- En los pacientes quehabíasido ya objeto dealguna forma dereparaciónanal. Los Pacientes cuyapuntuación deWexnerdespués de laprimerafase deltratamientono disminuyóa menos del40% delainicialmarcador nocontinuarla terapiade neuromodulación.
Resultados
Todos los pacientes toleraron perfectamente el procedimiento, no registrándose ninguna complicación. No hubo que suspender procedimiento por intolerancia o efecto adverso. Todos los pacientes mejoraron la severidad de la incontinencia, excepto 1 paciente que no tuvo mejoría alguna a largo del tratamiento (Gráfico 2, al final del artículo). La escala de incontinencia de Jorge-Wexner previo al tratamiento tuvo una media de 17 (DS: 4,9) En la sesión 12 la media del score fue 7(DS: 3,5) con una P<0,001 (Gráfico 3, al final del artículo).
En cuanto a la escala FIQOL de la calidad de vida de incontinencia fecal de Rockwoood, se encontró una clara mejoría, con reducción en el número de fugas. Hubo una clara mejoría en los cuatro dominios principales de la incontinencia fecal medidas por la calidad de vida: estilo de vida antes del tratamiento con una media (DE) de 11,5 (1,85) y después del tratamiento: 29,7 (8,30), P< 0,003, comportamiento antes de la fase del tratamiento: 11,25(1,66) y después del tratamiento: 29,37 (8,50), P<0,006, la depresión/auto percepción antes del tratamiento: 8,5(2,20) y después del tratamiento: 24,74(8,06), P<0,001 y la vergüenza: 4,28(1,28) y al finalizar el tratamiento: 14(4,629), P< 0,0001.(Gráfico 3, al final del artículo) Gráfico (4 y 5)
Discusión
Aún estamos lejos de un tratamiento para la incontinencia que sea altamente efectivo, económico y carente de complicación. Entre los procedimientos mini-invasivos, la neuroestimulación del nervio tibial ha demostrado ser una opción válida. En 1983, Nakamura mostró la eficacia de esta técnica en el control de la incontinencia y la vejiga hiperactiva. Desde entonces la eficacia de este tratamiento ha sido confirmado en múltiples estudios describiéndose una probabilidad de respuesta terapéutica en pacientes con vejiga hiperactiva entre 60-80%. En el 2003, Shafik publica su trabajo y demostró que la incontinencia fecal mejora en el 87,2% (10, 3, 9). Queralto et al en 2006 demostraron que el Score de Wexner se vio favorecido en 8 de 10 pacientes (9,10).
El mecanismo de acción es desconocida. El nervio tibial posterior contiene fibras sensitivas, motoras y autonómicas que se originan a partir de las raíces del plexo sacro S2-S4. Su estimulación mediante NMTP logra que en forma retrógrada se estimulen las raíces del plexo sacro que están relacionadas con el control visceral y muscular del piso pélvico (11,12). Su efecto incluiría una estimulación en la aferencia de la precepción sensorial y de la función de la muscular estriada, con un consecuente aumento en la presión máxima de concentración y de reposo. Existe evidencia también de una reducción tanto en la relajación anal espontánea como en la contracción rectal. Por otro lado, habría un aumento del flujo sanguíneo de la mucosa rectal (que refleja la función nerviosa autonómica). A pesar de lo descrito anteriormente, el mecanismo exacto de acción es aún desconocido.
Lumi y Col. Hicieron su presentación en el 2007 con una prueba piloto. Luego de 13 meses de seguimiento demostraron una mejoría franca de los índices de incontinencia y de calidad de vida (13, 14,15). En 2010, Vitton encontró que el Score mejoró en 54% de los pacientes y Boyle en 20 de 31 pacientes (11, 17). La causa de la falta de mejoría en el resto de los pacientes es desconocida por los autores. En nuestra serie de 8 pacientes el score de incontinencia se vio francamente favorecido en 7 casos y de una media de 17 (DS:4,9) al inicio se ubicó en 7(DS: 3,5) al final del protocolo. Si bien es estadísticamente significativo deberá confirmarse con un número mayor de pacientes. Una paciente, a largo de todo el protocolo no presentó mejoría. Al igual que otros autores desconocemos la causa del fracaso en esta paciente.
Conclusión
Como se describió anteriormente, la estimulación del nervio tibial posterior (NTP) representa un tratamiento poco invasivo, seguro y de muy bajo coste para pacientes con incontinencia fecal. La evidencia clínica disponible es escasa, con significativa heterogeneidad en la población estudiada y limitada a estudios pequeños, que sugieren que la estimulación del nervio tibial posterior (NTP) sería un tratamiento efectivo para la IF. Sin embargo, no es posible llegar a una conclusión definitiva basados en la evidencia disponible lo que hace necesario la realización de estudios prospectivos randomizados y con mayor número de pacientes.
Tablas – Evaluación de la estimulación del nervio tibial posterior para el tratamiento de la incontinencia fecal: resultados preliminares de un estudio prospectivo.
Tablas – Estimulación del nervio tibial posterior – incontinencia fecal
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