Paciente con neumonía en el centro de salud, ¿derivamos al hospital siempre? Escalas de gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). A propósito de un caso

Paciente con neumonía en el centro de salud, ¿derivamos al hospital siempre? Escalas de gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). A propósito de un caso

RESUMEN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una patología frecuente con mortalidad y morbilidad significativa. Para estratificar el riesgo de las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) existen principalmente tres escalas: escala Fine Y CURB-65 utilizados principalmente en el ámbito hospitalario, y la escala CRB-65 más útil para Atención Primaria.

Autores

Raquel Sanjuán Domingo. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Cristina Roig Salgado. Médico Especialista en Radiodiagnóstico.

Silvia Castán Ruiz. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

María Luz Rodríguez Sanz. Médico Especialista en Pediatría.

Rosa Ana Langa Diarte. Diplomada Universitaria en Enfermería.

INTRODUCCIÓN

La  NAC (neumonía adquirida en la comunidad) se define como la infección aguda del parénquima pulmonar de origen extrahospitalario, que por lo tanto, excluye a los pacientes dados de alta los 14 días previos (1). Su incidencia se estima en 1,6-10 casos por 1000 habitantes/año (2), de los cuales un 20 a 35% requieren finalmente ingreso hospitalario. La mortalidad de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es de un 35% y viene determinada por diferentes factores como  la forma de presentación, la etiología y las características del paciente.

La presentación clínica de las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) es muy variable, desde formas leves que se pueden tratar en el domicilio hasta cuadros de evolución fulminante que requieren el ingreso en la UCI (1). El diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se basa en signos y síntomas de sospecha que se deben confirmar mediante pruebas de laboratorio e imagen,  no siempre próximas o accesibles en atención primaria (2), como era nuestro caso donde nuestro hospital de referencia se encuentra a más de 100 km de distancia. La utilización de índices de gravedad o escalas pronósticas ayudan en la decisión de derivar al hospital (3).

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una mujer de 64 años que acude a urgencias del centro de salud por presentar desde hace 24 horas fiebre de 38,5 grados que cede bien con antitérmicos y expectoración mucupurulenta. Como antecedentes médicos presentaba hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con IECAS,

A la exploración la paciente se encontraba con buen aspecto general, eupneica en reposo, saturación oxigeno basal 97%. TA 120/70. Frecuencia cardiaca: 86 pulsaciones por minuto. Frecuencia respiratoria: 14 respiraciones por minuto. Exploración cardiaca sin alteraciones y en la exploración pulmonar presentaba crepitantes en base derecha, siendo el resto de la exploración dentro de la normalidad.

Diagnosticando clínicamente a la paciente de neumonía, aplicamos la escala CRB 65, obtenido 0  puntos, por lo que de acuerdo con la paciente y con su familia, existiendo un buen apoyo familiar , se decide instaurar un tratamiento ambulatorio con antibiótico de amplio espectro, revisando a la paciente en el intervalo de 24 horas , presentado una evolución favorable.

DISCUSIÓN

Tras el diagnóstico sindrómico de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es necesario valorar la gravedad del cuadro, así como la posible evolución del proceso, para analizar donde debe recibir tratamiento el paciente, así como las pruebas diagnósticas que se le debe realizar. Para ello es muy útil las escalas pronósticas, que permiten estimar la probabilidad de defunción de un paciente con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) (1).

La mayoría de las escalas pronósticas surgieron con la idea de convertirse en reglas clínicas que permitiesen estratificar a los pacientes en grupos de riesgo en relación con la mortalidad observada a los 30 días (4)⁴. Se han diseñado en función de la presencia de distintos factores pronósticos, dependientes del paciente (edad, enfermedades asociadas, aspectos epidemiológicos…) o dependientes del proceso (hallazgos clínicos, analíticos o radiológicos) (5).

La escala Fine es una de las escalas más utilizadas en el ámbito hospitalario. Su principal objetivo es la identificación de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) riesgo bajo de mortalidad a los 30 días, que podrían ser tratados de forma segura en el ámbito extrahospitalario (1) . Para ello, Fine et al (6) obtuvieron una escala pronóstica, basada en un análisis mutivariante de un estudio  multicéntrico, que estratificó a los pacientes en cinco grupos según su riesgo de fallecimiento durante el proceso. Entre las variables que se utilizan están  la edad del paciente, si reside en un asilo, enfermedades previas (cardiaca, hepática, cerebrovascular, renal y antecedente de neoplasia), signos (estado mental, frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial sistólica y temperatura) y variables analíticas pPH arterial, BUN, sodio, glucosa, hematocrito, oxígeno en sangre arterial) y la existencia de derrame pleural. A cada parámetro se le da un valor y se estratifican en clase I (menos de 50 puntos), II (51-70), III ( 71-90), IV (91-130) y V ( más de 130 puntos). Las clases I y II pueden ser tratadas de forma ambulatoria, y el resto deben ser hospitalizados.  Esta escala es muy sensible para detectar enfermos con riesgo bajo de mortalidad e ingresos inapropiados, pero como inconveniente tiene el excesivo peso que le da a la edad, lo que hace infravalorar la gravedad de las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) en pacientes jóvenes (1).

Otra escala muy utilizado en el ámbito hospitalario es la la escala CURB-65. Es una escala pronóstica elaborada por la British Thoracic Society. Incluye 5 variables:  confusión, uremia superior a 7 mmol/l, frecuencia respiratoria mayor o igual a 30, presión arterial sistólica menor a 90 mm Hg o diastólica menor a 60, y edad igual o superior a 65 años. Los pacientes con ningún factor o con uno se pueden tratar de forma ambulatoria, y el resto deberían ser hospitalizados.  Esta escala detecta bien a los pacientes de alto riesgo que debe ser ingresados, pero sus limitaciones son el peso a la edad y que no valora la saturación de O2 o la PaO2.

Ambas escalas tienen sus limitaciones, especialmente la primera porque hay que calcular muchas variables, y además algunas de ellas son parámetros analíticos. En el caso de la escala CURB-65, el número de variables a determinar es menor pero también tiene el inconveniente de que hay que calcular la urea. Por ello los autores de la escala CURB-65 ofrecen una variante sin parámetros analíticos para que pueda utilizarse en Atención Primaria.  Es la escala CRB-65.

Esta escala es fácil de recordar y de obtener, se basa exclusivamente en 4 variables que se pueden determinar con mucha rapidez, Son: confusión, frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones/minuto, presión arterial sistólica menor de 90 mm HG o diastólica menor de 60 mm Hg y edad superior a 65 años, es decir, son los mismo que la escala CURB-65, excepto la urea.  Los autores de dicha escala vieron que si no existía ninguno de estos factores la mortalidad a los 30 días era baja, aproximadamente de un  1,2%,  cuando había uno o dos factores la mortalidad era del 8,1% y cuando había cuatro factores la mortalidad era alta, aproximadamente del 31%.

En principio la ausencia de cualquier criterio de la escala CRB-65 asignaría al paciente 0 puntos, con lo que cual se podría tratar de forma ambulatoria, la presencia de 1-2 puntos aconseja derivar al hospital para valoración y la presencia de 3-4 puntos requeriría ingreso urgente. A pesar de que resulta fácil hacer las determinaciones de esta escala, hay que tener en cuenta que en la población anciana, en ocasiones, pueden existir problemas con la interpretación de algunas variables, por ejemplo con el parámetro de la confusión, ya que hay pacientes ancianos con alguna alteración mental de base que pueda dificultar la valoración de dicha variable (7).

a decisión por tanto debe ser individualizada y se deben tener  también en cuenta otros criterios no reflejados  como factores sociales, clínicos y psicológicos relacionados con el paciente y con el entorno, que indiquen al médico si va a existir una buena adherencia al tratamiento, si la alimentación y la hidratación van a ser adecuadas, si se puede descompensar alguna enfermedad crónica subyacente, si va a disponer de un buen apoyo familiar y si lo vamos a poder controlar en unos días para valorar  la evolución reevaluando si es preciso la primera decisión.

Como conclusión, la asistencia de un paciente con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) debe ser individualizada, utilizando como herramienta complementarias estas escalas (10) .Las escalas pues son una ayuda para decidir una actitud u otra y en caso de duda debe prevalecer el juicio clínico basado en la experiencia y en el sentido común, teniendo  además siempre en cuenta  la opinión del paciente o de sus familiares.

Bibliografía

1. Blanquer J, Sanz F. Neumonía adquirida en la comunidad. Arch Bronconeumol. 2010; 46(Supl 7):26-30­.
2. Llor C, Alkorta Gurrutxaga M, de la Flor i Bru J, Bernárdez Carracedo S, Cañada Merino JL, Bárcena Caamaño M, Serrano Martino C, Cots Yago JM. Recomendaciones de utilización de técnicas de diagnóstico rápido en infecciones respiratorias en atención primaria. Aten Primaria. 2017; 49(7):426-437.
3. Torres A, Barberán J, Falguera M, Menéndez R, Molina J, Olaechea P, et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Med Clín ( Barc).2013;140.223.e1-19.
4. Carratalá J. ¿Hospital o domicilio? Una decisión crucial en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22(2):61-3.

5. Julián Jiménez A. ¿Cuándo y dónde ingresar las neumonías adquiridas en la comunidad? Emergencias. 2011; 23:161-3.
6. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patientes with community-acquired pneumonia. N Engl J Med.1997;336:243-50.
7. Zalacain R. La escala CRB65 en las neumonías en pacientes ancianos. Med Clin (Barc). 2010;135(3): 115-117.
8. Vila Córcoles A, Ochoa Gondar O, Rodríguez Blanco T. Utilidad de la escala CRB-65 en la evaluación pronóstica de los pacientes mayores de 65 años con neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2010;135(3): 97-102.

9. Ochoa Gondar O, Vila Córcoles A, Rodríguez Blanco T, de Diego Cabanes C, Salsench Serrano E, Hospital Guardiola I. Utilidad de la escala de severidad modificada CRB75 en el manejo del paciente anciano con neumonía adquirida en la comunidad. Aten Primaria. 2013;45(4):208-215.
10. Julián-Jiménez A, González-Castillo J, Candel González. ¿Cuándo, dónde y cómo ingresar al paciente con neumonía adquirida en la comunidad? Rev Clín Esp. 2013; 213(2):99-107.