Evolución del carcinosarcoma uterino

Evolución del carcinosarcoma uterino

Autora principal: Angie Yurani Ramos De Los Ríos

Vol. XVIII; nº 24; 1105

Evolution of uterine carcinosarcoma

Fecha de recepción: 09/10/2023

Fecha de aceptación: 14/12/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 24; 1105

Nombre y dos apellidos de los autores:

Angie Yurani Ramos De Los Ríos, Gualber Vitto Ángel Mayo Carlos, María Calderó Torra, Eduardo Tomás Ortega Mata, Andrea Álvarez Renuncio, Rocío del Pilar Pérez Orozco, Javier Sánchez Ibáñez

Hospital clínico universitario Lozano Blesa – Zaragoza España

Resumen: Los sarcomas uterinos son tumores epiteliales poco frecuentes de mal pronóstico; representan 1% de las neoplasias del tracto genital femenino y de 3 a 7% del cáncer uterino.

La edad mediana del diagnóstico es de 62 a 67 años, con mayor incidencia en la raza negra comparada con la blanca no hispánica. Los carcinosarcomas uterinos comparten factores de riesgo (FR) similares con los carcinomas endometriales. Ambas neoplasias se asocian con obesidad, nuliparidad y terapia de reemplazo estrogénica o uso de tamoxifeno. El tratamiento de elección consiste en la histerectomía total, anexectomia bilateral, linfadenectomía pélvica y paraórtica, omentectomía y exéresis de todas las lesiones existentes a nivel abdominal, ya que esta mejora la supervivencia.

Debido a que las recidivas después de la cirugía son frecuentes, se requiere administrar tratamientos adyuvantes eficaces.

Palabras clave: tumor, carcinosarcoma, evolución, pronostico tratamiento.

Abstract:  Uterine sarcomas are rare epithelial tumors with a poor prognosis; They represent 1% of neoplasms of the female genital tract and 3 to 7% of uterine cancer.

The median age of diagnosis is 62 to 67 years, with a higher incidence in black people compared to non-Hispanic white people. Uterine carcinosarcomas share similar risk factors (RFs) with endometrial carcinomas. Both neoplasms are associated with obesity, nulliparity, and estrogen replacement therapy or use of tamoxifen. The treatment of choice consists of total hysterectomy, bilateral adnexectomy, pelvic and paraortic lymphadenectomy, omentectomy and excision of all existing abdominal lesions, since this improves survival. Because recurrences after surgery are frequent, effective adjuvant treatments are required.

Keywords: tumor, carcinosarcoma, evolution, treatment prognosis.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

 CASO:

Paciente femenina de 62 años sin alergias conocidas.

Antecedentes médicos: HTA. G2A0P2.

Antecedentes ginecológicos: Menarquia: 13. Menopausia: 53 años.

Antecedentes quirúrgicos: discectomía.

Antecedentes familiares: sin interés oncológico.

Medicación habitual: 

Hábitos tóxicos: Ex fumadora de 4 cigarrillos/día durante 20 años hace 30 años.

Clínica al diagnóstico: manchado vaginal ocasional rosáceo-oscuro desde agosto 2021 + distensión abdominal progresiva desde octubre 2021.

Exploración ginecológica:

• Vulva: normal
• Cuello: normal, con material que asoma por cérvix, realizo extracción con pequeña pinza de anillos y biopsia de endometrio.
• Útero: normal, móvil
• Anejos: no se palpan
• Abdomen blando y depresible, No doloroso a la palpación. Blumberg negativo

Pruebas complementarias:

• Biopsia de endometrio: Neoplasia mesenquimal de alto grado con focos mixoides y de necrosis
• test HPV- negativo.

citología cervical (basado en el protocolo bethesda 2014):

 muestra: citología liquida

calidad de la muestra: con factores limitantes (hipocelularidad epitelial, abundante sangre). resultado: negativo para lesión intraepitelial o malignidad.

Estudio de extensión preoperatorio:

RM PELVIS: carcinoma de endometrio. Se realiza resonancia magnética pélvica, secuencias y planos habituales. Voluminoso Engrosamiento difuso de cavidad endometrial con intensidad de señal intermedia y afectación miometrial mayor del 50% del grosor del miometrio. Dicho engrosamiento protruye ligeramente en cavidad vaginal con probable infiltración superficial el canal cervical. Compatible con estadio II. No se aprecian adenomegalias.

PET: La distribución de la FDG en órbitas, fosas nasales, glándulas salivares se corresponde con el patrón normal. Útero aumentado de tamaño con lesión hipermetabólica endometrial de 55 x 70 x 48 con un SUV máximo de 8,8.

Conclusión: Neoplasia de endometrio. en abdomen, pelvis y ambas. No se detectan adenopatías metastásicas loco-regionales ni metástasis a distancia.

En noviembre de 2021 Se realiza Histerectomía + salpingooforectomía bilateral+ linfadenectomía pélvica bilateral + lifadenectomía paraaórtica laparoscópica sin incidencias. El postoperatorio cursa en planta de ginecología con buena evolución de las heridas quirúrgicas y buen control del dolor con bomba PCA (analgesia controlada por el paciente) y posteriormente con analgesia oral, por lo que la paciente es dada de alta para control ambulatorio.

Diagnóstico Anatomopatológico:

– Ganglio centinela ilíaco derecho, de 18 x 12 mm. Inclusión total en un bloque.

– Ganglio centinela ilíaco derecho, de 14 x 14 mm. Inclusión total en un bloque.

– Pieza de histerectomía y doble anexectomía que pesa 228 g y mide 100 x 62 x 53 mm, con cérvix de 23 mm diámetro mayor sin alteraciones macroscópicas significativas. Anejo izquierdo con trompa de 60 mm de longitud por10 de diámetro trasversal y ovario de 22 mm de diámetro mayor. Anejo derecho con trompa de aspecto patológico, 62mm de longitud por 25 de diámetro trasversal con varias lesiones quísticas paratubáricos y ovario de 28 mm de diámetro mayor. A la apertura del útero se observa en la cavidad endometrial una lesión polipoide blanquecina que asienta en la cara anterior hacia lado derecho, de 45 mm de diámetro mayor (70 mm desprendidos), y que, a la sección, infiltra menos del 50% del espesor miometrial.

– Diagnóstico definitivo tras inclusión en parafina y subsecuente estudio.

A.- Ganglio centinela ilíaco derecho: – Ganglio linfático y tejido adiposo perinodal sin evidencia de signos neoplásicos.

B.- Ganglio centinela ilíaco izquierdo: – Ganglio linfático y tejido adiposo perinodal sin evidencia de signos neoplásicos.

C.- Útero y anejos, histerectomía más doble anexectomía (based on CAP Cancer Protocol, Endometrium 4.2.0.1, November 2021, pTNM requirements from the 8th Edition, AJCC Staging Manual and 2018 FIGO Cancer Report):

 – Integridad especimen: Pieza intacta.

 – Localización tumoral: Cavidad endometrial.

 – Tamaño tumoral: 4,5 cm.

– Tipo histológico: Carcinosarcoma. – Invasión miometrial: Inferior al 50%. · Profundidad de invasión: 3 mm.· Espesor miometrial: 23 mm. – Adenomiosis: Presente, focal. – Afectación de la serosa uterina: No se observa. – Afectación del estroma cervical: Presente. – Extensión a otros órganos: No se observa.

Fue Presentado el caso en comité de tumores ginecológicos y se planteó tratamiento con Quimioterapia-radioterapia concomitante.

• Radioterapia pélvica adyuvante + Braquiterapia secuencial con cilindro sobre cúpula vaginal y recibió Radioterapia externa 46 Gy en PELVIS + 7Gy en cúpula vaginal por braquiterapia. Fin de tratamiento diciembre de 2022.
• 6 ciclos de Cisplatino concomitante. Síntomas: Diarreas G1 3-4 veces/día sin productos patológicos que controla con loperamida.

Evolución con pruebas de imagen:

Julio 2022 RM pelvis: Cambios postquirúrgicos de histerectomía, no se individualizan tampoco los anejos en probable relación a doble anexectomía, a correlacionar con antecedentes quirúrgicos. No se observan imágenes valorables de ocupación patológica ni captaciones patológicas del gadolinio en campo quirúrgico. Canal vaginal sin evidencia valorable de patología en las imágenes recibidas. Pequeña cantidad de líquido en fondo de saco de Douglas. No se identifican en los territorios explorados adenopatías de tamaño patológico ni alteraciones en la intensidad de señal de la grasa peritoneal.

Resto de estructuras pélvicas incluidas sin evidencia valorable de patología. La vejiga urinaria presenta escaso grado de repleción, sin hallazgos valorables. Discopatía lumbar baja. Quistes perirradiculares/de Tarlov en S1 y S2, de hasta 16 mm en relación a la S2 izquierda. Pequeño derrame articular coxofemoral bilateral. No se identifican imágenes de restricción en secuencias de difusión. Conclusión: Cambios postquirúrgicos de histerectomía y probable doble anexectomía. Sin evidencia valorable de recidiva tumoral locorregional en el estudio recibido. Pequeña cantidad de líquido en fondo de saco de Douglas. Discopatía lumbar baja. Quistes perirradiculares/de Tarlov. Pequeño derrame articular coxofemoral bilateral.

Septiembre 2022 PET/TAC: Estudio de las regiones cervical, torácica, abdominal y pélvica con 5,3 mCi de 18F-FDG. Se obtienen imágenes de emisión y corregidas por atenuación mediante TAC, así como imágenes de fusión PET/TAC. El trazador se ha administrado con una glucemia de 88 mgr/dl. Hallazgos: Con respecto a la exploración realizada en octubre de 2021 se aprecia: – Desaparición de la lesión correspondiente a la neoplasia primitiva tras histerectomía. – Ausencia de fijación del radiotrazador en sacro secundaria a radioterapia. – Sin cambios en el resto de los sectores anatómicos estudiados. Quiste biliar de 15 mm en el segmento IVb. Conclusiones/diagnóstico: – Neoplasia de endometrio en remisión metabólica completa.

Octubre 2022 TAC de tórax: Pequeñas adenomegalias mediastínicas, que por sus características morfológicas carecen de la suficiente entidad patológica. No se evidencian imágenes de nódulos ni masas a nivel de parénquima pulmonar. Tiroides de tamaño normal, sin alteraciones densitométricas. Hígado de tamaño y morfología, con presencia de lesión hipodensa, con posible realce nodular, localizada a nivel yuxtavesicular que podrá corresponder con hemangioma (ya visualizada en PET-TAC realizado con fecha 27 de octubre de 2021, sin actividad metabólica).

Bazo, páncreas y riñones sin alteraciones significativas. Discreto aumento de tamaño de glándulas suprarrenales, de aspecto hiperplásico. Histerectomía, linfadecnetomía y salpingo-ooforectomía bilateral. Pequeñas adenopatías retroperitoneales perivasculares, que, por sus características morfológicas, carecen de la suficiente entidad patológica. No se evidencia líquido libre intraperitoneal. Moderado engrosamiento de pared vesical. Signos óseos degenerativos a nivel de somas vertebrales, sin imágenes sugestivas de enfermedad secundaria a nivel de somas vertebrales. Conclusión: Control de paciente con CA de endometrio sin claras imágenes sugestivas de enfermedad secundaria.

Diciembre 2022 ECOGRAFIA ABDOMINAL: Hígado de tamaño, morfología y ecoestructura normales, visualizando un quiste de unos 15 mm, próximo a vesícula. Porta permeable con flujo hepatópeto. Vesícula sin litiasis ni alteraciones parietales. Vías biliares de calibre normal. Porción visualizada del páncreas (cabeza y cuerpo) y bazo, sin alteraciones. Riñones de tamaño y morfología normales, con diferenciación corticomedular conservada. No se observa ectasia de vías excretoras. Vejiga escasamente replecionada. Porción abordada de aorta abdominal de calibre normal. Conclusión: No se evidencian imágenes sospechosas de metástasis.

Marzo 2023 PET/TAC: Estudio de las regiones cervical, torácica, abdominal y pélvica con 5 mCi de 18F-FDG. Se obtienen imágenes de emisión y corregidas por atenuación mediante TAC, así como imágenes de fusión PET/TAC. El trazador se ha administrado con una glucemia de 90 mgr/dl. Hallazgos: Con respecto a la exploración realizada en septiembre no se aprecian cambios: – No se detectan signos de recidiva local de la neoplasia de cérvix uterino, ni adenopatías metastásicas loco-regionales ni metástasis a distancia. – Ausencia de fijación del radiotrazador en L5 y sacro, secundaria a radioterapia. – Sin cambios en el resto de los sectores anatómicos estudiados. Quiste biliar de 15 mm en el segmento IVb. Conclusiones/diagnóstico: – Neoplasia de endometrio en remisión metabólica completa.

Ecografía abdominal agosto 2023: Hígado de tamaño, morfología y ecoestructura normales, sin identificar lesiones focales en sus porciones accesibles. Vesícula biliar alitiásica. Vías biliares de calibre normal. Bazo de tamaño y ecogenicidad normales. Porción de páncreas visualizada (parte de cabeza y cuerpo) de ecoestructura normal. Segmentos de aorta abdominal abordables de calibre normal. Riñones de tamaño y morfología normales, con espesor cortical conservado y sin dilatación de vías excretoras. Vejiga moderadamente replecionada de paredes lisas y sin alteraciones endoluminales. No se visualiza líquido libre intraabdominal.

La paciente ha presentado en su evolución episodios de astenia, adinamia, alteración del ritmo deposicional y dolor anal por lo cual se le realizo una colonoscopia. exploración: Tacto rectal normal.

Colonoscopia: No hay datos que sugieran proctitis actínica en mucosa rectal. En retroversión se observan hemorroides internas sin estigmas de sangrado, con papila hemorroidal.

Actualmente continua en seguimiento con oncología médica y oncología radioterápica mediante pruebas de imagen.

Discusión

Los carcinosarcomas (CSU) o también llamados tumores müllerianos mixtos malignos del útero son tumores bifásicos compuestos de elementos mesenquimales y epiteliales de posible origen monoclonal. [4]

Aunque contienen elementos malignos sarcomatosos y carcinomatosos, el comportamiento agresivo de la mayoría, su rareza y diversidad histopatológica han contribuido a la falta de un consenso sobre los factores de riesgo, clasificación y manejo terapéutico óptimo. [1]

Grados de diferenciación histopatológica Los casos de carcinoma del cuerpo uterino se agrupan respecto al grado de diferenciación del adenocarcinoma como sigue:

G1: ≤ 5% de un patrón de crecimiento sólido no escamoso ni morular.

G2: de 6 a 50% o de un patrón de crecimiento sólido no esquemático ni morular.

G3: > 50% de un patrón de crecimiento sólido no escamoso ni morular.

Antes de la estadificación quirúrgica completa, se realiza examen físico general y pélvico, con especial atención al tamaño y movilidad del útero, presencia de masas extrauterinas o linfadenopatías, evaluación del estado médico antes de la cirugía, quimioterapia (Qt) o radioterapia (Rt). Como la propagación linfática y extrauterina es común, la imagenología abdominal y pélvica preoperatoria es útil para identificar metástasis.  [2]

La tomografía computarizada por emisión de positrones (PET-CT) proporciona una evaluación más sensible; en 20 a 60% de los pacientes con tumor localizado en el útero antes de la cirugía, es más avanzado en la estadificación quirúrgica. [2]

El tratamiento primario estándar incluye

lavado peritoneal para la citología, histerectomía abdominal total extrafascial, salpingo-ooforectomía bilateral(SOB), linfadenectomía (LDN) de ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos, omentectomía y citorreducción óptima.

El papel de la radioterapia (Rt) adyuvante y quimioterapia (Qt) es incierto, la ventaja de la Radioterapia es el control locorregional.  Los taxanos y la Quimioterapia basada en cisplatino, así como ifosfamida, junto con la Rt pélvica externa, incrementan la supervivencia de pacientes con carcinosarcomas metastásicos. La linfadenectomía es adecuada y necesaria para la estadificación y por razones terapéuticas; mejora la supervivencia (54 meses en mujeres con LDN versus 25 meses en aquellas sin LDN).

Tratamiento adyuvante:

El 60% de los carcinosarcomas uterinos recurren, principalmente en la pelvis (40 a 55%), después de la cirugía, lo que afecta la supervivencia. La radioterapia (Rt) pélvica adyuvante (con o sin braquiterapia) mejora la supervivencia al disminuir las recurrencias y disminuir las recidivas locales, pero no muestra beneficio en la supervivencia. La mayor tasa de recidivas ocurre en las extrapélvicas (45 a 60%). Se ha propuesto el tratamiento adyuvante multimodal con Qt seguida de Rt en pacientes seleccionados que son adecuados para el manejo agresivo.

Terapia secuencial o multimodal

La terapia multimodal incluye la Qt adyuvante con cisplatino e ifosfamida o carboplatino o paclitaxel/carboplatino y paclitaxel, seguida de Rt pélvica; favorece la supervivencia. La Rt abdominal total adyuvante y la Qt siguen siendo opciones postoperatorias razonables. La braquiterapia disminuye las recurrencias vaginales en pacientes con carcinosarcoma y evita la toxicidad asociada con Rt externa; dependiendo de la extensión de la enfermedad, es una alternativa a la Rt externa. La Qt basada en platino puede ser usada después de la cirugía (principalmente carboplatino-paclitaxel), con o sin Rt, o Rt sola.  [1]

PRONÓSTICO

Los carcinosarcomas tienen una supervivencia global a cinco años del 25 a 39%, y en estadio I (confinado al cuerpo uterino), 50%. El estadio quirúrgico y, en particular, la profundidad de invasión miometrial son los indicadores pronósticos más importantes. La invasión miometrial más allá del tercio interno se observa en 80% de los tumores y 40% en la invasión miometrial profunda. [5]

El carcinosarcoma tiene peor pronóstico que el adenocarcinoma de endometrio, debido a una mayor incidencia de metástasis linfáticas, peritoneales y metástasis pulmonares, junto con un estadio más avanzado en el momento del diagnóstico. [3].

Como podemos observar esta paciente ha recibido un tratamiento radical:  Histerectomía + salpingooforectomía bilateral + linfadenectomía pélvica bilateral + lifadenectomía paraaórtica, seguido de Quimioterapia-radioterapia concomitante y actualmente según pruebas de imagen se encuentra en remisión completa de enfermedad.

Bibliografía:

1. Vargas-Hernández VM y cols. Carcinosarcoma uterino. Rev Hosp Jua Mex 2018; 85(1): 26-38.
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Version 1.2024 — September 20, 2023  available at nccn.org/patients.

3. Sánchez Gutiérrez Lourdes, Martínez Verdú Asunción, Oltra Escoda María Franscisca, Rodríguez Ingelmo José María. Carcinosarcoma uterino: presentación de un caso y manejo actual. Rev. peru. ginecol. obstet.  [Internet]. 2014 Abr [citado  2023  Oct  05] ;  60( 2 ): 177-182.
4. Samlall S, Castro M, Parellada-Joa O. Carcinosarcoma uterino, sus características clínico – patológicas, manejo terapéutico y supervivencia. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología[Internet]. 2021 [citado 5 Oct 2023]; 46 (3) Disponible en: https://revginecobstetricia.sld.cu/index.php/gin/article/view/459.
5. Redondo-Bermúdez César, Mendoza-Suárez Liney, Ruiz-Cáez Karina, Gómez-Villa Jorge. Carcinosarcoma uterino con extensión pélvica: presentación de un caso y revisión de la literatura. Rev Colomb Obstet Ginecol [Internet]. 2014  Dec [cited  2023  Oct  05] ;  65( 4 ): 354-360.