Erisipela. A propósito de un caso
RESUMEN
La erisipela es una enfermedad infecciosa cutánea de origen bacteriano.
Clínicamente se puede presentar a nivel dérmico con signos inflamatorios agudos cómo eritema, edema, calor y síntomas sistémicos como malestar, escalofríos y fiebre.
AUTORES
Rosario Herrería Herrera (Médico especialista en Medicina Familiar y comunitaria)
Alfredo Gordo García de Robles (Residente II en Medicina Familiar y comunitaria)
Se localiza sobre todo a nivel de extremidades inferiores (entre el 70 y el 80% de los casos), área centrofacial (5 y el 20%) y pabellones auriculares.
Afecta a ambos sexos (con más frecuencia a mujeres), personas mayores de 50 años y lactantes.
Su diagnóstico se basa fundamentalmente en la historia clínica y exploración física.
El tratamiento de elección es penicilina G sódica o amoxicilina.
PALABRAS CLAVE: erisipela, infección bacteriana, dermis.
CASO CLÍNICO
Paciente de 58 años que acude a consulta porque desde hace 48 horas se encuentra con tiritona y malestar general, sin termometrar fiebre. Refiere desde hoy fiebre de 38º, mialgias generalizadas, calor y edema desde el pie a rodilla derecha con lesiones eritematosas puntiformes en región pretibial dolorosas. No refiere haber estado en el campo, ni con animales, no refiere picaduras, ni lesiones traumáticas, etc.
Antecedentes personales: Sin tratamiento médico habitual. Obesidad. No alergias conocidas.
Exploración: General: TAS: 150 TAD: 70 FC: 84. Consciente, orientado. Hidratado. Normal coloración de piel y de mucosas. Cabeza y cuello: Normal, no se palpan adenopatías. Auscultación cardiaca sin soplos. Auscultación pulmonar normal, No se palpan adenopatías cervicales, axilares, ni inguinales.
Extremidades: Edemas con fóveas en ambas extremidades inferiores (según el paciente son los suyos habituales).Eritema, calor y dolor a la palpación en extremidad inferior derecha, desde el pie hasta región infrarrotuliana, sin afectación de la articulación de la rodilla.
No empastamiento gemelar. No se palpa pulso pedio en dicha extremidad (presente en pierna izquierda). No se aprecia puerta de entrada en dicha extremidad, aunque si intertrigo.
Analítica: Leucocitosis con desviación a la izquierda.
Se le deriva a hospital y se inicia tratamiento antibiótico empírico i.v con Ceftriaxona (cefalosporina de tercera generación) y antitérmicos. Afebril en las primeras 48 horas de ingreso, presentando mejoría rápida de los síntomas.
Al alta presenta: Datos de insuficiencia venosa bilateral, más marcada en extremidad inferior derecha, donde aparece una placa eritematosa de bordes geográficos que se extiende desde antepié hasta rodilla.
Analítica: Hemograma: Leucocitosis con desviación izquierda. Resto de series y bioquímica normal. Hemocultivos estériles.
Diagnóstico: Erisipela de la extremidad inferior derecha.
Tratamiento domiciliario: Ceftriaxona 400 mg desayuno y cena y Clexane 40 mg a la cena, ambos durante 6 días
Sin recaídas después de un año del alta hospitalaria.
DISCUSIÓN
La erisipela es una infección bacteriana cutánea producida por el estreptococo beta-hemolítico del grupo A, Streptococcus pyogenes y más raramente, por el Staphylococcus aureus . Otros gérmenes menos frecuentes son: Streptococcus grupos B, C, D y G, Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias.
Afecta de forma difusa a la dermis, parte superficial del tejido celular subcutáneo, y linfáticos superficiales.
Los factores predisponentes pueden estar a nivel de:
– Puerta de entrada: Heridas, eccemas, psoriasis… pero frecuentemente la piel de la zona afectada está integra.
– A nivel local: Insuficiencia venosa crónica, linfática, linfedema de miembros.
– General: Diabetes, alcoholismo, obesidad, adicción a drogas por vía parenteral, diabetes mellitus, cirrosis, malnutrición, neutropenia, insuficiencia renal, lupus eritematoso sistémico.
Suele presentar un período de incubación de 2 a 5 días, tras los cuales comienza con escalofríos, fiebre y malestar general, un área eritematosa e indurada, tumefacta, brillante, caliente y dolorosa al tacto,con aspecto de piel de naranja, de bordes sobreelevados, bien diferenciada de la piel normal circundante, que se extiende progresivamente por la pierna. Es frecuente la aparición de linfangitis y adenopatía regional dolorosa.
En la Erisipela facial la localización más característica es la malar, con posible extensión a la región contralateral, adquiriendo un aspecto en alas de mariposa.
Su diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración.
En la analítica podemos observar: Leucocitosis con desviación a la izquierda (frecuente pero no específico) y hemocultivos positivos en sólo 5% de los casos.
El estudio bacteriológico de la puerta de entrada es positivo en menos del 40 % de los casos.
A nivel microbiológico los Estreptococos beta hemolíticos del Grupo A son los más frecuentes.
La resonancia magnética nuclear es útil para localizar abscesos subcutáneos y la radiología simple de partes blandas para casos sospechosos de gangrena por anaerobios.
Diagnóstico diferencial:
– Celulitis polimicrobianas o estafilocócicas: Las erisipelas afectan la dermis superficial, incluyendo los linfáticos superficiales, mientras que la celulitis compromete la dermis profunda, así como la grasa subcutánea, no presenta localmente una delimitación clara como en la erisipela, ni bordes de la placa sobreelevados, pudiendo presentar pápulas, vesículas y abscesos subcutáneos.
– Linfagitis, tromboflebitis de miembros inferiores, trombosis venosa profunda, dermatitis de estasis, urticaria, angioedema, dermatitis de contacto, síndrome de Sweet, eritema nodoso, etc. También con diversas infecciones cutáneas como forúnculos, herpes zóster, infecciones gangrenosas y descompensación de comorbilidades.
El 10% de los pacientes presentan recidiva local a los 6 meses del primer episodio y un 30% a los 3 años en especial en presencia de insuficiencia venosa o linfedema.
La Erisipela no complicada puede ser un proceso autolimitado, que se resuelva sin tratamiento antibiótico en diez días, pero si evoluciona a celulitis y no es tratada, puede producir una bacteriemia o complicaciones locales, como abscesos, tromboflebitis o fascitis necrotizante. Las complicaciones tardías son raras.
El tratamiento antibiótico precoz previene de las complicaciones y produce mejoría del estado general y síntomas cutáneos en las primeras 24-48 horas. En inmunodeprimidos, niños pequeños y ancianos la evolución puede ser más tórpida a pesar del tratamiento.
Tratamiento:
– Medidas locales: Aplicación de frio varias veces al día, inmovilización y elevación de la zona afectada, aplicar dos veces por semana a uñas, dedos y piel hasta el tobillo, una solución de fucsina fenicada, por su efecto antimicótico. Si el cuadro inflamatorio es importante, deberá evitarse la venda elástica, durante unos días.
-Terapia antibiótica sistémica: Debe instaurarse un tratamiento antibiótico empírico inicial, que pueda ser modificado posteriormente según la evolución del proceso y/o los resultados de Microbiología.
Los casos precoces leves en adultos pueden tratarse con Penicilina V oral siendo alternativas de segunda elección: eritromicina, amoxicilina-clavulánico, cefadroxilo, azitromicina o claritromicina.
En casos más severos, los pacientes deben ser hospitalizados y recibir penicilina G sódica vía intravenosa, hasta la mejoría clínica, pasando luego a la vía oral durante 7 -10 días de tratamiento.
En situaciones en que resulta difícil diferenciar la erisipela de una celulitis, que puede tener un origen estreptocócico o estafilocócico, está indicado tratamiento con una cefalosporina.
En las erisipelas faciales, el tratamiento empírico siempre debe cubrir al S. aureus: tratamiento ambulatorio inicial con penicilina benzatina o ceftriaxona (intramuscular en dosis única), asociadas a cloxacilina via oral.
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