Valoración integral en el anciano según los patrones funcionales de Marjory Gordon

Valoración integral en el anciano según los patrones funcionales de Marjory Gordon

Autor principal: D. Luis Sopeña Sanz

Vol. XV; nº 10; 453

Elderly Integral Assessment according to Marjory Gordon’s Functional Patterns

Fecha de recepción: 13/04/2020

Fecha de aceptación: 13/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 453

Leticia Azabal Martín. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Unidad de cirugía vascular. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Noemí García López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Andrea López López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Unidad de cirugía vascular. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Eva Ochoa Inestrillas. Diplomada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Unidad de cirugía vascular. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Resumen

Se realiza una valoración integral de un paciente varón de 78 años tras sufrir un gran cambio en su vida que le ha afectado en su bienestar físico y mental. Nos basamos en los patrones funcionales de Marjory Gordon y una serie de escalas de valoración para obtener y recopilar toda la información posible y elaborar unos diagnósticos de calidad para ayudar al paciente a conseguir el mayor bienestar posible.

Palabras clave: valoración integral, patrones funcionales, Marjory Gordon

Abstract:

An integral assessment of an 78-year-old male patient is carried out after suffering a great change in his life which has affected his physical and mental well-being. We use Marjory Gordon’s funcional health patterns and a few assessment scales to obtain and collect  the most information and elaborate quality diagnostics to assist this patient to get the most and possible wellness.

Keywords: integral assessment, functional patterns, Marjory Gordon

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 78 años, jubilado, era profesor de Historia en un instituto de Zaragoza. Ha enviudado recientemente, tiene dos hijos 35 y 40 años. El mayor está casado y tiene tres hijos, viven en Barcelona, el pequeño no está casado pero tiene pareja y vive en Madrid.

Su mujer era la que le ayudaba con el tratamiento de la DM II, y le acompañaba a la consulta de enfermería para los controles habituales.

Acude a la consulta de enfermería porque los últimos controles de la glucemia han salido alterados y le preocupa porque no sabe cómo manejar la situación.

Nos cuenta que se siente débil, se levanta muchas veces por la noche a orinar porque últimamente bebe gran cantidad de líquidos. Además dice sentirse solo y decaído desde que no está su mujer.

El principal problema que observamos sin profundizar demasiado es la actitud decaída y la tristeza presente en paciente además del mal manejo de su enfermedad sobre todo por falta de conocimientos e información.

VALORACIÓN

• Patrones funcionales de Marjory Gordon

Para la realización de la valoración hemos decidido usar el modelo de Patrones Funcionales de Marjory Gordon. Los Patrones Funcionales son una configuración de comportamientos, más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano, y que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo.

Creemos que permite una valoración enfermera sistemática y premeditada, con la que se obtiene una importante cantidad de datos, relevantes, del paciente (físico, psíquico, social, del entorno) de una manera ordenada, lo que facilita, a su vez, el análisis de los mismos. Nos proporciona una visión holística tanto del paciente como de la familia y su entorno.

Patrón I: Percepción – manejo de la salud

El paciente padece DM tipo II desde hace tres años, viene a la consulta debido a un descontrol en los niveles glucémicos.

Le preguntamos qué información tiene sobre la enfermedad y su percepción de la misma. Nos dice que su mujer era la que controlaba todo lo relacionado con la diabetes. Sabe que no debe tomar ciertos alimentos porque influyen en la enfermedad pero realmente no es consciente de porque, además de no saber desenvolverse adecuadamente en la cocina, ya que nunca se había preocupado de ello cuando estaba su mujer. Realmente no conoce lo que conlleva la enfermedad y las repercusiones que puede causar en su vida.

Historia de enfermedades y antecedentes quirúrgicos:

• Operado de apendicitis a los 20 años de edad.
• Caída a los 60 años que provoco la rotura parcial de un tendón del hombro lo que le provoca dolores en ciertos periodos del año, además de una limitación de movimiento.
• Operado hace 1 año de cataratas en ojo izquierdo.
• Larga historia de diabetes en la familia. Su padre y su abuelo padecían también DM tipo II.

Alergias: Penicilina y polen de gramíneas.

Hábitos tóxicos: no fuma ni bebe frecuentemente. Cuando queda con sus amigos se toma una o dos copas de vino, pero no se repite de forma habitual.

Medicación habitual:

	Desayuno	Comida	Cena	Dormir	Si precisa
Starlix	1 (antes)	1 (antes)	1 (antes)		Si no come, se la puede no tomar sin riesgo de hipoglucemia.
Orfidal (1mg)				1	En momentos de ansiedad.
Ventolin					Crisis asmáticas.
Ebastel (10mg)	1				Cuando se note síntomas alérgicos (en primavera sobretodo)
Nolotil					En los periodos que sufre dolor intenso en el brazo.

Patrón II: Nutricional – metabólico

Valoramos el modelo de ingesta de sólidos y líquidos. Come solo, tiene prescrita dieta para diabéticos aunque no la lleva a cabo. Tiene poco apetito desde que falleció su mujer, pero refiere haber aumentado la ingesta de líquidos notablemente porque nota la boca seca. Síntoma de la hiperglucemia que presenta.

Desde que murió su mujer, dice, que no se preocupa de su alimentación y come lo que hay en la nevera, que suelen ser platos precocinados. En algunas ocasiones come comida casera (potajes, postres…) que le ofrece su vecina, amiga íntima de su mujer.

En los últimos meses ha perdido unos 4 kilos, nos dice que come poco porque se llena con facilidad  y siente ardor tras las comidas.

Lleva dentadura postiza en la parte superior de la boca, pero no le impide la correcta masticación. Lleva un manejo adecuado de la misma y no le supone una molestia.

Hábitos:

Realiza tres comidas al día de poca cantidad, sin embargo, picotea mucho entre horas.

No sigue una dieta saludable de acuerdo con su enfermedad, ya que no restringe los alimentos inadecuados para la diabetes.

Medición y valoración de datos antropométricos:

• Peso: 69 kg
• Talla: 1,70 m
• BMT: 300

Valoración de la piel y mucosas:

Observamos la piel seca y pálida sobretodo de las extremidades inferiores. Le preguntamos si ha tomado alguna medida respecto a ello, aplicarse algún tipo de crema etc.

Nos dice que el médico le sugirió hace años una crema muy nutritiva que se la aplica todos los días cuando sale de la ducha.

Higiene:

Le preocupa su imagen pero manifiesta que desde que falleció su mujer se ha dejado un poco a sí mismo, refiriéndose a la elección de la ropa, el peinado etc. Sin embargo se sigue duchando todos los días y preocupándose por su higiene personal.

Es muy estricto en cuanto a la higiene bucal ya que cuida mucho la dentadura postiza. Además nos refiere cierto reparo en acudir al dentista, por ello, previene la aparición de problemas dentarios.

 Patrón III: Eliminación

En cuanto a la evacuación urinaria nos comenta que durante el día micciona de manera normal, pero por las noches se levanta dos o tres veces para ir al baño. Cree que es debido al aumento en su ingesta de líquidos pero le preocupa ya que no le había ocurrido nunca.

Realiza una deposición diaria, pero nos dice que no es lo habitual en él. Además nos comenta que al ir al baño tiene dolor y cree que puede ser por hemorroides ya que ha tenido otras veces. Le preguntamos qué medidas toma para evitar el estreñimiento y nos comenta que toma un vaso de agua con aceite caliente en el desayuno, tal y como le recomendó uno de sus amigos. Pero no toma ninguna otra medida.

Controla de manera correcta sus esfínteres y presenta una adecuada sudoración.

 Patrón IV: Actividad – ejercicio

Valoración del estado cardiovascular:

• Frecuencia cardíaca: 72x´
• PA: 125-80mmHg

Le preguntamos si realiza algún tipo de actividad o ejercicio. Nos comenta que con su mujer se iba a dar largos paseos con el perro que les regalaron sus hijos, y que lo sigue haciendo para distraerse y lo percibe como una manera de recordar a su mujer.

Los antecedentes cardiovasculares son buenos, no se muestra alteraciones importantes en los ECG realizadas.

En respuesta al ejercicio, muestra buena tolerancia de acuerdo con las modificaciones propias del envejecimiento. Aunque nos comenta que se siente más cansado cuando vuelve de los paseos, pero cree que es porque no descansa adecuadamente por las noches.

Valoración del estado respiratorio:

Saturación  habitual O2: 98%

No tiene ninguna enfermedad respiratoria importante, pero debido a su alergia al polen, en las épocas de primavera, siente dificultades para respirar y a veces presenta episodios de asma. Estos los controla con el tratamiento prescrito por el médico y es consciente de las medidas que tiene que tomar cuando se presentan.

Valoración de la movilidad y actividades cotidianas:

Se siente cansado, decaído y débil desde que no está su mujer.

Refiere dificultades para ciertas actividades de la vida diaria como cocinar, por ejemplo. Nos cuenta que de la casa se encargaba su mujer y ahora que se ha ido no sabe cómo llevar a cabo las tareas domésticas.

Para saber su grado de dependencia frente a estas actividades, decidimos pasarle la escala de Lawton y Brody.

Obtenemos una puntuación de 3, lo que indica que tiene una dependencia severa. Es incapaz de hacer muchas de las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria, como lavar la ropa, cuidar la casa, preparar la comida, responsabilidad sobre la medicación, entre otras.

Todo esto nos lleva a pensar que quizá no es capaz tampoco de realizar ciertas actividades básicas de la vida diaria por ello también le pasamos la escala de Barthel.

Obtenemos una puntuación de 95, que indica que tiene una dependencia leve, que sobre todo se manifiesta en aquellas actividades en las necesita hacer una fuerza superior a la normal con los brazos, pero como ya hemos indicado anteriormente, esto se debe a la rotura parcial del tendón.

Patrón V: Sueño – descanso

1. nos comenta que le cuesta mucho dormirse por las noches, ya que no puede dejar de pensar.

Cuando no puede dormirse siente ansiedad, y como ayuda suele tomarse un Orfidal. Cuando consigue dormirse, se levanta de dos a tres veces para orinar y eso le dificulta volver a conciliar el sueño. Nos comenta que se suele echar a la cama a las 23.30, cuando acaba la serie o película de la televisión que le gusta ver, pero no se duerme hasta la 1 ó 2 am. Se suele despertar a las 8 am. En total duerme unas 6 horas y no se levanta descansado.

Duerme todo los días una siesta de unas 2 horas, explicando, que como no tiene un sueño nocturno reparador, tiene mucho cansancio diurno.

Le preguntamos si tiene algún hábito concreto antes de echarse a la cama y nos comenta que suele leer algo antes de irse a dormir, intentando así relajarse y conciliar mejor el sueño.

Patrón VI: Cognitivo- perceptual

1. nos comenta que por las noches tiene malestar general con sensación de disnea, cree que debido a que se angustia si no puede dormir y no para de pensar. Tiene pesadillas y se despierta varias veces desorientado en mitad de la noche..

Además, explica que últimamente está muy irascible y frustrado.  No puede quitarse a su mujer de la cabeza, además, tiene miedo de estar solo y que le pase algo. También  echa mucho de menos a su familia, sobre todo a sus nietos.

Sobre todo, notamos en él angustia y temor a quedarse solo, a no tener nadie con el que hablar. Aunque tiene muchos amigos, no se siente con fuerzas de quedar con ellos. Para desconectar suele salir a la calle a dar paseos con su perro.

Incidimos también sobre los conocimientos que tiene a cerca de su enfermedad y observamos que no es consciente de lo que conlleva, ni de los hábitos que debe seguir para llevar para el control de la misma. Dice que la que se encargaba de todo era su mujer y que el realmente nunca se preocupó de ello.

Patrón VII: Autopercepción – autoconcepto

El paciente se siente bastante deteriorado físicamente desde hace un par de meses, cuando murió su mujer.  No valerse por sí mismo le produce mucha angustia.

Notamos al paciente algo deprimido y con ansiedad, porque encuentra dificultades para afrontar la vida diaria, además de no aceptar su nueva situación. Comenta que no puede contar con la ayuda de sus hijos tanto como le gustaría, ya que viven fuera, y por ello, se siente solo.

Para comprobar su grado de depresión, le pasamos el Test de Yesavage dándonos una puntuación de 9, mostrando que el paciente tiene una depresión moderada.

Patrón VIII: Rol y relaciones

1. vive con su perro, y a pesar de tener su compañía, dice que se siente solo. Tiene buena relación con su familia, suele hablar todos los días por teléfono con sus hijos, aunque siente que no lo entienden y le gustaría tener más de apoyo por su parte, ya que apenas los ve una vez al mes.

Con sus amigos del barrio se ha distanciado un poco por todo lo que le ha pasado. No quiere relacionarse con ellos porque cree que le preguntarán acerca de su mujer y no le apetece hablar del tema. A veces acude a un centro de actividades recreativas, se distrae, pero apenas establece relaciones de amistad, y no se desahoga.

Expresa que desde que se murió su mujer no se siente el mismo. Antes era una persona alegre, que se enfrentaba con actitud positiva a los problemas, pero no se siente capaz de afrontar lo que le pueda ocurrir.

Patrón IX: Sexualidad – reproducción

Debido a la muerte reciente de su mujer no profundizamos mucho en este patrón. Le preguntamos si ha tenido o tiene algún problema con respecto a la próstata, nos dice que no, y en su historia clínica tampoco encontramos referencia de ninguna alteración o enfermedad.

Patrón X: Adaptación y tolerancia al estrés

Nos explica que no sabe afrontar esta nueva situación porque siempre contaba con el apoyo de su esposa, y ahora no puede.

Siente que es una carga para sus hijos y no quiere molestarlos, aunque los llama habitualmente, no quiere que se preocupen por él. También manifiesta haber perdido relación con sus amigos, a pesar de ello, sabe que son una fuente de apoyo y que se preocupan por él.

Para intentar disminuir su tristeza y soledad, acude una vez por semana a un centro de actividades recreativas, dónde juega a la petanca y a las cartas, distrayéndose por un corto periodo de tiempo.

Patrón XI: Valores – creencias

1. nos cuenta que la religión es algo importante en su vida. Es católico practicante y va todos los domingos a misa. Desde que falleció su mujer también suele acudir algún día entre semana.

Todos los sábados va a ponerle rosas a su mujer al cementerio.

Uno de los valores más importantes para él es la familia, por lo que no poder verlos frecuentemente y la pérdida de su mujer incrementa su grado de tristeza  y el riesgo de soledad.

• Escalas de Valoración y complementos

Valoración de Atención Primaria

La valoración realizada se complementa con un informe del enfermero y del médico de atención primaria, que incluye todos los datos de interés para elaborar la historia clínica y continuar los planes de cuidados previamente establecidos. Estos informes serán la base de la hoja de derivación a urgencias y la de citas a especialistas.

Valoración psicocognitiva

Con ayuda del psicólogo del centro, utilizamos un resumen con los datos más relevantes para nuestro trabajo, según la valoración de la función cognitiva y el estado de ánimo para ello pasaremos  el test de Yesavage.

Valoración funcional

Le pasamos al paciente primero la Escala de Lawton y Brody, indicando que R. tiene una  dependencia severa en la realización de las Actividades de la Vida Diaria. Por ello, decidimos pasarle también la Escala de Barthel, que nos muestra que el paciente tiene una dependencia leve (manifestándose sobre todo en las actividades domésticas).

FUENTES

Nuestra fuente principal ha sido R., ya que como hemos indicado anteriormente, su familia vive fuera y nos ha sido difícil contactar con ella.

También nos hemos apoyado en la información recogida en su historia clínica y en la opinión que nos han dado otros profesionales que lo han tratado.

Los métodos utilizados principalmente han sido la entrevista, dentro de ella hemos podido observar actitudes, lenguaje no verbal y sentimientos, que nos han aportado gran cantidad de información. También hemos usado la exploración física para obtener datos respecto al estado físico general del paciente, y como le afectan a nivel fisiológico sus patologías y la situación de estrés y angustia que está atravesando actualmente.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Patrones de salud disfuncionales: Diagnósticos propuestos.

Fuente: elaboración propia

Patrón funcional	Observaciones	Diagnósticos NANDA
Patrón I: Percepción D3e la salud	Manejo inadecuado de la Enfermedad.   No sigue las pautas adecuadas y prescritas   No es consciente de lo que conlleva la enfermedad.	Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c déficit de conocimientos m/p el paciente explica que no sabe cómo llevar el tratamiento
Patrón II: Nutricional- Metabólico	No sigue una dieta adecuada a su enfermedad   No tiene apetito   Pérdida importante de peso	Déficit de autocuidado: alimentación r/c disminución o falta de motivación m/p dice no tener apetito además de no saber qué hacer con las comidas.
Patrón III: Eliminación	Cambios en la alimentación   Presencia de hemorroides	Riesgo de estreñimiento r/c cambios ambientales recientes
Patrón IV: Actividad – ejercicio	Fallecimiento de su mujer la cual se encargaba de la casa   Lesión en el brazo derecho, con episodios dolorosos.	Deterioro en el mantenimiento del hogar r/c falta de conocimientos m/p el paciente expresa no saber cómo llevar a cabo las actividades domésticas.
Patrón V: Sueño – descanso	Elevado número de micciones durante la noche   Situación actual de duelo   Somnolencia diurna   Le cuesta conciliar el sueño	Deprivación del sueño r/c malestar psicológico m/p el paciente no tiene un sueño nocturno reparador   Disposición para mejorar el sueño r/c pérdida afectiva m/p el paciente expresa que le cuesta conciliar el sueño porque no puede ‘dejar de pensar’
Patrón VI: Cognitivo – perceptual	Humor cambiante   Sentimientos de angustia y temor   Preocupación ante el manejo de su enfermedad   Alejamiento de sus amigos del barrio	Ansiedad r/c cambio de rol m/p el paciente expresa angustia por no saber enfrentarse a su nueva situación   Duelo r/c pérdida potencial percibida de alguien significativo m/p el paciente no sabe cómo sobrellevar el fallecimiento de su mujer   Aislamiento social r/c muerte de su esposa m/p se ha alejado de sus amigos
Patrón VII: Autopercepción – autoconcepto	Se siente deteriorado físicamente.   Depresión moderada.	Desesperanza r/c cambio de rol m/p el paciente se siente deteriorado desde que falleció su esposa   Baja autoestima situacional r/c malestar psicológico m/p el paciente se siente sólo y sin conocimientos suficientes para afrontar la situación por la que está pasando   Depresión r/c fallecimiento de su esposa m/p el paciente da un 9 en la escala de Yesavage
Patrón VIII: Rol – relaciones	Abandono de su vida social por no tener ganas de hablar.   Miedo de ser una carga para sus hijos.   Miedo a quedarse solo	Aislamiento social r/c alteración del estado de bienestar m/p al paciente no le apetece quedar con sus amigos   Riesgo de soledad r/c deprivación afectiva
Patrón X: Adaptación y tolerancia al estrés	No sabe cómo manejar las situaciones que se le presentan	Afrontamiento ineficaz r/c crisis situacional m/p el paciente se siente incapaz de superar el fallecimiento de su esposa
Patrón XI: Valores – Creencias	Se apoya en la religión para superar la muerte de su mujer.	Sufrimiento espiritual r/c muerte de su mujer m/p observamos al paciente decaído

FIJACIÓN DE PRIORIDADES

Tras realizar la valoración integral y proponer diagnósticos para los diferentes problemas encontrados, decidimos centrarnos en los que nos parecen de mayor relevancia para que el paciente alcance un nivel de bienestar adecuado.

Primero abordaríamos los diagnósticos de aislamiento social y el riesgo de soledad, ya que si el paciente no está motivado, no querrá seguir con su vida ni cumplir el tratamiento prescrito para tratar las demás patologías que sufre.

Después abordaríamos la diabetes mellitus tipo II, debido a que puede ser muy peligroso que tenga la glucemia descompensada, sobre todo si no se toma su medicación correctamente, y sufre una hipoglucemia, además de otras complicaciones como el pie diabético. Lo consideramos un problema de colaboración en el que el médico también tiene un papel fundamental.

Finalmente, con apoyo del equipo de salud mental (psicólogo y psiquiatra), trataríamos el duelo disfuncional, ya que este puede durar hasta 2 años sin considerarse patológico.

Tras poner solución a todos ellos, nos centraríamos en la alimentación y los problemas del sueño (aunque estos se verán reducidos o desaparecerían, tratando lo anteriormente dicho), ya que ambos son importantes para poder llevar una vida saludable.

 BIBLIOGRAFÍA

Observatorio de metodología enfermera. Patrones de Marjory Gordon. FUNDEN. 2012 Madrid. Disponible en: http://www.ome.es/04_01_desa.cfm?id=391