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Cicatrización y alteraciones
En el momento de nacer las dos arterias umbilicales se contraen cuando se corta el cordón umbilical. Esa contracción provoca que las arterias se transformen en ligamentos vesicales laterales, que se forman por la oclusión del uraco, aunque esto comienza antes del parto. La vena umbilical también se ocluye, pero sólo de modo funcional, durante los 10-20 días después del parto. Esta vena umbilical sigue permeable por la comunicación que existe con la vena porta y con la cava inferior, lo que permite la cateterización en los neonatos.
Existen muchos factores que influyen en el proceso de cicatrización del cordón umbilical, como son: el sexo del bebé, la educación materna, el nivel socioeconómico o el tipo de cura utilizado. Cuando este proceso dura más de 15 días se debe sospechar de algún problema que da lugar a alteraciones como pueden ser:
-Ombligo cutáneo: consiste en el ascenso del tejido de cicatrización más allá de lo que es la implantación umbilical.
-Ombligo amniótico: se produce por una cicatrización excesivamente rápida. El ombligo es invadido por la piel de la pared abdominal y la herida se muestra amplia y atrófica.
-Alteraciones por la cicatrización lenta: Tienen lugar habitualmente por curas con excesiva humedad, por una mala praxis de las mismas, o bien por una anomalía congénita que dificulta el proceso de cicatrización.
-Granuloma: se detecta cuando se aprecia una secreción seropurulenta, que rezuma como una herida húmeda y lenta de cicatrizar y al abrir los pliegues del ombligo aparece una pequeña tumoración rojiza o rosada del tamaño de una lenteja, que es benigna. (6)
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Cura del cordón umbilical
Buscar la idoneidad en la cura del cordón umbilical es difícil debido a la baja incidencia (< 0,07 casos/ 100.000 habitantes) de las infecciones del cordón umbilical en nuestro medio. Esto es así por la higiene mantenida durante el parto, la asepsia usada para cortar el cordón umbilical y, además, por la administración generalizada del toxoide del tétanos a la población general. Parece que hasta el desprendimiento del cordón, en condiciones de higiene adecuadas, el cuidado en seco de este suele ser suficiente. Esta técnica consiste en realizar la cura del cordón umbilical durante el baño del niño, con las manos bien limpias y limpiando bien la zona simplemente con agua y jabón (incluyendo zonas que puedan aparecer tapadas por la piel y pliegues). Seguidamente es imprescindible el correcto secado, repitiendo esta maniobra cada vez que se realice el cambio de pañal o se manche el ombligo. (3, 10)
También es posible añadir a la cura un antiséptico tópico aunque no exista evidencia científica clara de reducir las tasas de infección en niños. También se ha visto que las madres muestran un mayor grado de confort y tranquilidad ante el empleo del antiséptico frente a la cura en seco; por ello, en nuestro país su uso está prácticamente estandarizado. (3)
Ver tabla nº 2: distintos métodos de cura del cordón umbilical, así como las ventajas y desventajas de su uso. (6)
En general, el alcohol al 70% está más extendido como antiséptico para la cura del cordón umbilical, sin embargo, se recomienda la solución de clorhexidina al 4% y se desaconseja la povidona yodada por la probabilidad de elevar de forma transitoria la TSH (hormona estimulante de la tiroides), alterando el cribado de hipotiroidismo congénito. El uso de los antisépticos parece retrasar el tiempo de caída del cordón umbilical, aunque este hecho no se ha relacionado con un mayor índice de infección. (3)
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Infecciones umbilicales
Cada año, aproximadamente 1 millón de recién nacidos mueren en el mundo debido a una infección causada por una bacteria que entra en el cuerpo a través del cordón umbilical. La incidencia exacta de infecciones es desconocida, sin embargo, existen pruebas de que las infecciones del cordón umbilical son más comunes en los países en desarrollo, que en los países desarrollados. (11)
Las infecciones del cordón umbilical son de alto riesgo para el recién nacido, dado el peligro de entrada de gérmenes patógenos al torrente sanguíneo general, lo que puede provocar una sepsis, o bien, si la infección se extiende hasta el hígado, dar lugar a una flebitis portal con hipertensión portal extrahepática.
En general, las infecciones umbilicales pueden ser de tres tipos:
–Infecciones del cordón umbilical: son las que se producen en los primeros días de vida y están relacionadas con infecciones anteriores o durante el parto.
–Infecciones de la cicatrización umbilical (onfalitis): Se caracterizan por estar siempre húmedos y por presentar exudado seroso o sanguinolento, no se observan signos inflamatorios importantes y mejoran con los cuidados habituales de las curas.
–Infecciones de los vasos umbilicales: la más frecuente es de la de la vena umbilical y se debe a la cateterización de esta por suponer una puerta de entrada a los gérmenes patógenos, que la hacen vulnerable a la infección. (6)
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Caída del cordón
La caída del cordón suele producirse entre los 8-15 días de vida y la cicatrización de la herida que queda tras la caída se completará en los 3-5 días siguientes.
El desprendimiento suele producirse debido a la infiltración del cordón por leucocitos que fagocitan el tejido hasta que este se desprende. Un retraso del desprendimiento hasta los 2 meses, sin que existan otros signos de alarma (eritema, inflamación y secreción sanguinolenta, purulenta o maloliente), se considerará normal.
Esta caída es consecuencia directa de un doble proceso: deshidratación y putrefacción (dependiente de bacterias). Dentro de las primeras 48 horas de vida, el ombligo se coloniza con microorganismos del canal del parto y de las manos de los cuidadores. Los gérmenes más habituales son Staphylococcus aureus, Streptococcus beta hemolítico y Escherichia coli. Evitar que la colonización alcance valores suficientes para desencadenar una infección dependerá de la higiene durante el proceso del parto, del empleo de material aséptico y del lavado de manos con agua y jabón a la hora de manipular el cordón. El contacto precoz piel con piel madre-hijo favorecerá la colonización del cordón umbilical por bacterias saprofitas de la piel de la madre, que ayudarán en la cicatrización, lo que también favorecerá la no infección del cordón, al igual que esperar al primer baño del recién nacido hasta al menos 6 h tras el parto. (3)
- Objetivos
Los objetivos de esta revisión bibliográfica son:
- Comparar el uso de distintos antisépticos y otros cuidados como la cura en seco o la cura con jabón y agua sobre el cordón umbilical.
- Identificar los factores asociados a la infección y separación del cordón umbilical.
MATERIAL Y MÉTODOS
Palabras clave
Cordón umbilical, onfalitis, separación del cordón, cura en sexo, antiséptico.
Años de búsqueda
Búsqueda comprendida entre los años 2003 y 2014
Bases de datos
Hemos utilizado como bases de datos para la realización de nuestra búsqueda bibliográfica: PubMed, Scielo, google académico y Cochrane y las palabras clave: Umbilical cord (Cordón umbilical), Omphalitis (Onfalitis), Cord separation (Separación del cordón), Dry care (Cura en seco), Antiseptic (Antiséptico). Encontramos 2369 resultados (en inglés y español), rechazamos los estudios que no son observacionales de casos y controles y nos quedamos con 9 artículos. Se incluyeron todos los estudios que comparan el uso de diferentes antisépticos entre sí, así como de antisépticos con cura natural ya sean en países en vías de desarrollo, como países desarrollados. También se ha utilizado como guía las revisiones publicadas por expertos del campo de la enfermería, que toman múltiples aspectos relacionados con este tema, y consultamos la página web de la OMS.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Revisión de estudios
Cuando buscamos en la página de la Organización mundial de la Salud (OMS) sobre el cuidado tópico del cordón umbilical después del nacimiento del recién nacido, encontramos que no existen recomendaciones específicas para ello, simplemente hay que promover las prácticas generales como son la asepsia durante el parto y favorecer la higiene y lactancia temprana simultáneamente, basando su opinión en la revisión de Zupan J. de 2007.
Este realizó un análisis basándose en 23 estudios que valoraban la asociación de una infección generalizada, local (umbilical) y muerte, con el uso de antibióticos, antisépticos y cura en seco (o placebo). Finalmente, llega a la conclusión de que no existe evidencia científica sobre cuál es la mejor práctica para el cuidado del cordón umbilical para los países de altos ingresos, que es donde menos porcentaje de casos de infecciones y muertes existen.
Al contrario que ocurre en los países con bajos ingresos o lugares donde los neonatos nacen en condiciones higiénicas inferiores a las óptimas y existe una probabilidad mayor de infección del cordón umbilical, sin embargo, no hay evidencia de cuál es el mejor antiséptico, ni de que el cordón umbilical sea la principal causa de las infecciones, pero sí hay evidencia de que su uso retrasa la caída del cordón umbilical. (9, 12)
En el año 2005 se realizó en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Perú se realizó un estudio sobre 162 recién nacidos sanos a término a los cuales se les dividió aleatoriamente en tres grupos: Grupo A (se usó para la cura del cordón umbilical alcohol al 70%), grupo B (povidona yodada al 5%) y grupo C (clorhexidina al 4%). Se quería analizar el efecto de los distintos antisépticos sobre las posibles infecciones del cordón umbilical, así se cultivaron muestras de cada uno y se demostró que la clorhexidina tiene un mayor efecto antimicrobiano que el resto, logrando la ausencia de bacterias en el 64% y 48% de los recién nacidos.
El tiempo promedio de caída del cordón fue de 14.2 días para el grupo con clorhexidina, 6.5 días para el grupo con alcohol y 8 días para el grupo con yodopovidona. Sin embargo concluye diciendo que el simple hecho de mantener el cordón limpio parece ser tan efectivo y seguro como usar antibióticos o antisépticos con lo visto en otros estudios, además el uso de antisépticos aumenta el tiempo de caída del cordón umbilical. Ya que podemos ver que la utilización de clorhexidina (el que considera el antiséptico más ideal) lo retrasó un promedio de 14,2 días. (13)
Un estudio realizado entre Noviembre de 2002 y Marzo de 2005 sobre 15123 recién nacidos del Sur de Nepal compara el efecto del uso de clorhexidina al 4% en onfalitis y mortalidad, así como su efecto sobre el desprendimiento del cordón umbilical, con la limpieza del cordón en seco y la limpieza de éste con agua y jabón. Los resultados fueron una media de separación del cordón cuando se realizaba una cura en seco de 4,24 días y cuando se hacía con agua y jabón de 4,25 días, sin embargo, cuando se curaba con clorhexidina la media de días de separación era de 5,32 días. Los cordones de los niños que recibieron clorhexidina eran 3,6 veces más propensos a separarse después de 7 días.
No existe asociación entre la separación del cordón y onfalitis. Concluye con que el uso de clorhexidina podría estar aconsejado en lugares donde el riesgo de infección del cordón umbilical es alto, como se da en el caso de un estudio realizado en la India que compara la aplicación tópica de clorhexidina para el cuidado del cordón umbilical con el cuidado en seco para la prevención de sepsis neonatal en la UCIN. Este estudio está compuesto por 140 recién nacidos (≥32 semanas de gestación y un peso de ≥1500 g) asignados al azar a la aplicación de clorhexidina y grupos de cura en seco (grupo de atención seco 70, grupo de clorhexidina 70). Se observó una diferencia significativa entre los grupos en términos de tiempo hasta la separación del cordón y la incidencia de sepsis, concluyendo que el uso de clorhexidina para el cuidado del cordón previene la sepsis en la UCIN. (14, 15)
En un estudio realizado en 2003 sobre 766 recién nacidos, en el cual se comparó la posibilidad de padecer onfalitis entre recién nacidos curados con alcohol (384) y otros por medio la cura natural (382). De todos ellos sólo un miembro de la muestra fue diagnosticado de onfalitis, el cuál pertenecía a la cura en seco. Se analizó la colonización bacteriana en cada caso y se vio los porcentajes de colonización eran algo más altos en el grupo de cura en seco con respecto a los desinfectados con alcohol: Staphylococcus (69,5% vs. 50,5%), Escherichia coli (34,2 vs. 22,1), Streptococcus (11,7 vs. 6%). Finaliza concluyendo que no pasaría nada por no usar alcohol, que lo más importante es saber detectar precozmente los síntomas de infección. (15)
Por el contrario en otro estudio que evalúa lo mismo, compara la limpieza con alcohol frente al secado natural de los cordones umbilicales de recién nacidos.
Se realiza un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado compuesto de 1.876 recién nacidos únicos a término, de los cuales 1811 finalizaron el estudio. Los recién nacidos, desde el nacimiento hasta la separación del cordón, fueron aleatorizados en dos grupos (a y b) :(a) limpieza umbilical con un 70% de alcohol en cada cambio de pañal o (b) el secado natural del cordón umbilical. Se obtuvieron unos resultados en los que ningún recién nacido, en ninguno de los grupos desarrolló una infección del cordón. El tiempo de separación del cordón umbilical fue estadísticamente significativa (grupo alcohol, 9,8 días; grupo de secado natural, 8,16 días; t = 8,9, p = & lt; 0,001). Se finaliza el estudio concluyendo que no hay evidencia de uso explícito y protocolizado de alcohol para el cuidado del cordón umbilical del recién nacido. (17)