Plan de cuidados de enfermería: implante o reemplazo de la válvula aórtica transcatéter (TAVI). Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería: implante o reemplazo de la válvula aórtica transcatéter (TAVI). Caso clínico

Autora principal: Mara Alonso Algarabel

Vol. XIX; nº 1; 22

Nursing care plan: transcatheter aortic valve implantation or replacement (TAVI). Clinical case

Fecha de recepción: 07/12/2023

Fecha de aceptación: 09/01/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 1 Primera quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 1; 22

AUTORES:

Mara Alonso Algarabel. Graduada en Enfermería. Servicio de cardiología (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).
Cristina Cruz Martí. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Instituto Catalán de la salud, Barcelona, España.
Itxaso Goñi Bilbao. Graduada en Enfermería. Bloque quirúrgico (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).
Alicia Gargallo Bernad. Graduada en Enfermería. Servicio Neumología (Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España).
María García Júlvez. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Actur Sur, Zaragoza, España.
Ana García Júlvez. Residente Enfermería Familiar y Comunitaria.

RESUMEN:

Actualmente, se ha demostrado la eficacia y seguridad del TAVI incluso en pacientes de bajo riesgo quirúrgico, por lo que han aumentado las indicaciones y el tamaño de la población que podría beneficiarse de este tratamiento percutáneo².

En este documento, se presenta un análisis detallado de la situación del paciente con estenosis aórtica grave al que le realizan un implante transcatéter de válvula aórtica, mediante el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson para, posteriormente, elaborar un plan de cuidados utilizando las taxonomías NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE: Implante Transcatéter de válvula aórtica, Plan de cuidados de enfermería, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT:

TAVI or transcatheter aortic valve implantation is a percutaneous aortic valve replacement procedure1. It has evolved from a treatment reserved primarily for elderly and vulnerable patients with severe aortic stenosis and at high risk for normal aortic valve replacement surgery, to a well-established and safe procedure indicated even for low surgical risk populations^1,3.

Currently, the effectiveness and safety of TAVI has been demonstrated even in patients with low surgical risk, which is why the indications and size of the population that could benefit from this percutaneous treatment have increased².

In this document, a detailed analysis of the situation of the patient with severe aortic stenosis who undergoes transcatheter aortic valve implantation is presented, using the model of Virginia Henderson’s 14 needs to subsequently develop a care plan using the NANDA, NIC and NOC taxonomies.

KEYWORDS: Transcatheter aortic valve implantation, Nursing care plan, NANDA, NIC, NOC.

LOS AUTORES DE ESTE MANUSCRITO DECLARAN QUE:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internaciones para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborados por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

TAVI o implante transcatéter de válvula aórtica es una intervención percutánea de reemplazo de válvula aórtica¹. Ha evolucionado desde un tratamiento reservado principalmente para pacientes ancianos y vulnerables con estenosis aórtica grave y con alto riesgo para una cirugía normal de reemplazo de válvula aórtica, a un procedimiento bien establecido y seguro indicado incluso para poblaciones de bajo riesgo quirúrgico^1,3. El TAVI en los pacientes de bajo riesgo quirúrgico permite menores tasas de mortalidad, accidentes cerebrovasculares, hemorragias graves, fibrilación auricular y una estancia hospitalaria y un tiempo de recuperación más cortos². Independientemente de la clase de riesgo del paciente, el TAVI se desarrolló para tratar la insuficiencia aórtica grave con estenosis, ya que una cierta cantidad de calcificación del anillo y las valvas es esencial para anclar el marco del stent montado en la válvula³.

La insuficiencia aórtica es una enfermedad valvular cuya prevalencia va aumentando con la edad, un 2% de las personas mayores de 70 años desarrollan una insuficiencia aórtica moderada. En cuanto desarrollan síntomas relacionados con la insuficiencia aórtica el pronóstico empeora. Se sigue recomendando la intervención quirúrgica para el tratamiento de la insuficiencia aórtica grave, pero algunos pacientes se consideran inoperables debido a comorbilidades, edad avanzada o disfunción sistólica significativa del ventrículo izquierdo⁴. De esta necesidad se desarrollo el TAVI para tratar la insuficiencia aórtica grave con estenosis y con alto riesgo quirúrgico^3,4. En los pacientes sin estenosis con insuficiencia aórtica pura grave y con alto riesgo quirúrgico no esta indicado el TAVI, pero ocasionalmente acaba realizándose el implante, aunque sigue siendo un desafío clínico importante debido a la ausencia de calcio valvular esencial para mantener el dispositivo TAVI en su lugar⁴.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Varón de 78 años que llega a urgencias en una ambulancia tras síncope en la calle, presenciado por su hija.

El paciente se encontraba caminando por la calle cuando empezó a encontrarse mareado e inestable antes de perder el conocimiento durante aproximadamente dos minutos, con posterior recuperación inmediata de consciencia sin letargia. Sin traumatismo craneoencefálico. Durante el síncope la hija observa bastante palidez mucocutánea del paciente hasta recuperación de la consciencia y relajación de esfínteres.

Presenta misma sensación presincopal desde hace semanas. Otro episodio igual de intenso, pero sin pérdida de consciencia hace dos días. Además, presenta disnea y angina de esfuerzo habitual. Ligera opresión torácica tras las comidas desde hace meses. Se realiza electrocardiograma a su llegada, FC 75lpm.

Datos personales:

Alergias: Sin alergias conocidas.

Tratamiento habitual: Atorvastatina 10mg c/24h, Edoxaban 60mg c/24h, Forxiga 10mg c/24h, Furosemida 20mg c/24h.

Antecedentes clínicos: HTA, DLP, Diabetes Mellitus tipo 2, Trombosis central de retina (posible origen cardioembólico), Osteocondrosis cervical, Miocardiopatía dilatada no isquémica, Disnea de esfuerzo NYHA II-III, Estenosis aórtica grave pendiente de TAVI desde hace 4 meses y FA paroxística.

Antecedentes quirúrgicos: Sin datos relevantes.

Exploración general:

Constantes: Tensión arterial: 127/64mmHg, Frecuencia cardiaca: 76lpm, Saturación de oxígeno: 98%. Escala Glasgow 15.

Valoración:

Paciente consciente y orientado. Bien hidratado y con buena perfusión. Eupneico.

Auscultación cardiaca: tonos arrítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni extratonos.

Auscultación pulmonar: crepitantes en bases pulmonares.

Abdomen: blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal. No se auscultan soplos abdominales.

No hay edemas en extremidades inferiores.

Pruebas complementarias:

Analítica sanguínea completa. Sin alteraciones importantes.

ECG: ritmo sinusal a 66lpm, PR normal, QRS estrecho, HARI, alguna extrasístole ventricular, alteraciones secundarias de la repolarización.

Radiografía de tórax: silueta cardiomediastínica y vascularización pulmonar dentro de la normalidad. Signos de hiperinsuflación pulmonar. Sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.

Ecocardiograma: VI no dilatado. HVI concéntrica ligera. FEVI severamente reducida. Hipocontractilidad global. VD no dilatado. Normocontráctil. Dilatación AI. VM velos finos, apertura normal. IM central que impresiona de moderada (III/IV). VAo bicúspide muy calcificada y apertura restringida. IAo ligera excéntrica. IT ligera. No derrame pericárdico. VCI no dilatada.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

ESTENOSIS AÓRTICA BAJO FLUJO-BAJO GRACIENTE SINCOPAL
DISFUNCIÓN VENTRICULO IZQUIERDO SEVERA
INSUFICIENCIA MITRAL MODERADA
PENDIENTE IMPLANTE DE TAVI

PLAN: Ingreso en la planta de Cardiología con telemetría para monitorización del ritmo. Se avisará a hemodinámica para adelantar implante de TAVI (implante transcatéter de válvula aórtica) ante estenosis aórtica severa sincopal.

A su llegada a planta paciente consciente, orientado y con constantes estables. Se coloca telemetría para monitorización del ritmo cardiaco.

Al día siguiente, tras el resultado de todas las pruebas el paciente es valorado por hemodinámica para TAVI, como tenía todo el estudio previo realizado más las pruebas durante el ingreso se decide implante TAVI y el paciente da su consentimiento. Durante la noche previa se administra suero fisiológico intravenoso para protección renal y se deja en ayunas desde las 24h.

Tras implante transcatéter de la válvula aórtica se queda en la Unidad de Cuidados Intermedios Cardiológicos, donde va a requerir una vigilancia más específica durante las primeras horas tras el procedimiento y una monitorización constante.

A su llegada a la unidad de Cuidados Intermedios Cardiológicos:

Se realiza monitorización del paciente, toma de constantes y se realiza electrocardiograma de control.
Somnoliento, pero responde a ordenes verbales y está orientado, se dejan gafas nasales a 2 litros para mantener saturación por encima del 92%.
Acceso vascular transfemoral con compresivo arterial y sin sangrado. Se hace el levantamiento del compresivo tras 6 horas sin incidencias.
Acceso vascular radial con pulsera radial compresiva, se utiliza el acceso radial en hemodinámica para la monitorización de las constantes del paciente durante el procedimiento. Se inicia la descompresión de la pulsera radial en dos horas y de manera progresiva, vigilando el posible sangrado.
Realiza micción espontánea sin incidencias.
Se va valorando nivel de consciencia del paciente y se inicia tolerancia vía oral a las dos horas.
A las 24 horas tras buen estado del paciente sale a la planta de Cardiología y a los cinco días tras TAVI se le da el alta hospitalaria.

Recomendaciones al alta hospitalaria:

Seguimiento del tratamiento indicado al alta.
Acuda a sus citas de revisión médica y enfermera.
Mantener una dieta mediterránea baja en sal y grasas.
Es importante reanudar la actividad física lo más pronto posible. La primera semana no realizar ejercicios como subir escaleras tras el procedimiento. Posteriormente, se recomienda la reincorporación progresiva a su actividad habitual.
No frotar la zona de punción, y secar con cuidado tras la ducha.
Control de signos de alerta: dolor en la zona de punción, inflamación de la pierna, sensación de hormigueo, presencia de hematomas, enrojecimiento y calor.
Vigilar signos de infección en los distintos puntos de punción y vigilar la temperatura en los días posteriores.
En los pacientes con insuficiencia cardiaca estar alerta a signos y síntomas del empeoramiento de la enfermedad como: ganancia de peso rápida, disminución de la cantidad de orina, acumulación de líquidos en extremidades inferiores, aumento falta de aire, necesidad de estar más incorporado para poder dormir y/o empeoramiento del cansancio.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación

Precisa soporte de oxígeno con GN a 2 litros durante dos horas tras procedimiento. Durante el resto del ingreso no precisa más soporte ventilatorio.

Necesidad de nutrición e hidratación

Según la relación peso/altura, el paciente tiene un IMC normal. Come normalmente, realizando 3 comidas al día. Su ingesta de líquidos es de 1‐5 litros al día. No tiene alterada la deglución, el paciente es portador de prótesis dental.

A las 2 horas tras el implante y con buen nivel de consciencia se inicia tolerancia vía oral.

Necesidad de eliminación

En la Unidad de Cuidados Intermedios Cardiológicos tras el implante realiza micción espontánea sin incidencias. Paciente sin incontinencia urinaria.

Necesidad de mover y mantener postura

Paciente autónomo antes del ingreso hospitalario.

Tras TAVI reposo cama 24 horas en decúbito supino, sin elevación del cabecero hasta retirada de compresivo femoral y comprobación del punto de acceso. Luego movilización progresiva.

Necesidad de reposo-sueño

Presenta buen descanso nocturno.

Necesidad de vestirse y desvestirse

Paciente independiente para su autocuidado.

Necesidad de mantener temperatura corporal

Se mantiene afebril durante todo el ingreso.

Necesidad de mantener higiene corporal

Piel integra y autónomo para el aseo antes del ingreso. Durante las primeras 24 horas tras implante, precisa ayuda total para el aseo al necesitar reposo cama y los siguientes días de ingreso una ayuda parcial.

Necesidad de evitar peligros y entorno

Antes del implante reconoce que podría tener algún síncope, por lo que procura estar acompañada para las movilizaciones y mantiene un reposo relativo.

Después del implante refiere algo de dolor en la zona del acceso femoral que se soluciona con analgesia pautada, consciente y orientado y responde bien a estímulos.

Necesidad de comunicarse

Visión y audición normales. Utiliza un lenguaje coherente. Actualmente vive con su hija.

Necesidad de vivir según sus creencias y valores

Sin alteración observada.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado

Jubilado, echa de menos su casa y sus amigos. Hasta hace poco vivía en un pueblo de Soria sólo, pero debido a su empeoramiento del estado de salud se había trasladado a Zaragoza con su hija.

Necesidad de participar en actividades recreativas

Sin alteración observada.

Necesidad de aprendizaje

Sin alteración observada.

PLAN DE CUIDADOS

(00148) Temor r/c una situación desconocida (el proceso quirúrgico) m/p aprensión y nerviosismo.

Objetivos (NOC):

Autocontrol del miedo (1404)
Autocontrol de la ansiedad (1402)

Intervenciones (NIC):

Asesoramiento (5240). Actividades:
- Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
- Favorecer la expresión de sentimientos.
- Proporcionar información objetiva según sea necesario y según corresponda.

Disminución de la ansiedad (5820). Actividades:
Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es posible.
Escuchar con atención.
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

Potenciación de la seguridad (5380)
Mostrar calma.
Disponer un ambiente no amenazador.
Comentar los cambios que se avecinen antes del suceso.
Escuchar los miedos del paciente/familia.
Explicar al paciente/familia todas las pruebas y procedimientos.

(00274) Riesgo de termorregulación ineficaz r/c sedación

Objetivos (NOC):

Termorregulación (0800)

Intervenciones (NIC):

Cuidados postanestesia (2870). Actividades:
Controlar la temperatura.
Administrar medidas de calentamiento (mantas calientes, mantas de convección), si es necesario.

Regulación de la temperatura (3900). Actividades:
Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia.
Utilizar mantas calientes y un ambiente cálido para elevar la temperatura corporal, según corresponda.
Observar el color y la temperatura de la piel.

(00132) Dolor agudo r/c lesión física (herida quirúrgica) m/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad del dolor utilizando una escala estandarizada.

Objetivos (NOC):

Control del dolor (1605)
Conocimiento: manejo del dolor (1843)
Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor (3016)

Intervenciones (NIC):

Administración de analgésicos (2210). Actividades:
Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicar al paciente, según corresponda.
Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.

Manejo del dolor (1400). Actividades:
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
Observar signos no verbales de molestias.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.

Cuidados postanestesia (2870). Actividades:
Revisar las alergias del paciente.
Administrar oxígeno, según corresponda.
Vigilar y registrar los signos vitales y realizar valoración del dolor cada 15 minutos o según corresponda.
Vigilar la diuresis.
Proporcionar medidas no farmacológicas y farmacológicas de alivio del dolor, si es necesario.

(00266) Riesgo de infección del sitio quirúrgico r/c procedimiento invasivo.

Objetivos (NOC):

Control del riesgo: proceso infeccioso (1924)

Intervenciones (NIC):

Cuidados del sitio de incisión (3440). Actividades:

- Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia.
- Vigilar proceso de curación en el sitio de la incisión.
- Limpiar la zona con una solución antiséptica apropiada.
- Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.
- Cambiar vendaje en los intervalos adecuados.
- Instruir al paciente sobre la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha.

Control de infecciones (6540). Actividades:
Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.
Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

(00206) Riesgo de hemorragia r/c trauma/intervención quirúrgica.

Objetivos (NOC):

Severidad de la pérdida de sangre (0413)

Intervenciones (NIC):

Disminución de la hemorragia (4020). Actividades:
Aplicar presión directa o un vendaje compresivo, si está indicado.
Monitorizar el tamaño y características de los hematomas, si están presentes.
Administrar hemoderivados, si está indicado.

(00173) Riesgo de confusión aguda r/c preparaciones farmacéuticas (anestesia) y/o disminución del nivel de conciencia.

Objetivos (NOC):

Orientación cognitiva (0901)

Intervenciones (NIC):

Orientación de la realidad (4820). Actividades:
Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción.
Hablar al paciente de una manera clara, a un ritmo, volumen y tono adecuados.
Hacer las preguntas de una en una.
Evitar frustrar al paciente con demandas que superen su capacidad.
Fomentar el uso de dispositivos de ayuda que aumenten la estimulación sensorial (gafas, audífonos y dentaduras postizas).
Proporcionar un descanso y sueño adecuados.
Asignar cuidadores para el paciente que sean familiares de él.
Observar si hay cambios de orientación y funcionamiento cognitivo-conductual.
Manejo ambiental: seguridad (6486). Actividades:
Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.
Manejo de la medicación (2380). Actividades:
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

BIBLIOGRAFÍA

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