Estrógenos tópicos y síndrome genitourinario de la menopausia: fisiopatología, mecanismo de acción, eficacia, seguridad y nuevas aplicaciones clínicas

Autora principal: Josette Nathalia Leyva Irigoyen

Vol. XXI; nº 09; 134

REVISIÓN

Estrógenos tópicos y síndrome genitourinario de la menopausia: fisiopatología, mecanismo de acción, eficacia, seguridad y nuevas aplicaciones clínicas

Topical Estrogens and Genitourinary Syndrome of Menopause: Pathophysiology, Mechanism of Action, Efficacy, Safety, and Emerging Clinical Applications

Josette Nathalia Leyva Irigoyen, Paola Ramos de Anaya González, Oscar Campos Guevara, Yaderson Vargas Blanco, Kenneth Loáiciga Vega.

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XXI. Número 09 – Primera quincena de Mayo de 2026 – Página inicial: Vol. XXI; nº 09; 134 – DOI: https://doi.org/10.64396/v21-0134 – Cómo citar este artículo

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Resumen

El síndrome genitourinario de la menopausia (SGM) comprende síntomas vulvovaginales, urinarios y sexuales asociados al hipoestrogenismo que pueden afectar de forma significativa la calidad de vida. A pesar de su alta prevalencia, continúa siendo una condición subdiagnosticada y subtratada. Su fisiopatología es compleja y multifactorial, e involucra alteraciones estructurales y funcionales en los tejidos vulvovaginales, cambios en el microbioma vaginal y urinario, así como efectos en la función sexual y el tracto urinario inferior. Los estrógenos tópicos constituyen una de las principales estrategias terapéuticas para el manejo, al actuar directamente sobre los tejidos del tracto urogenital mediante la restauración del epitelio vaginal, la revascularización local y la regulación del microbioma. La evidencia disponible demuestra que su uso se asocia con una mejoría significativa en síntomas como la resequedad vaginal, la dispareunia y la irritación, así como en el ámbito urinario. Además, presentan una absorción sistémica mínima y un perfil de seguridad favorable en dosis estándar, sin evidenciarse un aumento en el riesgo de hiperplasia endometrial, cáncer endometrial, enfermedades cardiovasculares, mortalidad ni recurrencia de cáncer de mama. En los últimos años, el interés en esta terapia se ha ampliado hacia nuevos escenarios clínicos, incluyendo su uso en sobrevivientes de cáncer de mama y su papel en la cicatrización perineal en mujeres con hipoestrogenismo transitorio durante el posparto. En conjunto, los estrógenos tópicos representan una herramienta terapéutica eficaz y segura para el manejo del SGM y constituyen una opción fundamental dentro del abordaje integral de esta condición.

Palabras clave

Síndrome genitourinario de la menopausia; estrógenos tópicos; atrofia vulvovaginal; terapia estrogénica vaginal; menopausia; cáncer de mama.

Abstract

The Genitourinary syndrome of menopause (GSM) comprises vulvovaginal, urinary, and sexual symptoms associated with hypoestrogenism that can significantly affect quality of life. Despite its high prevalence, it remains an underdiagnosed and undertreated clinical entity. Its pathophysiology is complex and multifactorial, involving structural and functional changes in vulvovaginal tissue, shifts in the vaginal and urinary microbiome, and effects on sexual function and the lower urinary tract. Topical estrogens represent one of the main therapeutic strategies for its management, acting directly on urogenital tissues through restoration of the vaginal epithelium, local revascularization, and regulation of the microbiome. Available evidence demonstrates that their use is associated with significant improvement in symptoms such as vaginal dryness, dyspareunia, and irritation, as well as in certain urinary symptoms related to GSM. In addition, they demonstrate minimal systemic absorption and a favorable safety profile when used at standard doses, with no evidence of increased risk of endometrial hyperplasia, endometrial cancer, cardiovascular disease, mortality, or breast cancer recurrence. In recent years, interest in this therapy has expanded to new clinical scenarios, including its use in breast cancer survivors and its potential role in perineal healing in women experiencing transient hypoestrogenism during the postpartum period. Overall, topical estrogens represent an effective and safe therapeutic option for the management of GSM and constitute a fundamental component of the comprehensive approach to this condition.

Keywords

Genitourinary syndrome of menopause; topical estrogens; vulvovaginal atrophy; vaginal estrogen therapy; menopause; breast cancer.

Introducción

El síndrome genitourinario de la menopausia (SGM) constituye un conjunto de signos y síntomas atribuibles a la disminución de las concentraciones de estrógenos en el tracto genitourinario femenino luego del cese de la función ovárica. El término fue acuñado en 2014 para reemplazar «atrofia vulvovaginal», denominación que deja de lado el impacto urinario. Posee un amplio espectro de manifestaciones clínicas, como resequedad, irritación, disuria, ardor, dispareunia, incontinencia e infecciones urinarias recurrentes. Estos síntomas tienden a progresar en ausencia de tratamiento y a afectar de forma significativa la calidad de vida de las pacientes, así como su autoestima y su salud sexual y relacional^1,2. A pesar de ser una entidad clínica con alta prevalencia, continúa siendo subdiagnosticada y subtratada; hasta un 50% de las afectadas nunca ha recibido tratamiento para ello. Encuestas indican que es poco probable que las pacientes reporten sus síntomas de forma espontánea, ya que hasta un tercio de las mujeres postmenopáusicas no suele hablar de temas relativos a la salud sexual y vulvovaginal con nadie. Asimismo, un tercio de las mujeres refiere que prefiere que la conversación acerca de temas vulvovaginales, urinarios o sexuales sea iniciada por su médico, por lo que es esencial un enfoque clínico proactivo para asegurar una identificación y un abordaje adecuados, y de esta forma disminuir el estigma y aumentar su visibilidad^1,3.

Dentro de las estrategias terapéuticas disponibles para su manejo se incluyen medidas no hormonales, como lubricantes e hidratantes vaginales, así como terapias hormonales locales y sistémicas¹. Entre ellas, los estrógenos tópicos constituyen una de las opciones terapéuticas más ampliamente estudiadas y utilizadas, al actuar directamente sobre los tejidos del tracto urogenital, restaurar el epitelio vaginal, promover la vascularización local y regular el microbioma vaginal^4–7. Diversos estudios han demostrado que su uso se asocia con mejoría significativa de los síntomas^8–14. Asimismo, presentan una absorción sistémica mínima y un perfil de seguridad favorable cuando se utilizan en dosis estándar^10,15–17, incluso en escenarios complejos, como en sobrevivientes de cáncer de mama¹⁸. En los últimos años, el interés en esta terapia se ha ampliado hacia nuevos escenarios clínicos, explorando su potencial papel en la cicatrización vaginal en mujeres en estados de hipoestrogenismo transitorio, por ejemplo, durante la etapa posparto¹⁹. La presente revisión narrativa tiene como objetivo analizar de manera integral el papel de los estrógenos tópicos en el manejo del síndrome genitourinario de la menopausia. Para ello, se revisan sus mecanismos de acción, la evidencia disponible sobre su eficacia y perfil de seguridad, así como las aplicaciones clínicas emergentes en distintos escenarios, con el fin de aportar una visión actualizada que contribuya a optimizar su utilización en la práctica clínica.

Desarrollo del tema

Síndrome Genitourinario de la Menopausia

Definición, terminología y etiología

El SGM describe los signos y síntomas resultantes de la deficiencia de estrógeno en el tracto genitourinario femenino, incluyendo vulva, labios, vagina, uretra y vejiga. La atrofia vulvovaginal es uno de sus componentes y, en el pasado, este término se utilizaba para describir los cambios genitourinarios posmenopáusicos. No obstante, posee limitaciones, ya que describe la apariencia, pero no los síntomas; tampoco engloba el ámbito urinario. Además, el término «atrofia» suele asociarse con una connotación negativa. Por ello, en 2014 se propuso el término Síndrome Genitourinario de la Menopausia, el cual es preferido por diversas sociedades médicas^1,3,20. Aparte de la menopausia, puede ser causado por otras condiciones que propicien la deficiencia de estrógeno, ya sean sistémicas (hiperprolactinemia, posparto, enfermedades autoinmunes con afección ovárica, tumores hipofisiarios), farmacológicas (uso de análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas, moduladores selectivos del receptor de estrógeno, inhibidores de aromatasa, danazol, medroxiprogesterona) o iatrogénicas (ooforectomía bilateral, falla ovárica secundaria a radiación pélvica, quimioterapia, radioterapia). En estas últimas, se estima que los síntomas suelen ser más severos^1,4,21,22.

Epidemiología

Afecta al 27-84% de las mujeres posmenopáusicas y puede aparecer incluso antes, encontrándose en 19% de las mujeres de 40-45 años^21,23. No obstante, más del 50% nunca ha recibido tratamiento para ello¹. Tiene repercusiones en ámbitos como la calidad de vida, el sueño, la autoestima, la vida sexual y la vida relacional^2,8. Su diagnóstico es complejo, en parte, debido al estigma social. Encuestas realizadas determinan que es poco probable que las pacientes reporten espontáneamente sus síntomas; hasta un tercio de las mujeres postmenopáusicas refiere que no habla de estos asuntos con nadie. Asimismo, un tercio reportó que prefiere que la conversación relativa a temas sexuales, vulvovaginales o urinarios sea iniciada por su médico¹. En un estudio retrospectivo de 2025²⁴ que consideró datos de casi dos millones de mujeres con SGM, se encontró que únicamente al 9% se le había prescrito tratamiento, con una mediana de 15 meses después de su diagnóstico.

Fisiopatología

La fisiopatología del SGM es compleja y multifactorial, derivada principalmente del déficit estrogénico. Este proceso genera cambios interrelacionados a nivel vulvovaginal, sexual y urinario. Se producen alteraciones estructurales, funcionales y en el microambiente local que contribuyen al amplio espectro de manifestaciones clínicas^1,11,21.

En el área vulvovaginal, el hallazgo más importante es el adelgazamiento epitelial. Las células superficiales e intermedias disminuyen con respecto a las parabasales; disminuyen la secreción fisiológica y el recambio epitelial, se atrofia el músculo y se reduce el flujo sanguíneo, el colágeno y la elasticidad. Esto resulta en una mucosa más pálida, delgada y friable. Por otra parte, al haber menor cantidad de células superficiales, hay menos recambio epitelial y disminuye el glucógeno disponible resultante de la lisis celular. Este constituye un sustrato fundamental para los lactobacilos, población bacteriana predominante en la microbiota vaginal sana premenopáusica^5,22. Los lactobacilos poseen un rol fundamental en la prevención de infecciones, al producir peróxido de hidrógeno, bacteriocinas y biosurfactantes; inhibir competitivamente la adherencia de patógenos; promover la degradación de células epiteliales infectadas mediante autofagia; estimular la exfoliación epitelial, aumentando la disponibilidad de glucógeno; y producir ácido láctico. Este acidifica el medio, favoreciendo el efecto antimicrobiano al disminuir la proliferación y colonización por otros patógenos⁶. En el periodo posmenopáusico, la mayoría de las mujeres suele presentar una menor cantidad de lactobacilos, con un microbioma más similar al de una mujer en edad reproductiva con vaginosis bacteriana: un pH más alcalino (>5) y mayor diversidad de poblaciones bacterianas. La evidencia sugiere que el grado de disbiosis vaginal podría correlacionarse con la presencia de biomarcadores de atrofia y la prevalencia de algunos síntomas, como la resequedad y la dispareunia^7,25,26.

A nivel urinario, el hipoestrogenismo se asocia a cambios morfológicos y remodelamiento vesical, con adelgazamiento urotelial, edema, fibrosis, infiltrado inflamatorio subepitelial, desepitelización y erosiones, lo que resulta en una pérdida de la integridad de la barrera mucosa, inflamación crónica y menor elasticidad. La evidencia también sugiere una asociación con cambios en la microcirculación vesical y vaginal, produciendo un patrón de estasis hemodinámica e hipoperfusión crónica de la mucosa urogenital. En conjunto, estas alteraciones resultan en afectación funcional de la vía urinaria inferior: aumenta la cantidad de orina residual posmiccional, disminuye la capacidad total vesical, así como la fuerza y coordinación del músculo detrusor, la sensación vesical, la presión de cierre uretral y el flujo urinario^5,22,23,27. Además, el hipoestrogenismo juega un papel fundamental en la disbiosis vaginal y urinaria y en el desarrollo de infecciones del tracto urinario (ITUs) recurrentes, ya que la disminución de lactobacilos se correlaciona con mayor colonización por flora oportunista uropatógena^5,14,27.

Asimismo, con las modificaciones estructurales que produce el hipoestrogenismo, aparece disfunción sexual femenina, afectándose los ámbitos del deseo, la excitación, el orgasmo y el dolor. Se ha visto que, al haber menor vasodilatación genital inicial y menor vasocongestión inducida por estímulos excitatorios, ocurre una disminución en la respuesta de lubricación vaginal. Además, se prolonga el tiempo hasta la vasocongestión y disminuye la intensidad orgásmica, esto último debido a la reducción de la perfusión genital y de la tensión muscular pélvica⁸. De igual forma, aparecen cambios neurales centrales y periféricos. A nivel central, el estrógeno participa en la regulación de redes implicadas en el deseo y la excitación en la amígdala y el hipotálamo. En la periferia, aumenta la densidad de receptores de fibras simpáticas, parasimpáticas y sensoriales. Ante una mayor densidad de receptores, disminuye el umbral nociceptivo, lo que se traduce en hipersensibilidad vulvovaginal y favorece el desarrollo de dispareunia^8,28.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones afectan los dominios genital, urinario y sexual. Los síntomas más frecuentes incluyen irritación vulvar, lubricación inadecuada, ardor, disuria, dispareunia y secreción vaginal. A nivel genital, se encuentran síntomas como dolor, ardor, irritación y prurito; y signos como atrofia labial, resequedad, estenosis del introito, fimosis del prepucio clitorial, leucorrea, equimosis, eritema, palidez, petequias, friabilidad, hipopigmentación, atrofia, sangrado y ulceración en casos severos. En el ámbito urinario, se reportan frecuencia, urgencia, goteo posmiccional, nocturia, incontinencia de urgencia o de esfuerzo, disuria, hematuria e ITUs recurrentes. Se pueden observar hallazgos uretrales como pólipos, carúnculas, atrofia o prolapso, estenosis del meato o retracción intravaginal de este. Por otra parte, las manifestaciones sexuales suelen ser las que causan mayor molestia en las mujeres, e incluyen disminución de la libido y de la excitación, ausencia de lubricación, dispareunia, disorgasmia, dolor pélvico y sangrado poscoital^1,3,4,21,23.

Diagnóstico

El SGM es un diagnóstico clínico que requiere la presencia tanto de hallazgos al examen físico como de síntomas genitourinarios. Como medidas objetivas, apoyan el diagnóstico el índice de maduración epitelial y el pH vaginal, el cual es sugestivo si es mayor a 5 en ausencia de infección. Entre los diagnósticos diferenciales, es importante descartar vaginitis infecciosa, vaginitis inflamatoria descamativa, liquen escleroso vulvar, dermatitis de contacto, liquen plano erosivo, penfigoide cicatricial, ITUs, candidiasis, vulvodinia, dolor pélvico crónico, hipertonía del suelo pélvico provocada (previamente conocida como vaginismo) y malignidad, entre otros^1,3,4,11,22.

Tratamiento

Como primera línea, para síntomas leves, se recomienda el uso de lubricantes vulvovaginales al momento de las relaciones sexuales, de los cuales existen preparaciones con base en agua, silicona o aceite, con o sin lidocaína. Estos se acompañan del uso de humectantes vaginales de acción prolongada, utilizados de forma regular varias veces por semana. En caso de síntomas moderados a severos o ante la persistencia de los síntomas después de 6-12 semanas de tratamiento no hormonal, se recomienda la aplicación de estrógenos tópicos vaginales de dosis bajas o ultrabajas. También se puede utilizar prasterona, dehidroepiandrosterona de aplicación vaginal, esteroide precursor que se convierte periféricamente en estrógenos y andrógenos. En pacientes no candidatas a tratamiento tópico, se puede considerar la administración por vía oral de ospemifeno, un modulador selectivo del receptor de estrógeno; así como, en casos en los que no existan contraindicaciones y el SGM coexista con síntomas vasomotores, terapia de reemplazo hormonal por vía oral o transdérmica. Puede ser necesario hasta 1-3 meses de uso regular antes de observar una mejoría sintomática significativa. A diferencia de los síntomas vasomotores, los síntomas del SGM progresan con el tiempo y es altamente probable que recurran ante la suspensión del tratamiento, por lo que se recomienda su uso continuo^3,29,30.

Estrógenos Tópicos

Mecanismos de acción

El estrógeno tópico actúa mediante el receptor ERα presente en la mucosa vaginal, donde restaura el grosor y la elasticidad epitelial al incrementar el número de células superficiales; asimismo, estimula el crecimiento de capilares subepiteliales y aumenta la secreción vaginal^4,5,23. Se ha documentado en modelos tisulares elaborados a partir de células vaginales humanas que la exposición a estradiol incrementa el grosor epitelial, la integridad de la barrera epitelial, la diferenciación celular y la producción de glucógeno³¹. Al mismo tiempo, contribuye a nivel microbiológico, donde los estrógenos, tanto locales como sistémicos, se asocian con un aumento en la cantidad de lactobacilos y una menor diversidad bacteriana^7,25,26. En el ámbito urinario, se han encontrado receptores ERβ en la vejiga, la uretra, el trígono vesical y el músculo elevador del ano. El uso de estrógenos vaginales aumenta la vascularización periuretral y del cuello vesical, incrementa la presión de cierre uretral, contribuye a la proliferación epitelial en el tracto urinario bajo, aumenta la expresión de fibras de colágeno tipo I en el tejido conectivo profundo pélvico y se asocia con una mejoría en los síntomas de vejiga hiperactiva e incontinencia de urgencia^22,23. Además, existe evidencia que sugiere que incrementa la expresión de péptidos antimicrobianos en células uroteliales y la expresión de proteínas involucradas en las uniones estrechas, lo que impide la penetración de bacterias dentro de capas tisulares y disminuye la probabilidad de reinfección. Esto, aunado al papel bactericida de los lactobacilos y a la conexión entre los microbiomas vaginal y urinario, explica su papel en la disminución de ITUs recurrentes^3,5,14,22,23. En el ámbito sexual, estudios realizados en modelos de inervación humana y de otros mamíferos han evidenciado que el uso de estrógeno, en particular el tópico, resulta en una menor densidad de receptores en las fibras sensitivas vaginales, disminuyendo la señalización en vías de dolor e incomodidad. En esta misma línea, análisis con ultrasonido Doppler muestran incremento en el flujo sanguíneo de la vagina y el clítoris posterior al uso de terapia estrogénica, lo que contribuye al aumento de la lubricación^8,28.

Formulaciones

El estrógeno tópico vaginal está disponible en diferentes presentaciones, como cremas, supositorios, gel, tabletas vaginales y anillos. Estos pueden contener estradiol, estrógenos conjugados o estrona⁵. La eficacia terapéutica de las distintas presentaciones ha demostrado ser equivalente^1,9,10, por lo que la decisión depende de la comodidad y disponibilidad de cada paciente. La presentación más ampliamente utilizada suele ser la crema, que provee flexibilidad en dosis y frecuencia de administración. No obstante, algunas personas pueden preferir tabletas o supositorios por una aplicación más sencilla. La cantidad de ingrediente activo, la dosis y el impacto a nivel sérico varían según la presentación. Sin embargo, el esquema usual consiste en aplicar el tratamiento de forma diaria durante 2 semanas, mientras se reestrogeniza el epitelio, y luego pasar a una fase de mantenimiento con aplicación 1-3 veces por semana. Una excepción es el anillo, de acción prolongada y con recambio cada 3 meses, que constituye una alternativa más práctica, aunque existen reportes de expulsión ocasional, especialmente cuando hay prolapsos vaginales, por lo que se requiere destreza para su adecuada inserción y remoción^4,5.

Eficacia

La eficacia de los estrógenos tópicos para el tratamiento de los síntomas del SGM ha sido ampliamente respaldada por la literatura. En el ámbito vulvovaginal, la evidencia muestra mejoría significativa en síntomas como la resequedad, el prurito y el ardor^9,10. Encuestas reportan un incremento en la satisfacción con el tratamiento y una disminución en el impacto del síntoma que genera mayor molestia¹¹. También se observa mejoría en parámetros objetivos como el pH vaginal y el índice de maduración epitelial¹⁰. Por lo tanto, se considera una opción efectiva para síntomas moderados a severos refractarios a tratamiento no hormonal y constituye una recomendación de nivel A (evidencia suficiente y consistente) según la Sociedad Norteamericana de la Menopausia¹.

En relación con los síntomas urinarios, los estrógenos vaginales se asocian con mejoría significativa en disuria, urgencia, incontinencia por estrés y frecuencia urinaria/nocturia^9,10. Una revisión sistemática publicada por la base de datos Cochrane¹² determinó una reducción en el riesgo de incontinencia del 26%. Asimismo, la literatura evidencia cambios objetivos como incremento en la presión de cierre uretral, menor hiperactividad del músculo detrusor, mayor capacidad vesical máxima y disminución en la frecuencia de ITUs^10,11. En línea con estos hallazgos, sociedades médicas como la Asociación Americana de Urología y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomiendan el uso de estrógenos vaginales en pacientes con SGM e ITUs recurrentes como parte de la profilaxis y del abordaje integral^3,28.

Por otra parte, en la esfera sexual, se ha observado disminución de la dispareunia y mejoría en las áreas de lubricación, deseo, satisfacción y excitación^8,9,11,28. Un ensayo controlado aleatorizado realizado en Brasil y publicado en 2025¹³ evaluó, mediante un cuestionario, los dominios de deseo, excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción y dispareunia, en mujeres asignadas a estriol vaginal aplicado en vagina proximal o distal, o al uso de lubricante previo a las relaciones sexuales. Se encontró en todos los métodos un aumento significativo en el área de satisfacción y en la puntuación neta del índice, esta última con una diferencia respecto al basal de +44.8% para las usuarias de estrógeno tópico aplicado en vagina proximal, +38.4% aplicado en vagina distal y +15.8% con el uso de lubricante.

Una limitación a la hora de determinar la eficacia del uso de estrógenos tópicos es que la mayoría de la evidencia, especialmente en el ámbito urinario, suele ser de calidad baja o muy baja. Incluso, en algunos estudios, no se encuentra diferencia significativa frente a placebo en manifestaciones como la disuria. Esto podría deberse a que la mayoría de los estudios no considera los síntomas urinarios como variables de resultado primarias, enfocando su diseño principalmente en la afectación vulvovaginal y sexual; además, las muestras son pequeñas; las definiciones, diagnósticos y criterios son ampliamente heterogéneos; no se cuenta con herramientas estandarizadas para la evaluación de este tipo de síntomas; y por último, los seguimientos suelen ser cortos^10,11.

Seguridad

Los efectos secundarios del tratamiento con estrógenos tópicos suelen ser de escasa relevancia clínica; entre estos se encuentran el aumento del flujo vaginal, la presencia de spotting o sangrado, la mastalgia o mastodinia, y el favorecimiento del desarrollo de candidiasis. El riesgo varía según la formulación y la dosis. Como contraindicaciones, se mencionan la presencia de sangrado uterino o vaginal no diagnosticado, y su uso debe realizarse con precaución en caso de una neoplasia dependiente de estrógenos aún no tratada; aunque, en general, la mayoría de las mujeres son candidatas^1,5,15.

A pesar de su perfil de seguridad favorable, todavía un gran porcentaje de mujeres posmenopáusicas presenta miedo y rechazo al tratamiento debido a la posible absorción sistémica y a los efectos adversos asociados¹. Existe evidencia robusta que desmiente la relevancia clínica de este riesgo. Diversas revisiones sistemáticas y metaanálisis^9–11,15,16 han concluido que la absorción es mínima o nula. Varía según la formulación utilizada, pero, en general, el impacto es mínimo para todas las presentaciones. En casos aislados donde se ha encontrado un aumento significativo en niveles séricos, este se ha reportado al utilizar dosis de crema mayores a las recomendadas. Además, cuando a la dosis usual sí aumentan levemente las concentraciones séricas, esto suele limitarse a las primeras 12 semanas de tratamiento, periodo durante el cual el epitelio atrófico presenta su reestrogenización. Posteriormente, la concentración sérica alcanza un estado estable igual o muy cercano al basal.

Con respecto al desarrollo de eventos adversos, la posibilidad de proliferación endometrial ha constituido otra área controversial. No se ha visto una diferencia significativa en el grosor endometrial de las mujeres usuarias del tratamiento al compararse con placebo. Al analizar en conjunto 20 ensayos clínicos aleatorizados que incluían en total alrededor de tres mil mujeres, hubo únicamente un caso de cáncer de endometrio (0.03%) y 12 casos de hiperplasia endometrial (0.4%). Además, estudios observacionales de exposición a lo largo de los años determinan una tasa de cáncer endometrial, comparada con la población general, de 1.3 vs. 1 casos por cada mil mujeres-año. Por lo tanto, la ocurrencia de este evento es rara, esporádica y no estadísticamente distinta de aquella en la población general^1,15,16. De forma más amplia, el Nurses Health Study, un estudio observacional de cohortes, no encontró una diferencia estadísticamente significativa que asociara el uso de estrógenos vaginales con un aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares, entre los que consideró infarto al miocardio, evento cerebrovascular, trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar. Tampoco encontró un aumento en el riesgo de desarrollo de cáncer, incluyendo cáncer invasivo total, ovárico, endometrial, colorrectal o de mama¹⁷.

Un factor contribuyente a la percepción pública negativa podría ser que la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) mantuvo durante años la etiqueta de caja negra/black box, su alerta de seguridad más importante, en los productos de estrógeno vaginal. En ella se mencionaba su posible asociación con el desarrollo de cáncer de mama, enfermedad cardiovascular, cáncer endometrial y demencia. Estas afirmaciones se basaban en el estudio de la Women’s Health Initiative publicado en 2002, en el que se utilizaba terapia de reemplazo hormonal sistémica. Adicionalmente, estos resultados se han cuestionado en múltiples ocasiones, observándose más bien un posible efecto protector cardiovascular, disminución en el riesgo de desarrollo de demencia tipo Alzheimer, disminución en fracturas y menor mortalidad total. Con respecto al aumento en el riesgo de cáncer de mama, al ajustarse por factores de confusión se determinó que no era estadísticamente significativo^32,33. A finales de 2025³⁴, la FDA informa a través de un comunicado de prensa que se iniciaría el retiro de la etiqueta de los productos de terapia de reemplazo hormonal sistémica y tópica; lo mismo se publica en un comunicado oficial en febrero 2026, donde también se enfatiza en los múltiples beneficios netos respaldados por la evidencia científica³⁵.

Escenarios clínicos emergentes

Existe cada vez mayor evidencia sobre el potencial de los estrógenos vaginales en escenarios previamente calificados como complejos, o incluso poco considerados dentro del abordaje terapéutico. En sobrevivientes de cáncer de mama, por ejemplo, se ha debatido acerca de la seguridad de su uso y sus implicaciones en mortalidad y recurrencia. Dos estudios de cohortes³⁶ que consideraron los datos de casi 50 mil mujeres no evidenciaron un mayor riesgo de mortalidad frente a no usuarias. En 2025, una revisión sistemática y metaanálisis publicada por la Revista Americana de Ginecología y Obstetricia³⁷ analizó como variables el riesgo de recurrencia, la mortalidad específica por cáncer y la mortalidad total. Al comparar usuarias de estrógenos vaginales frente a no usuarias, no se encontraron diferencias. Por otra parte, en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama que utilizan tratamiento endocrino adyuvante, si bien el uso de estrógenos tópicos vaginales se consideró históricamente contraindicado, evidencia reciente sugiere que, en pacientes tratadas con tamoxifeno, su uso no se asocia con un aumento significativo en el riesgo de recurrencia. En contraste, el uso concomitante de inhibidores de aromatasa se ha asociado con un posible aumento en el riesgo de recurrencia, sin que ello se traduzca en un incremento en la mortalidad^38,39. En consecuencia, las recomendaciones actuales adoptan una postura más flexible, en la que ya no se considera una contraindicación absoluta y se promueve en su lugar la toma de decisiones compartida entre la paciente y sus médicos tratantes¹⁸.

En otro orden de ideas, el uso terapéutico de los estrógenos vaginales no se limita al periodo posterior a la menopausia. Los estrógenos vaginales en la etapa posparto han demostrado no solo tener relevancia para el alivio de los síntomas genitourinarios ocasionados por el hipoestrogenismo transitorio, sino también contribuir a la cicatrización de heridas vaginales y perineales, asociándose con un aumento en los índices de neovascularización, síntesis de colágeno, granulación, fuerza tisular, proliferación celular y transcripción genética, así como con una disminución en la respuesta inflamatoria^19,40,41.

Discusión

El síndrome genitourinario de la menopausia representa una entidad clínica de alta prevalencia, con repercusiones relevantes sobre la calidad de vida, la salud sexual y el bienestar general de las pacientes; sin embargo, continúa siendo subdiagnosticado y subtratado. La evidencia revisada en este trabajo sugiere que esta brecha no responde únicamente a la falta de opciones terapéuticas eficaces, sino también al subreporte de síntomas, al estigma persistente en torno a la salud vulvovaginal y sexual, y a la ausencia de un abordaje clínico lo suficientemente proactivo^1,3,24. En este sentido, el reconocimiento del SGM como un síndrome complejo, y no como una manifestación exclusivamente vaginal o atrófica, ha permitido ampliar su comprensión fisiopatológica y terapéutica.

Desde el punto de vista biológico, uno de los principales aportes de la literatura reciente ha sido consolidar la noción de que el SGM es el resultado de alteraciones estructurales, funcionales, microcirculatorias, neurosensoriales y microbiológicas inducidas por el hipoestrogenismo^{5,7,8,23,27,28}. Esta visión integrada ayuda a explicar la razón por la que sus manifestaciones trascienden la resequedad vaginal y abarcan síntomas urinarios y sexuales con frecuencia subestimados. Asimismo, refuerza el fundamento fisiopatológico para el uso de estrógenos tópicos, cuyo efecto no se limita a la restauración del epitelio vaginal, sino que también impacta la vascularización local, la integridad de la barrera mucosa, el microambiente vaginal y urinario, así como mecanismos relacionados con el dolor, la lubricación y la susceptibilidad a infecciones^{3,5,8,14,25,28,31}.

En relación con la eficacia, la evidencia disponible respalda de forma consistente el beneficio de los estrógenos tópicos sobre los síntomas vulvovaginales clásicos del SGM, como la resequedad, el ardor, el prurito y la dispareunia, además de demostrar mejoría en parámetros objetivos como el pH y el índice de maduración vaginal^1,9–11. También se observa un efecto favorable en síntomas urinarios y en la prevención de infecciones urinarias recurrentes, hallazgo de particular relevancia dado que esta dimensión suele quedar relegada en el abordaje clínico tradicional del SGM^3,10–12,14. En la esfera sexual, la mejoría descrita en lubricación, satisfacción, deseo y dolor durante las relaciones sexuales sugiere que esta intervención puede tener un impacto positivo más amplio que solo el alivio sintomático local^8,9,11,13,28. No obstante, estos hallazgos evidencian la necesidad imperativa de generar investigación adicional de alta calidad, especialmente en el ámbito urinario, donde la calidad metodológica de varios estudios es limitada y persisten la heterogeneidad diagnóstica, el tamaño muestral reducido y la falta de desenlaces primarios estandarizados^10,11.

En cuanto a la seguridad, uno de los hallazgos más consistentes es que los estrógenos tópicos, utilizados en dosis bajas o ultrabajas, presentan absorción sistémica mínima y un perfil de seguridad favorable^{9–11,15–17}. La evidencia reunida no demuestra un incremento significativo en hiperplasia o cáncer endometrial, eventos cardiovasculares, tromboembolismo, mortalidad general o cáncer de mama al utilizar el tratamiento. Este punto es clínicamente trascendente, dado que el temor a eventos adversos continúa siendo una de las principales barreras para su aceptación por parte de pacientes e incluso de profesionales de salud. En ese contexto, el mantenimiento histórico de advertencias regulatorias derivadas de datos poco precisos sobre el uso de terapia hormonal sistémica probablemente contribuyó a extrapolaciones inadecuadas sobre el riesgo de la terapia vaginal local^32–35. La reevaluación reciente de estas advertencias resulta congruente con la evidencia acumulada y podría favorecer un uso más racional y mejor fundamentado de esta terapia.

Un aspecto particularmente relevante es la expansión del uso de estrógenos tópicos hacia escenarios tradicionalmente considerados de mayor complejidad clínica. En sobrevivientes de cáncer de mama, la evidencia observacional y metaanalítica disponible no muestra aumento en mortalidad ni en recurrencia en las usuarias de estrógenos vaginales^36,37. Aun así, la interpretación de estos datos exige distinguir entre subgrupos terapéuticos. La información reciente sugiere un perfil más tranquilizador en mujeres tratadas con tamoxifeno, mientras que en aquellas que utilizan inhibidores de aromatasa persiste una señal de cautela respecto al riesgo de recurrencia, aunque no de mortalidad^38,39. Por ello, más que asumir posturas absolutas, la tendencia actual favorece la individualización terapéutica y la toma de decisiones compartida entre la paciente, ginecología y oncología¹⁸. Este cambio de paradigma es importante porque reconoce tanto la carga sintomática real del SGM como la necesidad de ponderar riesgos y beneficios de forma contextualizada.

Finalmente, el interés creciente por aplicaciones emergentes, como el uso de estrógenos vaginales durante el posparto, refleja una ampliación del horizonte terapéutico basada en mecanismos fisiológicos plausibles y en evidencia preliminar prometedora^19,40,41. Su posible contribución a la cicatrización perineal y vaginal en estados de hipoestrogenismo transitorio abre una línea de investigación clínicamente atractiva, aunque todavía requiere mayor validación en estudios diseñados específicamente para definir indicaciones, seguridad y magnitud del beneficio.

En conjunto, la literatura revisada permite sostener que los estrógenos tópicos ocupan un lugar central en el tratamiento del SGM. No obstante, persisten áreas que ameritan investigación adicional, entre ellas la estandarización de desenlaces urinarios y sexuales, la evaluación a largo plazo en poblaciones especiales y la comparación directa entre formulaciones, dosis y esquemas de mantenimiento. Más allá de ello, el mayor reto actual parece no ser demostrar nuevamente que esta terapia funciona, sino lograr su adecuada incorporación en la práctica clínica cotidiana, superando barreras diagnósticas, temores infundados y omisiones terapéuticas aún frecuentes.

Conclusiones

El síndrome genitourinario de la menopausia es una entidad frecuente, multifactorial y con impacto clínico significativo, cuya carga continúa siendo subestimada pese a su elevada prevalencia y a sus repercusiones sobre la calidad de vida, la función urinaria y la salud sexual. Su fisiopatología involucra cambios estructurales, funcionales, microbiológicos y neurosensoriales inducidos por el hipoestrogenismo, lo que explica la amplitud de sus manifestaciones clínicas y sustenta la necesidad de un abordaje integral. Los estrógenos tópicos constituyen una herramienta terapéutica eficaz para el tratamiento del SGM, con beneficios demostrados en síntomas vulvovaginales, urinarios y sexuales, además de mejoría en parámetros objetivos del trofismo vaginal y la función urinaria. Utilizados en dosis estándar, presentan absorción sistémica mínima o nula y un perfil de seguridad favorable, sin evidencia sólida de aumento en el riesgo de hiperplasia endometrial, cáncer, eventos cardiovasculares, mortalidad o recurrencia de cáncer de mama. La evidencia actual también sugiere que su uso puede considerarse en escenarios clínicos complejos mediante una valoración individualizada, particularmente al utilizarse de forma concomitante con inhibidores de aromatasa, donde se incentiva la toma de decisiones compartida. Asimismo, nuevas áreas de aplicación, como el posparto y la cicatrización perineal, amplían el panorama terapéutico y abren oportunidades de investigación futura.

En síntesis, los estrógenos tópicos representan un pilar del manejo del síndrome genitourinario de la menopausia. Su adecuada utilización exige no solo un conocimiento sólido de su eficacia y perfil de seguridad, sino también una práctica clínica proactiva que promueva la detección oportuna del síndrome, reduzca su infradiagnóstico y subtratamiento, y optimice su abordaje terapéutico en el marco de la mejor evidencia científica disponible.

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Sobre los autores

Josette Nathalia Leyva Irigoyen. Médica General, Universidad de Costa Rica. Investigadora independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0004-7601-0915.

Paola Ramos de Anaya González. Médica General, Universidad de Costa Rica. Investigadora independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0007-8803-684X.

Oscar Campos Guevara. Médico General, Universidad de Costa Rica. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1288-8193.

Yaderson Vargas Blanco. Médico General, Universidad de Costa Rica. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0005-8388-1169.

Kenneth Loáiciga Vega. Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia, subespecialista en Ginecología Oncológica, Universidad de Costa Rica. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0002-8894-3558.

Autora de correspondencia: Josette Nathalia Leyva Irigoyen. @

Sobre el artículo

Fecha de recepción: 27 de marzo de 2026

Fecha de aceptación: 30 de abril de 2026

Fecha de publicación: 12 de mayo de 2026

DOI: https://doi.org/10.64396/v21-0134

Conflictos de interés: ninguno

Consentimiento informado: No aplicable

Financiación: ninguna

Declaración ética: Los autores declaran que este trabajo se ha realizado de acuerdo con los principios éticos y las normas internacionales de investigación biomédica, respetando los criterios de confidencialidad, integridad científica y buenas prácticas editoriales.

Autoría y responsabilidad: Todos los autores declaran haber participado activamente en el desarrollo del trabajo, haber revisado y aprobado la versión final del manuscrito y asumir responsabilidad pública por su contenido, conforme a los criterios internacionales de autoría.