Evaluación de los factores de riesgo de la violencia intrafamiliar correlacionado con el abordaje clínico de las secuelas en atención primaria
Autora principal: Dra. Azalea Rodríguez Fonseca
Vol. XIX; nº 1; 23
Evaluation of risk factors for domestic violence correlated with the clinical approach to sequelae in primary care
Fecha de recepción: 11/12/2023
Fecha de aceptación: 10/01/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 1 Primera quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 1; 23
Autora: Dra. Azalea Rodríguez Fonseca
Centro médico Cristal, Cartago, Costa Rica.
Resumen:
La presente investigación se realiza con el fin de evaluar e identificar desde un contexto de atención primaria las secuelas médicas y psicológicas en las personas que se ven involucradas en un sistema de violencia en su entorno familiar. Como personal de la salud, esto proporciona una guía para poder delimitar las situaciones de convivencia a las que se encuentran expuestos los pacientes y prevenir futuros actos en contra de la persona, su familia o terceros que rodeen a una víctima de violencia.
Esto con recomendaciones de abordaje médico multidisciplinario donde se cuente con toda una red de apoyo tanto para el agresor como para la víctima y el entorno de violencia que se genera. Siempre se debe de pensar en cómo volver a introducir a la persona a una sociedad, creando estrategias de fortalecimiento en temas emocionales, así como autoestima para evitar fenómenos creados por la dependencia emocional y la desesperanza posterior a lo que estuvo sometida la persona involucrada en círculos de violencia intrafamiliar.
Palabras clave: violencia doméstica, secuelas físicas, atención primaria, equipo multidisciplinario, valoración física, psicología, trabajo social, soporte nutricional.
This research is carried out in order to evaluate and identify, from a primary care context, the medical and psychological sequelae in people who are involved in a system of violence in their family environment. As healthcare personnel, this provides a guide to be able to delimit the situations of coexistence to which patients are exposed and prevent future acts against the person, their family or third parties surrounding a victim of violence.
This is done with recommendations for a multidisciplinary medical approach where there is a whole support network for both the aggressor and the victim and the environment of violence that is generated. It is always necessary to think about how to reintroduce the person to a society, creating strategies to strengthen emotional issues, as well as self-esteem to avoid phenomena created by emotional dependence and hopelessness after what the person involved in circles was subjected to violence.
Keywords: domestic violence, physical sequelae, primary care, multidisciplinary team, physical assessment, psychology, social work, nutritional support.
Introducción
En las últimas décadas hubo un aumento significativo de la violencia en la sociedad, presentando grandes daños físicos, mentales, psicológicos y económicos en las poblaciones involucradas. Como parte de un sistema de salud buscamos hacer una integración de cómo lograr identificar, conducir y ayudar a las víctimas de violencia en una recuperación física y emocional; anudado a esto se desea elaborar una guía de abordaje en este trabajo las recomendaciones de como efectuar un abordaje, como reconocer cuando llega una víctima y además conocer las leyes que se brindan en el país para las partes involucradas en el ciclo de la violencia1.
La violencia deviene un problema de salud pública, no representa propiamente una enfermedad, pero representa un factor importante de riesgo psicosocial, debido a sus consecuencias múltiples tanto a nivel social, psicológico y físico. Además, el daño provocado a sus víctimas, en algunos casos invalidez y heridas de gravedad que lleven incluso a ser incompatibles con la vida1.
La violencia contra los miembros del hogar, las mujeres (cónyuges) y en especial contra los niños, es un problema reconocido en el mundo entero. Sin embargo, hasta el momento, la ausencia de estadísticas confiables ha sido el principal obstáculo para un diagnóstico adecuado sobre la magnitud de la violencia doméstica2.
Definición
Las Naciones Unidas definen la violencia contra la mujer como “todo acto de violencia basado en el género que tiene como resultado posible o real un daño físico, sexual o psicológico, incluidas las amenazas, la coerción o la privación arbitraria de la libertad, ya sea que ocurra en la vida pública o en la vida privada”3.
El 35% de las mujeres del mundo han sido víctimas de violencia física y/o sexual por parte de su pareja o de personas distintas a ésta, siendo este un elevado porcentaje de la población femenina mundial3.
Etiología
Ser testigo de un abuso o bien experimentar en carne propia cualquier tipo de abuso desde la infancia está directamente asociado a que se normalice este tipo de relaciones y sistematizando la posibilidad que en el futuro los niños sean quienes perpetúen el ciclo de violencia y que por otra parte las niñas experimenten violencia contra ellas y lo expresen de igual manera con mucha normalidad, también el abuso de sustancias (incluyendo alcohol), se asocia a una mayor incidencia de la violencia4.
Según autores como Pereira, describe pertenencia de las mujeres a grupos marginados o excluidos y las limitadas oportunidades económicas el cual es un factor agravante para la existencia de ese estado de vulnerabilidad. Cuando existe un núcleo familiar en el que haya desempleo o empleos informales, donde no hay seguridad social para los miembros de la familia, ni un ingreso económico fijo, se asoció con mayor probabilidad de violencia intrafamiliar; y es un factor de riesgo para mujeres y niñas a ser sometidas a abuso doméstico, matrimonios forzados, matrimonios precoces, la explotación sexual e incluso trata de personas4.
Formas y contextos de la violencia sexual
Los actos de violencia sexual pueden manifestarse y producirse en circunstancias y situaciones muy diferentes. Pese a que en otros tipos de violencia está directamente asociado el factor pobreza, en la violencia sexual se documenta diferentes manifestaciones como la violación en el matrimonio o en las citas románticas, por parte de conocidos o bien desconocidos, además de la violencia sexual sistemática durante los conflictos armados5.
El acoso de carácter sexual, donde incluso se incurra en la exigencia de mantener relaciones sexuales a cambio de favores, académicos, laborales e incluso parentales son las formas de acoso que se describen con mayor frecuencia a nivel Latinoamericano. El abuso sexual de personas física o mentalmente discapacitadas y abuso sexual de menores. Además, el matrimonio o la cohabitación forzados, incluido el matrimonio de menores5.
Otra representación de violencia sexual es la denegación del derecho a hacer uso o no de la anticoncepción o adoptar otras medidas de protección contra las enfermedades de transmisión sexual y el aborto forzado. Esto se ha documentado situaciones de prostitución o bien manipulación por parte de los conyugues para someter a la mujer estados de embarazo y así pueda generar dependencia hacia él.6
Los actos de violencia que afecten a la integridad sexual de las mujeres, incluida la mutilación genital femenina y las inspecciones obligatorias para comprobar la virginidad. La prostitución forzada y la trata de personas con fines de explotación sexual6.
Violencia sexual contra los hombres y los niños.
A nivel de publicaciones se describe poco la violencia sexual que se realiza en contra de los hombres y los niños, lo cual es un problema grave. Sin embargo, ha sido dejado de lado por las investigaciones, salvo en lo que se refiere al abuso sexual infantil, esto porque siempre se vulnera aun mas a la víctima masculina de abuso sexual8. La violación y otras formas de coacción sexual contra los hombres y los niños se producen en diferentes ámbitos, que van desde el hogar, el lugar de trabajo, las escuelas, colegios y universidades, la calle o la comunidad, en las fuerzas armadas y durante las guerras, así́ como en entornos de violencia como conflicto armado y privados de libertad dentro de las cárceles9.
En las cárceles o reclusorios, el coito forzado puede darse entre los privados de libertad como forma de establecer jerarquías de mando y respeto, como formas disciplina a miembros que no obedezcan jerarquías establecidas. En muchos países también se informa ampliamente sobre casos de violencia sexual cometida por funcionarios de los servicios penitenciarios, policías e incluso soldados9.
Este tipo de violencia puede ejercerse obligando a los presidiarios a tener relaciones sexuales entre sí, como una forma de “entretenimiento”, o a prestar servicios sexuales a los funcionarios o directores de la institución penitenciaria. En otros lugares, los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres pueden ser violados como “castigo” por su comportamiento, pues se considera que transgreden las normas sociales10.
Violencia económica
El abuso económico funciona como estrategia para perpetuar la violencia contra las mujeres que no tienen un ingreso económico independiente del ingreso de su conyugue. El abuso económico ha sido definido como la utilización ilegal o no autorizado de los recursos económicos o de las propiedades de una persona, aunque reconocemos que pueden existir otras modalidades alrededor de esta definición, tal como se plantea más adelante11.
Según diversos estudios sobre la violencia intrafamiliar, maltrato infantil y abuso sexual en Suramérica, establecieron claramente que la desigualdad económica entre hombres y mujeres dentro de sistemas sociales patriarcales agudiza las circunstancias para las sobrevivientes de violencia en la pareja11.
Desde un punto de vista médico legal.
Particularmente en Costa Rica el objetivo principal de la valoración médico legal en casos de violencia es la producción de prueba, esto con el fin de determinar la existencia de elementos de juicio que conduzcan a la comprobación de los hechos denunciados, para que se puedan presentar en defensa de las víctimas en los procesos judiciales correspondiente. Los tipos de lesiones en el ámbito de la violencia doméstica que se describen con mayor frecuencia son las agresiones físicas, violencia psicológica y el uso de ambos tipos de violencia12.
En cuanto a las agresiones físicas están generalmente asociadas a golpes con las manos u objetos romos y amenazas con diferentes tipos de armas, como consecuencia se dan contusiones, heridas contusas, por arma blanca, arma de fuego. La mayoría de las lesiones que se describen en casos de violencia domestica son excoriaciones, equimosis, hematomas, lesiones osteoarticulares, mordeduras, heridas. Las lesiones cobran extrema gravedad cuando se emplean en la agresión armas o instrumentos, pudiendo producirse lesiones severas incluso la muerte12.
Dentro de las principales consecuencias de violencia en Costa Rica son fatiga crónica, agotamiento, depresión, síndrome de estrés post-traumático, alteraciones en la alimentación, dificultades en las relaciones íntimas de pareja, incremento del ausentismo laboral, y disminución del rendimiento, lesiones varias, embarazos no deseados, cefaleas, partos prematuros, abortos y adicciones12.
Las lesiones asociadas con la violencia de pareja, son significantivas tanto desde la perspectiva de la salud de la víctima como desde la perspectiva del sistema de justicia penal. La presencia o ausencia de lesiones físicas influyen en gran manera en la toma de decisiones durante los procesos penales, guiando la decisión del médico de informar, del fiscal de presentar cargos y eventualmente del juez o jurado de dictar una condena13.
Resulta fundamental que los médicos reconozcan el valor del hallazgo y el reporte correspondiente de lesiones, en tanto estas pueden ser utilizadas para corroborar otras evidencias físicas y testimoniales, influenciando una toma de decisiones lo más objetiva posible dentro del sistema de justicia, y contribuyendo así a la calidad del sistema que protege a las víctimas de este tipo de violencia13.
Según la legislación de nuestro país, es deber del médico denunciar delitos perseguibles de oficio que son aquellos en los que las autoridades competentes deben proceder a investigar, aún y cuando no se hayan denunciado. Tal y como se establece en el Artículo 281 inciso b del Código Procesal Penal, los médicos y demás personas que ejerzan cualquier rama del arte de curar, tienen obligación de denunciar los delitos perseguibles de oficio, que conozcan al prestar los auxilios de su profesión.
De igual manera el Código Penal en su artículo 397 cita como punible el hecho de que cualquier empleado de sanidad que, notando en una persona o en un cadáver señales de envenenamiento o de otro delito grave contra las personas, perseguible de oficio, no diere parte oportunamente a la Autoridad13.
Pautas de atención a víctimas de violencia en atención primaria.
Una vez el personal de salud observe un caso donde se expone una posible víctima de violencia ya sea física, psicológica o sexual tiene el deber de reportar a las autoridades correspondientes y documentar en el expediente médico todos los hallazgos, físicos, clínicos, psíquicos, que pueda ver en el paciente, esto con el fin de crear un precedente que quede, descrito en el expediente y para evitar la posibilidad de quedar evidenciado como cómplice por no colaborar con la correcta notificación a la justicia14.
De acuerdo con las normas de notificación por violencia se debe realizar las referencias respectivas ya sea al Ministerio Publico o autoridades correspondientes y en Costa Rica particularmente llenar el formulario en la boleta VE-01. Todo esto una vez se haya estabilizado la condición física del o la paciente14.
Cabe destacar que la vida y la integridad física de los pacientes están por encima de la obtención de pruebas, con esto se quiere decir que si por ejemplo el paciente llega con una herida por arma blanca que pone en peligro la vida del paciente, se debe atender primero, estabilizar y posteriormente realizar la notificación, o bien que otro profesional realice la notificación mientras se estabiliza pero no se puede posponer la atención medica por anteponer la valoración forense o la denuncia del caso14.
Una vez estable es importante que este tipo de casos tenga intervención por diferentes profesionales de la salud que incluya, psicología, trabajo social, enfermería, ginecología según sea el caso, pediatría si corresponde, urología e incluso geriatría si corresponde al caso.
Prioridades en el abordaje clínico de las secuelas
Se establece la salud física del individuo como prioridad de atención, no obstante la valoración de las secuelas se debe realizar por parte del departamento de medicina forense, bajo un contexto en el cual exista una denuncia, se sabe que en muchos casos no existen denuncias de por medio por lo tanto la valoración de dichas secuelas no se hará desde el punto de vista judicial. En esos casos el equipo de atención primaria debe participar de forma multidisciplinaria para el abordaje del paciente para crear en él, plenitud de salud física, social y psicológica14.
Por ende, se debe crear referencias oportunas con psicología, psiquiatría, trabajo social, medicina general y en casos donde sea necesario infectología o rehabilitación física. Es importante que exista una constancia y se pueden recomendar centros de apoyo donde el paciente pueda encontrar la forma más fácil de reincorporarse a su estilo de vida previo o bien adaptarse de forma armónica a la sociedad14.
Resultados
“Un alto porcentaje de víctimas de agresiones sexuales intrafamiliares no reportó información sobre el tipo de agresión”2,3,15, probablemente por considerar las implicancias legales que podría traer el develar tal información. Por otro lado, el estudio no recolectó información sobre el consumo de alcohol al momento de la agresión sexual, lo cual hubiese permitido identificar el rol del alcohol en las agresiones intrafamiliares y extrafamiliares.
El análisis de los resultados mostró que las agresiones sexuales intrafamiliares no físicas y físicas se asociaron al consumo de alcohol en estudiantes de ambos sexos; sin embargo, las violaciones sexuales intrafamiliares no se asociaron al consumo de alcohol. Por otro lado, el consumo de alcohol en el último año se asoció a las agresiones sexuales extrafamiliares no físicas y físicas en estudiantes de ambos sexos6.
Conclusión
Se logro concluir que las mujeres acuden al sistema de salud por la violencia sufrida, pero en muchas ocasiones, naturalizan la situación y no señalan el motivo de su padecimiento, por lo que el personal médico debe abordar el caso enfrentando la causa y no solo los síntomas, esto evita que le receten a la paciente fármacos en muchas ocasiones de manera excesiva.
Como personal de salud estamos en la obligación de participar en la intervención de la seguridad e integridad del paciente sin faltar al acto médico, aunado a esto la participación limita a la continuidad de los pasos de reportar y notificar a las autoridades correspondientes los casos de violencia, física y sexual.
Atender de manera integral y multidisciplinaria al paciente en el momento que lo requiere y realizar las referencias correspondientes para un adecuado seguimiento en consulta externa. Además de crear campañas de concientización de violencia en las comunidades donde el personal de salud pueda prevenir los ciclos de violencia.
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