado cese. (6,7)

Una revisión Cochrane que comparó el uso de ácido tranexámico (ATX) con placebo o con otros agentes hemostáticos concluyó que el ATX reduce el riesgo de resangrado a los 10 días, y que la vía oral es más eficaz que la aplicación tópica. (7)

La cauterización es una de las primeras líneas de tratamiento cuando se observa el sitio de sangrado. Puede realizarse mediante el uso de agentes químicos como el nitrato de plata o con energía eléctrica. Un estudio de revisión sistemática encontró que la electrocauterización mostró mayor eficacia que la cauterización química, con una tasa de fracaso del 14.5% frente al 35.1%. (6,8) Los riesgos asociados a la cauterización incluyen la formación de costras nasales, infecciones y, en casos raros, perforación del septo, especialmente cuando se realiza de forma bilateral. (6,8)

Taponamiento nasal anterior:

Si la cauterización no tiene éxito, se recomienda un taponamiento nasal anterior, que puede reducir el sangrado mediante la oclusión por presión y la activación de la cascada de la coagulación. Se pueden utilizar materiales absorbibles o no absorbibles. Las contraindicaciones para el taponamiento incluyen fracturas faciales, nasales o de la base del cráneo. Las complicaciones del taponamiento nasal son raras, pero pueden incluir obstrucción nasal, perforación del septo, aspiración, disfunción de la trompa de Eustaquio, apnea obstructiva del sueño, reacción a cuerpo extraño y síndrome de shock tóxico. (6,7)

Taponamiento nasal posterior:

Aunque se utiliza con menor frecuencia debido a sus complicaciones y la incomodidad que causa, el taponamiento posterior puede realizarse con gasas, sonda Foley o un catéter nasal con balón inflable, en combinación con un taponamiento anterior. Las complicaciones más comunes son otitis media aguda, sinusitis, necrosis del tejido, obstrucción de la vía aérea, hipoxemia y síndrome de shock tóxico. (5,6)

Ligamiento y embolización endovascular:

En casos refractarios y de epistaxis recurrente, se puede realizar ligadura arterial o embolización para ocluir la fuente de sangrado y preservar la función de la mucosa nasal. (5,6,9) El ligamiento endonasal de la arteria etmoidal es eficaz y tiene bajas tasas de recurrencia. En un metaanálisis de 896 casos, la tasa de recurrencia fue del 13.4%, atribuida a variaciones anatómicas o a una oclusión incompleta. Las complicaciones más comunes son costras nasales, resequedad nasal y sinusitis aguda, afectando al 8.7% de los pacientes. (5)

La embolización endovascular se utiliza principalmente cuando el ligamento endonasal ha fallado o cuando no es posible debido a anomalías o variantes anatómicas. (5)

Conclusión

Es fundamental para el personal de salud conocer la anatomía de la vascularización nasal, ya que esta es altamente abundante y proviene de ramas tanto de la arteria carótida externa como de la interna. La mayoría de los sangrados nasales, aproximadamente el 90%, provienen del área anterior, específicamente del plexo de Kiesselbach, mientras que solo un 10% tiene su origen en la región posterior. Además, es importante recordar que el paciente que acude a cualquier servicio médico ya sea de urgencias o consulta externa, puede presentar una patología subyacente, por lo que, una vez que el sangrado haya sido estabilizado mediante los métodos adecuados, se debe realizar una anamnesis y un examen físico exhaustivo para identificar posibles causas.

Aunque la epistaxis es una afección frecuente, siempre es recomendable seguir un protocolo organizado en el tratamiento de los pacientes. Esto incluye iniciar con compresión digital durante 15 a 20 minutos, utilizar vasoconstrictores tópicos y tener en cuenta sus precauciones, además de conocer los criterios para derivar al paciente a un otorrinolaringólogo. Este especialista será el encargado de realizar técnicas más complejas como la cauterización, el taponamiento anterior o posterior, y, como último recurso, procedimientos como el ligamento arterial y la embolización endovascular.

Bibliografía

1. Tabassom A, Dahlstrom JJ. Epistaxis. [Updated 2022 Sep 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK435997/
2. Womack JP, Kropa J, Jimenez Stabile M. Epistaxis: Outpatient management. Am Fam Physician. 2018;98(4):240–5. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30215971/
3. Krulewitz NA, Fix ML. Epistaxis. Emerg Med Clin North Am [Internet]. 2019;37(1):29–39. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2018.09.005. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30454778/
4. Tunkel DE, Anne S, Payne SC, Ishman SL, Rosenfeld RM, Abramson PJ, Alikhaani JD, Benoit MM, Bercovitz RS, Brown MD, Chernobilsky B, Feldstein DA, Hackell JM, Holbrook EH, Holdsworth SM, Lin KW, Lind MM, Poetker DM, Riley CA, Schneider JS, Seidman MD, Vadlamudi V, Valdez TA, Nnacheta LC, Monjur TM. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Jan;162(1_suppl):S1-S38. doi: 10.1177/0194599819890327. PMID: 31910111. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31910111/
5. Seikaly H. Epistaxis. N Engl J Med [Internet]. 2021;384(10):944–51. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMcp2019344
6. Beck R, Sorge M, Schneider A, Dietz A. Current Approaches to Epistaxis Treatment in Primary and Secondary Care. Dtsch Arztebl Int. 2018 Jan 8;115(1-02):12-22. doi: 10.3238/arztebl.2018.0012. PMID: 29345234; PMCID: PMC5778404. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5778404/
7. Utrera Q, Nicolás R, Romero V, Hugo, Salvo P, Esperanza, Gauna P, Felipe, Papuzinski A, Cristián. Epistaxis: aspectos nuevos a considerar. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello [Internet]. 2021 Dic [citado 2025 Ene 19];81(4):605-614. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-48162021000400605&lng=es. doi: http://dx.doi.org/10.4067/s0718-48162021000400605.
8. Gudis DA, Soler ZM. Nasal cauterization with silver nitrate for recurrent epistaxis. N Engl J Med [Internet]. 2021;384(25): e101. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMvcm2020073
9. Yan T, Goldman RD. Recurrent epistaxis in children. Can Fam Physician. 2021 Jun;67(6):427-429. doi: 10.46747/cfp.6706427. PMID: 34127465; PMCID.: PMC8202740. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34127465/