Expectoración fragmento tumoral
Autora principal: Helena Elfau Mur
Vol. XV; nº 10; 452
Tumor fragment expectoration
Fecha de recepción: 14/04/2020
Fecha de aceptación: 13/05/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 452
AUTORES: Aurora Callau Calvo1, Helena Elfau Mur2, Alberto Armijo Sanchez3, Blanca Marzal López4, Jara Carrera Banzo5, María Guarga Montori6 y Maranta Peiro Chamarro7
1 MIR Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)
2 MIR Oncología Médica Hospital Universitario Doctor Peset (Valencia)
3 MIR Obstetricia y Ginecología Hospital Nuestra Señora de Valme (Sevilla)
4 Enfermera de Endoscopias Digestivas Hospital San Jorge (Huesca)
5 FEA Obstetricia y Ginecología Hospital San Jorge (Huesca)
6 MIR Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)
7 MIR 4 de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)
RESUMEN
La expectoración de fragmentos de tumor es una forma poco común de presentación clínica tanto de los tumores pulmonares primarios como de las metástasis pulmonares de primarios de otras localizaciones.
Realizamos la descripción de un caso, explicando los aspectos clínicos y el manejo terapéutico llevado a cabo.
PALABRAS CLAVE
Adenocarcinoma bronquial, Expectoración, Insuficiencia respiratoria
SUMMARY
Coughing up tumor fragments is a rare form of clinical presentation for both primary lung tumors and primary lung metastases from other locations.
We make the description of a case, explaining the clinical aspects and the therapeutic management carried out.
KEYWORDS
Bronchial adenocarcinoma, expectoration, respiratory failure
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Se trata de un hombre de 60 años exfumador desde hace veinte años con un índice paquete-año de cuarenta. Como antecedentes personales destacan hipertensión arterial en tratamiento con valsartan, diabetes mellitus controlada con metformina, síndrome de apnea-hipopnea del sueño tratado con CPAP e hiperuricemia controlada con alopurinol. Respecto a las intervenciones quirúrgicas resaltamos una apendicetomía en 2015.
Historia oncológica:
En enero de 2018 fue diagnosticado de un adenocarcinoma bronquial derecho cT4 (masa de 9 cm con infiltración esofágica, vascular y posible traqueal) cN3 (adenopatía paraaórtica de 10 mm y paratraqueal izquierda de 20 mm.) M0, estadio IIIC según la 8ª clasificación TNM del cáncer de pulmón tras la realización de pruebas complementarias (tomografía axial computarizada abdomino-pélvica y cerebral , y fibrobroncoscopia con toma de biopsias donde se objetivó un tumor en la zona más distal de tráquea procedente del bronquio principal derecho que invade carina y provoca compresión extrínseca en lóbulo medio y lóbulo inferior derecho.
A nivel molecular presentaba expresión positiva de PD-L1 ( 100%), EGFR negativo, ROS-1 negativo y sin translocación ALK.
Tras ser comentado el caso en comité de tumores torácicos se definió la siguiente estrategia terapéutica: quimioterapia con cisplatino y vinorelbina oral y evaluación posterior con nuevo TC y valoración de quimiorradioterapia concomitante a partir del tercer ciclo
En el día + 10 del primer ciclo acude al servicio de urgencias por hemoptisis importante con coágulos y deterioro agudo de la función renal asociado a malestar general con disminución de la ingesta y vómitos decidiéndose ingreso en oncología con fluidoterapia y medidas de soporte para la hemoptisis.
Dada la severidad de la hemoptisis, se plantea iniciar tratamiento con radioterapia hemostática. El día posterior a su inicio presentó un deterioro brusco del estado general con insuficiencia respiratoria aguda (oxigenoterapia con mascarilla con reservorio al 100% con saturaciones de O2 que oscilaban entre 70-85%).
EXPLORACIÓN FISICA
A la exploración física destaca un PS3 e hipofonesis marcada en 2/3 hemitórax derecho.
El paciente se encuentra disneico en reposo con saturaciones en torno al 70-85% con mascarilla con reservorio al 100%. Mantiene adecuado control de la TA.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Tras el cuadro de disnea brusca se solicita gasometría arterial donde se objetiva una hipoxemia con presión parcial de oxígeno de 58.2 mmHg. Ante la sospecha de derrame pleural derecho se solicita ecografía transtorácica y radiografía de tórax donde se observa una masa hiliar derecha de gran tamaño que obstruye el bronquio principal derecho con afectación de la carina y neumonitis obstructiva con gran componente de atelectasia.
En analítica se aprecia un descenso del filtrado glomerular con elevación de cifras de creatinina 2.55 mg / dl (previas 0.9 mg / dl).
DIAGNOSTICO
Insuficiencia respiratoria parcial secundaria a atelectasia por invasión tumoral del bronquio principal derecho e insuficiencia renal aguda en relación a nefrotoxicidad por cisplatino con componente fundamentalmente prerrenal por disminución de la ingesta y vómitos.
TRATAMIENTO
En un primer momento se comenzó con ventilación mecánica no invasiva con FIO2 100% IPAP 26, EPAP 11, FR 18 rpm consiguiéndose saturaciones de oxígeno en torno al 90%. Posteriormente, debido a mala tolerancia de VMNI por vómitos, se coloca mascarilla con reservorio 10 l/min con Fi02 90%. Se añadieron corticoides ante la sospecha de cierto grado de componente inflamatorio.
Se valoró la posibilidad de realizar una broncoscopia de cara valorar si existían opciones de terapia local de la obstrucción pero finalmente esta opción fue desestimada por los servicios correspondientes.
Evolución
Encontrándose el paciente con una situación respiratoria claramente afectada, efectuó una expectoración hemoptoica acompañada de un material tumoral sólido de 5 cm. De forma prácticamente inmediata, se produjo una mejoría respiratoria dejando de precisar la mascarilla con reservorio al 100% y manteniendo saturaciones de oxigeno del 92-93 con gafas nasales de oxígeno a 2 lpm. Se realiza nueva de radiografía de tórax donde se evidencia una clara mejoría de la neumonitis obstructiva y de la atelectasia.
Esta mejoría iniciada continuó los siguientes días del ingreso permitiendo ser alta hospitalaria tras siete días de ingreso. Al alta el paciente se encontraba eupneico sin precisar de más oxigenoterapia y habiéndose corregido la función renal tras la hidratación intravenosa. Se continuó la RT hemostática dada la persistencia de hemoptisis aunque en mucha menor cuantía.
Acudió en la fecha prevista a hospital de día y se administró el segundo ciclo con reducción de dosis al 80% dada la toxicidad experimentada.
DISCUSIÓN
La expectoración de fragmentos tumorales es una forma poco común de presentación clínica tanto de los tumores pulmonares primarios como de las metástasis pulmonares de primarios de otras localizaciones.
En cuanto a los primarios de pulmón la mayor parte de los casos recogidos en la bibliografía fueron tumores escamosos. Aunque este tipo histológico representa solo una tercera parte de los carcinomas de pulmón, el hecho de ser m a nivel central lo hace más propenso a obstruir la vía aérea. Las metástasis pulmonares más habituales corresponden a aquellos tumores primarios con mayor facilidad para metastatizar endobronquialmente como son el hipernefroma, los adenocarcinomas (colorrectales, de mama y uterinos) y los melanomas entre otros (8,9 ,10 ,11)
A pesar de que el adenocarcinoma broncogénico es el subtipo más frecuente de carcinoma no microcítico, no han sido comunicados prácticamente casos con expectoración tumoral. Una explicación a este hecho podría ser debido a que la localización típica es fundamentalmente periférica y, por tanto, es poco probable que obstruya vías aéreas de mayor calibre.
Más allá de una posible baja incidencia, existen varias razones por las que no es muy habitual la expectoración de masas tumorales con la tos. En primer lugar, puede que los pacientes no reconozcan el material tumoral como tal o que no lo informen. También los propios médicos podemos confundirlos con esputos o coágulos de sangre (1,2) o bien no comunicarlo con habitualidad.
Se ha llegado a sugerir a aquellos pacientes con cáncer de pulmón y riesgo de expectoración tumoral que examinen sus esputos y proporcionen al personal médico responsable las muestras sólidas presentes. Estos fragmentos tienden a ser más grandes que los obtenidos mediante biopsia estándar y permiten un mejor diagnóstico histológico y molecular (4).
BIBLIOGRAFIA:
1. Daryanani S, Knausenberger HP, de Takats PG, Guest PJ, Kerr DJ. Spontaneous pneumothorax associated with expectoration of a lump of metastatic renal cancer. Clin Oncol 1997;9(4):262–263.
2. Curry JJ, Fuchs JE. Expectoration of a fibrosarcoma; patient well 4 years later. J Thorac Surg 1950;19(1):135–137.
3. Lee SH, Shim JJ, Shin JS, Baek MJ, Choi YH, Kim MK, et al. Primary endobronchial leiomyosarcoma. Diagnosis following expectoration of tumor fragment. Respiration 2001;68(1):99–102..
4.Watanabe R, Kamiyoshihara M, Kaira K, Motegi A, Takise A. Spontaneous expectoration of primary pulmonary synovial sarcoma. J Thorac Oncol 2006;1(9):1025–1026.
5. Mital OP, Agarwala MC. Expectoration of a bronchogenic carcinoma. Br J Dis Chest 1968;62(1):52–53.
6. Kern WH. Expectoration of bronchogenic tumor tissue. JAMA 1976;236(23):2604
7. D’hour H, Toison J, Cabotse J. Opacity of the right superior lobe of the lung; spontaneous expectoration of a tumor fragment. J Sci Med Lille 1954;72(2):73–77.
8. Kaira K, Shimizu Y, Sunaga N, Hisada T, Ishizuka T, Mori M. Expectoration of bronchogenic tumour tissue. Intern Med J 2007;37(5):340–342.