En resumen, parece que al final son las emociones las que están mediando esas respuestas. A veces tenemos los recursos cognitivos necesarios (conocimiento, experiencia, etc…) y no somos capaces de aplicarlos porque nos faltan otros recursos (técnicas de comunicación, de relajación, de cambio cognitivo). O bien porque las emociones nos desbordan y no nos detenemos a pensar.
Así, conociendo las emociones, el estado de ánimo, podemos prevenir la respuesta de estrés, romper hábitos y controlar las emociones y adecuar nuestra respuesta la situación real.
Partimos entonces de plantearnos la importancia de la Inteligencia emocional en el desempeño del médico y en el manejo adecuado de situaciones y pacientes denominados difíciles.
Las técnicas de autocontrol son un elemento que puede disminuir el riesgo en la relación médico-paciente y el del estrés que pueden sufrir los profesionales, así como los propios enfermos.
Consideramos técnicas de autocontrol:
– Las técnicas fisiológicas tales como relajación, respiración abdominal y una serie de breves estrategias que ayudan a controlar los síntomas físicos del estrés
– Las técnicas cognitivas. Detección de pensamientos distorsionados, capacidad de resolución de problemas, lo que ayuda a interpretar los sucesos de forma menos angustiosa y más adaptativa.
– Técnicas conductuales: aprendizaje y ensayo de conductas socialmente habilidosas, autorrefuerzo, las cuales ayudan a automatizar repertorios de habilidades que disminuyen el riesgo de conflictos. (15)
Ser asertivo y comunicarse de esta forma con el paciente significa que debemos exponer nuestros puntos de vista, al tiempo que tomamos en cuenta los de los demás, así como situarnos en el lugar del otro y transmitir esta capacidad empática. Entender que la comunicación es cosa de dos y realizar nuestros planteamientos desde una posición abierta y flexible. Ser capaces de decir y de plantear lo que pensamos, opinamos y queremos. Conseguir negociar y llegar a acuerdos viables. Proteger nuestra autoestima y respetar a los demás. Tener confianza y seguridad en nosotros mismos, y ser positivos. Comportarnos de forma madura y racional. (15, 16, 17, 18)
Existen elementos que dificultan y elementos que facilitan la comunicación con el paciente en la comunicación verbal. Algunas palabras y formas de expresión generan sentimientos de rechazo o por el contrario provocan una actitud positiva en el receptor. Son extraordinariamente nocivas las acusaciones, las amenazas, las exigencias, las generalizaciones, el menosprecio y el uso del sarcasmo o la ironía.
PAUTAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE DIFÍCIL
Desde una perspectiva global, vamos a mencionar unas claves esenciales para el tratamiento ante los pacientes difíciles:
– Minimizar la medicalización del caso.
– Dentro de lo razonable, mantener la continuidad.
– Utilizar la experiencia y el conocimiento previo sobre el paciente, a fin de establecer objetivos concretos, progresivos y asumibles que marquen la pauta a seguir con el paciente, tanto desde el aspecto de control clínico, como del nuevo marco comunicacional que se establezca.
– Cuidar la autoestima profesional, basando nuestras acciones en criterios científicamente aceptables.
– Basar toda la estrategia en los aspectos más constructivos de la personalidad del paciente o familiar, favoreciendo la negociación, la corresponsabilización y el pacto entre profesional y paciente.
– Rechazar la fantasía de establecer una relación médico-paciente perfecta. Reconocer que lo más probable es que la relación con su paciente problemático siempre será menos satisfactoria de lo que sería deseable.
– No buscar culpables en este tipo de demandas, no «aliarnos » mentalmente con ninguno de los miembros de la familia. Enmarcar el síntoma dentro de un conflicto relacional, en el que todos los miembros del sistema (la familia) participan interactuando circularmente.
– Utilizar Técnicas de autocontrol emocional: identificar rápidamente nuestra ansiedad y desarticularla con una convicción: la de que este tipo de consultas son realmente una petición de ayuda en un tipo de pacientes que no pueden verbalizarla de otra forma (existe por tanto una demanda expresada y otra demanda latente sufrida).
– Intentar escuchar y comprender “el relato de síntomas” como una metáfora de la problemática real subyacente.
Para intentar controlar la ansiedad del consultante y sobre todo del acompañante, se necesitará:
– Una actitud empática: solidaridad con el dolor ajeno y transmisión de dicha solidaridad.
– Tener siempre presente que, si una relación adecuada no puede resolver los problemas, una relación inadecuada sí puede empeorarlos.
Todos nosotros tenemos experiencias muy desagradables con pacientes agresivos y sabemos lo que esto nos afecta y nos desgasta. El objetivo es, no sólo mejorar la relación con nuestros pacientes, sino también, y tan fundamental como el anterior, protegernos del desgaste emocional que la agresividad genera. El adecuado manejo de la agresividad o su prevención mejorarán nuestro conocimiento del paciente, con lo que disminuirán nuestros posibles errores clínicos (no podemos olvidar que el fin último de nuestra actuación es el bien del enfermo- Primum non nocere).
La agresividad en la relación médico paciente.
1. NIVELES DE AGRESIVIDAD. La agresividad puede alcanzar distintos niveles: recriminaciones o culpabilizaciones; exigencias; insultos; amenazas hasta llegar incluso en su grado extremo a la agresión física.
2. DESENCADENANTES O POTENCIADORES DE LA HOSTILIDAD:
– Factores dependientes del paciente: temperamento, estado depresivo, frustración previa, situaciones estresantes, etc.
– Factores dependientes del profesional: Somos tan humanos como los pacientes y, por tanto, también estamos sujetos a pulsiones e influencias externas. Es evidente que la personalidad del profesional, su estado de ánimo, su experiencia, sus vivencias, etc, pueden influir en la agresividad.
– Factores dependientes de la propia relación: con su historia previa, sus diferencias de criterio, peticiones no aceptadas, etc.
– Factores externos a la relación: que pudieran ser referentes a la institución (“Tú quéjate y ya verás cómo te atienden”), o del tiempo de consulta, o del tiempo de espera, o de la situación de la consulta (más riesgo en las urgencias, con enfermos psiquiátricos o con déficits sensoriales como sucede en el caso del paciente sordo o hipoacúsico).
3. TIPOS DE RESPUESTA. Toda persona en un momento determinado puede ponerse agresiva. Sin embargo, hay algunos que conservan la calma de un modo admirable. Estas maneras distintas de ser están configuradas por diferentes elementos:
– Experiencias vividas en los primeros años de vida, autodominio que se inculcó de pequeños, etc.
– Experiencias que hemos tenido a lo largo de nuestra vida sobre el fracaso o éxito de afrontar situaciones de riesgo.
– Contención más o menos intensa de nuestras reacciones emocionales (unas personas lloran con mucha facilidad, mientras que otras se dominan más). (19,20, 21)
Tratamiento de la agresividad en la relación médico- paciente
Debemos partir del hecho de que la agresividad es siempre más fácil de producir que de neutralizar una vez establecida. Es por eso vital que aprendamos primero a prevenirla y luego a manejarla.
1. Prevención de la agresividad
– Parece evidente que lo primero que deberemos hacer será DETECTARLA. Muchas veces la agresividad puede estar latente y si nos damos cuenta de su existencia podemos evitar que se manifieste. Aquí son muy importantes los aspectos de comunicación no verbal que nos puedan dar indicios, tales como una posición cerrada, expresiones muy cortantes, recriminaciones, poco contacto visual – facial, etc.
– Es muy importante adquirir un DOMINIO DEL CLIMA y de la situación. Si nosotros sabemos mejorar nuestra empatía, nuestra cordialidad, la agresividad será más difícil que aparezca. El empleo de respuestas evaluativas, para valorar las creencias del paciente, puede ser también muy útil. Llegar a un mayor AUTOCONOCIMIENTO que nos permitirá conocer las respuestas que despiertan en nosotros determinados pacientes y situaciones. Hay pacientes que nos generan rechazo (los hipocondríacos, por ejemplo), hostilidad (los antisociales), aversión (los “pegajosos”), defensa (los “reclamadores”), etc.
– La observación de uno mismo y su conocimiento permitirá adquirir un AUTO CONTROL EMOCIONAL, que será una herramienta muy importante para prevenir la agresividad. Existen muchas técnicas, más o menos difíciles de aprender, para adquirir este autocontrol: técnicas de relajación; de afrontamiento de situaciones estresantes; de detención del pensamiento negativo; de respiración, de meditación entre otras.
Abordaje de la agresividad
El primer paso es siempre el mismo: permanecer en nuestra propia “sintonía” emocional, independientemente de las emociones negativas que pueda aportarnos en un momento determinado la situación. Ahora bien, ello no suele ser fácil, ya que no nos bastará con desearlo ni proponérnoslo, sino que deberemos entrenarnos en ello. Al principio nos costará esfuerzo, sobre todo porque los acontecimientos mentales son veloces y percibimos los mensajes de desconfianza o agresividad cuando estamos respondiendo automáticamente a ellos. Tanto es así que, como ya hemos visto, algunos autores han propuesto hacer el “diagnóstico” de “paciente difícil” precisamente a partir de estas emociones negativas que nos generan, y no tanto por su percepción objetiva. Es decir, a veces es más fácil detectar nuestras emociones negativas que las del propio paciente, sobre todo cuando la conducta hostil de éste no es muy pronunciada. (15).
Escuchar, es un arma importante (nos han sido dados dos oídos y una sola boca), démosle pues valor a la escucha atenta y esto quizás nos ayude a localizar la fuente de cólera del paciente agresivo. Recordemos que la cólera es una de las formas de reacción de los pacientes ante la enfermedad. No obstante, la agresividad, la agresión y la hostilidad y la violencia no son aceptables bajo ningún concepto. Las expresiones verbales de agresividad, no verbales o físicas deben ser identificadas por el médico.
Lo que no haremos será intentar razonar con el paciente hostil. Las emociones fuertes suelen “cerrar” nuestra capacidad para asimilar información. Es inútil intentarlo y lo que se requiere en los momentos iniciales de la entrevista es aceptar el derecho del paciente a mostrarse airado, y refugiarnos en una escucha relajada, confiando en que opere el contrabalanceo emocional (“tras aflorar emociones negativas muy fuertes, el individuo se ve llevado hacia emociones más neutras e incluso positivas”) y nos dé oportunidad de actuar. Si el paciente viene agresivo el problema es suyo, pero si yo me activo, el problema es mío también.
Para ello, debemos estar entrenados en el autocontrol emocional (permanecer en nuestra propia sintonía emocional, independientemente de las emociones negativas que en determinado momento pueda traernos el paciente). El reconocimiento de un error puede desactivar de inmediato a un paciente agresivo. Si no es posible un acuerdo o si el tema a debate carece de interés, se puede intentar una reconducción por objetivos (“el objetivo más importante es la salud del paciente”).
De cualquier manera, en toda negociación y más con pacientes difíciles, el punto más trascendente es delimitar el objetivo mismo de la negociación. Con frecuencia, basta con que la persona agresiva vea que queremos ayudarle sinceramente, para que se convierta en uno de nuestros pacientes más incondicionales.
Actitudes que se deben evitar
– Defenderse o acobardarse.
– Excusarse, dar justificaciones, dar explicaciones innecesarias e inútiles
– Apaciguar inapropiadamente la situación. “Cálmese, no se tome las cosas tan en serio”.
– Tomar partido sobre si la agresividad está justificada o no.
– Decidir sobre quién tiene la culpa, derivar la queja hacia otro, cronificando la situación agresiva hacia una nueva relación. (20,21)
CONCLUSIONES
Reconocer y aceptar nuestras propias emociones respetando nuestros propios sentimientos nos ayuda a respetar y entender las emociones propias del paciente. El autocontrol, el autoconocimiento y las habilidades que logremos cultivar para manejar estos pacientes serán recursos emocionales que nos protegen y a la vez redundan en una mejor calidad de los servicios médicos de la salud que tanto pretendemos lograr en nuestro país.
Coincidimos plenamente con la ingeniosa repuesta de Marañón ante la pregunta de cuál era, en su opinión, el aparato que más había hecho progresar a la Medicina. Marañón contestó sabiamente: La silla. Esto es, para el médico escuchar y, sobre todo, saber escuchar para aprender a decir lo que queremos transmitir al paciente.
La Inteligencia Emocional ha sido propuesta como un concepto clave para organizar las destrezas interpersonales y de comunicación en el ámbito de la profesión médica. No basta un médico ¨supertalentoso¨ si es incapaz emocionalmente de manejar pacientes y situaciones difíciles.
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