Factores que influyen en la contaminación de los hemocultivos: revisión bibliográfica

Factores que influyen en la contaminación de los hemocultivos: revisión bibliográfica

Autor principal: Borja Paz Ramos

Vol. XVII; nº 8; 330

Factors influencing blood culture contamination: literature review

Fecha de recepción: 09/03/2022

Fecha de aceptación: 13/04/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 8; 330

Autor principal:

Borja Paz Ramos. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España

Coautores:

David Corzán López. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España

Miguel Orós Gascón. Graduado en Trabajo Social. Zaragoza. España

Celia Pastor Giménez. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España

Coral Orruño Cebollada. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando El Católico. Zaragoza. España

María Armengod Burillo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

Zaragoza. España

Andrea Mañas Andrés. Graduada en Enfermería. Atención Primaria en Sector II del SALUD. Zaragoza. España

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

– Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

– El manuscrito es original y no contiene plagio.

– El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

– Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

– Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen: La extracción de hemocultivos está recomendada cuando existe infección o sospecha de infección, ya que nos permite conocer el origen etiológico de la infección y elegir el tratamiento más adecuado. Muchas veces los hemocultivos se contaminan dando lugar a repetición de la prueba o a establecer diagnósticos incorrectos. Habitualmente ocurre al no seguir una técnica aséptica en la extracción, y contaminamos el hemocultivo con bacterias de la piel del paciente o de las manos del personal sanitario. La tasa de hemocultivos contaminados debería ser menor que el 3% del total realizados. Por este motivo, es muy importante que el personal de enfermería disponga de protocolos estandarizados, en los que se desarrolle de manera clara la técnica de extracción, transporte y procesamiento.

Palabras clave: hemocultivo, contaminación, protocolo, guía de práctica clínica, enfermería, extracción de muestra de sangre.

Abstract: Blood culture extraction is recommended when an infection or a suspicion of it is present, As it helps us to identify the aetiologic origin of it and choose the most appropriate treatment. Many times, blood cultures are contaminated making the test being made again or establishing an incorrect diagnosis. This usually happens when an aseptic technique is not carried out when an extraction occurs, bacteries from the hands of the health staff or from the skin of the patient contaminates the blood culture. The rate of the contaminated blood culture should be less than 3% from the total amount of those made. This is why it is so important for the nursery staff to have standardized protocols, in which the extraction, transfer and processing technique is clearly developed.

Keywords: blood culture, contamination, protocol, practice guideline, nursing, blood specimen collection.

Introducción: objeto y justificación

Cuando las bacterias y los hongos sobrepasan las barreras de defensa del huésped y alcanzan el torrente sanguíneo, pueden ocasionar en el organismo una enfermedad severa, la más comprometida para el paciente, el shock séptico. Se define como bacteriemia la presencia de bacterias en la sangre, y el término fungemia se utiliza para designar la presencia de hongos en la sangre. Por tanto, el diagnóstico de bacteriemia y fungemia dependerá de los hemocultivos¹.

El hemocultivo es una de las pruebas más eficientes para el diagnóstico de bacteriemias y fungemias. La extracción de hemocultivos está recomendada cuando existe infección o sospecha de infección en pacientes de todas las edades: neonatos, adultos y ancianos².

Dada la importancia diagnóstica del hemocultivo, se considera que es una técnica que requiere una monitorización respecto a la calidad que el proceso requiere. Se encuentran guías que sugieren algunos indicadores de calidad del hemocultivo que controlan tanto la fase pre-analítica, analítica y post-analítica. En la fase pre-analítica se consideran indicadores la contaminación de los hemocultivos y las botellas de hemocultivo con volumen adecuado³.

La fase pre-analítica está desarrollada por el personal de enfermería. Es por ello, que una buena praxis conllevará a unos resultados correctos. A pesar de que esta prueba diagnóstica es sencilla, existe el riesgo de contaminación por un inadecuado procedimiento de extracción y/o procesamiento de la muestra. Por lo tanto, la recogida de un hemocultivo requiere de una técnica de preparación y ejecución minuciosas para evitar la contaminación por microorganismos, así como posibles consecuencias, tanto para el paciente como para el servicio sanitario²

Esta revisión bibliográfica sobre la contaminación de los hemocultivos, tomará como referencia las pautas de extracción que están explicadas en las guías de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) y la Guía de Práctica Clínica (GPC) enfermera sobre hemocultivos, mostrando así los referentes consultivos más importantes dentro de nuestro país.

Marco teórico

Fases del proceso analítico

Fase pre-analítica: desde que el médico solicita el examen, las indicaciones que debe seguir el paciente, la correcta selección de los tubos de extracción, la realización de la extracción sanguínea por Enfermería, transporte correcto al laboratorio, almacenamiento hasta el momento del análisis y manejo, centrifugación y/o separación según sea el caso de la muestra.

Aquí es donde la Enfermería cobra mayor protagonismo, al ser la responsable de la obtención de las mismas. En esta fase también tiene lugar el llenado de tubos de muestras sanguíneas.

Fase analítica: comprende todas las acciones para la realización del análisis, desde la selección de métodos, calibración de equipos, sistema de control de calidad para la detección de errores analíticos posibles.

Fase post-analítica: incluye confirmación de los resultados, el informe del laboratorio en el formato establecido y la confidencialidad de los resultados⁴.

Conceptualización

La SEIMC establece que una de las prioridades del Servicio de Microbiología Clínica es la detección de bacteriemia y fungemia, dada su importancia diagnóstica y pronóstica. Estos procesos se asocian a una mortalidad elevada, que puede oscilar entre el 10% y el 30% según las series y según el tipo de paciente, el origen y el manejo inicial.

Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre que se pone de manifiesto por el aislamiento de éstas en los hemocultivos. El origen de la bacteriemia puede ser diverso en función de las características clínicas del paciente.
Fungemia: se utiliza para designar la presencia de hongos en la sangre, generalmente levaduras del género Cándida spp. que, aunque pueden originarse a partir de focos semejantes a los que ocasionan las bacteriemias, frecuentemente tienen su origen en la infección de catéteres.
Sepsis: disfunción orgánica que amenaza la vida de un paciente causada por una respuesta no regulada del individuo frente a la infección.
Shock séptico: el cuadro de sepsis que cursa con alteraciones circulatorias, celulares y del metabolismo lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad

Bacteriemia y fungemia se producen cuando los microorganismos invaden el torrente sanguíneo y se multiplican a un ritmo que supera la capacidad del sistema reticuloendotelial para eliminarlos. Esta invasión puede producirse desde un foco infeccioso extravascular (a través de los capilares sanguíneos o de los vasos linfáticos) o desde un foco intravascular (endocarditis, infección de catéteres intravenosos o arteriales)⁵.

Diagnóstico microbiológico: hemocultivos

Debemos conocer qué es un hemocultivo y cómo se identifica en el laboratorio de microbiología la presencia de un hemocultivo contaminado. Un hemocultivo es un método diagnóstico para detección de bacterias y otros microorganismos en sangre y así, posteriormente, realizar la identificación y determinación de sensibilidad. Son fundamentales para el diagnóstico de las bacteriemias. Su extracción está recomendada cuando existe infección o sospecha de infección en pacientes de todas las edades. Un cultivo positivo ofrece información fundamental. Supone un diagnóstico definitivo, y, por otro, permite establecer un tratamiento antimicrobiano específico para el microorganismo detectado².

Por otro lado no existe una definición estandarizada del hemocultivo contaminado, pero en base a investigaciones realizadas definen que «un hemocultivo se considera contaminado cuando se aísla, en un solo set, Staphylococcus coagulasa negativo, Bacillus sp., Propionebacteriumacne o Corynebacterium». Pero pueden existir confusiones ya que los microorganismos mencionados también han sido diagnosticados en casos de bacteriemia. La recomendación actual es mantener la tasa de contaminación de hemocultivos ≤ 3%6.

Indicaciones

De forma general, deben realizarse, antes de la administración de la terapia antimicrobiana sistémica, siempre que exista sospecha clínica de sepsis, meningitis, osteomielitis, pielonefritis, infección intraabdominal, artritis, infecciones graves de la piel y tejidos blandos, neumonía, endocarditis y fiebre de origen desconocido (absceso oculto, fiebre tifoidea, brucelosis, etc.). La extracción de hemocultivos también está indicada en niños pequeños o ancianos con disminución súbita de la vitalidad, ya que en estas poblaciones pueden no presentarse los signos y síntomas típicos de la bacteriemia.

El cultivo de la sangre debe complementarse con el de otros fluidos como líquido cefalorraquídeo, orina, muestras del tracto respiratorio inferior o líquido sinovial en pacientes con sospecha de meningitis, pielonefritis, neumonía o artritis séptica, respectivamente¹.

Rol de enfermería

Es muy importante que los enfermeros tengan formación sobre:

Momento y el lugar de extracción
Cantidad de sangre que hay que obtener
Atmósfera de los frascos de cultivo (aerobia y anaerobia)
Número de extracciones
Condiciones de asepsia a seguir

Este proceso formativo es esencial para mejorar la rentabilidad clínica de esta prueba. Con una correcta técnica aséptica el número de hemocultivos contaminados no debe sobrepasar del 3% de la cantidad total de hemocultivos procesados^{2, 5}.

Por tanto, el personal de enfermería está presente en la prevención, cuidado y seguimiento del paciente con infección, ya que son los que realizan la recogida de muestras sanguíneas para hemocultivos, y en caso de diagnóstico de infección administrarán el tratamiento. Es por ello, que se han revisado protocolos, guías de prácticas clínicas para definir el papel del equipo interdisciplinar en el procesamiento de las muestras de hemocultivos².

El momento de la extracción de la sangre debería coincidir en el caso de infección aguda, con aquel en el que existe un mayor número de bacterias viables en sangre⁵. No obstante, el momento de la extracción de la muestra de sangre es indiferente si la bacteriemia es continua como en la endocarditis u otras infecciones intravasculares y en las primeras semanas de la fiebre tifoidea o la brucelosis. Además, si el paciente está recibiendo tratamiento antibiótico, debería añadirse esta información en los volantes, lo que ayuda a la valoración de la bacteriemia en el laboratorio².

Los lugares de venopunción idóneos serán en el adulto una de las venas antecubitales de las extremidades superiores. En pacientes pediátricos, utilizar preferentemente la región antecubital, pero si no es posible se puede recurrir a extremidades inferiores o el cuero cabelludo (en neonatos o lactantes)^{2, 5}. El principal problema para la interpretación correcta de los hemocultivos es su contaminación con la microbiota cutánea durante la extracción. Para evitarla debe prepararse antes meticulosamente la piel de la zona de extracción.

Recientemente, se ha demostrado la efectividad desinfectando escrupulosamente la piel en el lugar donde se va a efectuar la venopunción y también los tapones de caucho de los frascos de hemocultivo, usando clorhexidina alcohólica al 2% en pacientes mayores de 2 meses de edad⁵. La clorhexidina alcohólica al 2% es superior a la povidona yodada acuosa al 10% para la desinfección del sitio de punción venosa antes de obtener hemocultivos. Tiene como ventaja principal su breve tiempo de secado, lo que incrementa la probabilidad de que la piel esté desinfectada en el momento de la extracción^{2, 7}.

El volumen de sangre que se obtiene de cada extracción es uno de los factores más importantes que influyen en el aislamiento de microorganismos. El volumen de sangre a cultivar está relacionado con el peso del paciente. Así, en niños pequeños se requerirán entre 1 y 5 ml (dilución 1:5), inoculados en un solo frasco aerobio mientras que el volumen de sangre a cultivar admitido para niños mayores y adultos será de 10-20 ml (dilución 1:10), repartidos en los dos frascos (anaerobio y aerobio)⁵.

Según la GPC enfermera sobre hemocultivos, extraer un mínimo de 10-15 ml de sangre en los adultos (5 ml por frasco; cantidad ideal entre 8 y 10 ml por frasco), siempre teniendo en cuenta las recomendaciones del fabricante. Y en el paciente pediátrico la mayor cantidad posible, a ser posible una cantidad mínima de 1-2 ml por frasco, ajustando el volumen al peso y a la edad².

Una vez inoculados se agitarán suavemente y se limpiarán los tapones de nuevo, no debiendo cubrir estos con gasas, algodón o esparadrapo. La metodología a seguir para la extracción de hemocultivos según la SEIMC es la siguiente:

Utilización de guantes y mascarillas
Limpieza con clorhexidina de los tapones de los viales
Selección del lugar de la extracción (no obtener sangre a través de catéter)
Desinfectar la piel con clorhexidina y dejar actuar
Realizar la punción sin tocar la piel del paciente con la mano
No poner en contacto la aguja con el algodón
Añadir 10 ml de sangre en cada frasco en el caso de los adultos y entre 1 y 5 ml en el frasco pediátrico.
Inocular primero el frasco anaerobio evitando la entrada de aire
Inocular después el frasco aerobio, no es necesario añadir aire
Inocular el resto de tubos si los hubiese (hemograma, bioquímica, etc.)
Agitar suavemente los frascos
Llevar de forma urgente al Servicio de Microbiología
Si no fuera posible, mantener a temperatura ambiente⁵

Registro de enfermería

Una vez obtenida la muestra e inoculados los frascos de hemocultivos, deben identificarse adecuadamente en cuanto a los datos del paciente y las parejas de frascos correspondientes a cada una de las extracciones⁵. Deberemos tener la precaución de no marcar o colocar la etiqueta de identificación del paciente sobre el código de barras ni tapando el fondo de los frascos. Los datos de identificación son: nombre completo del paciente, fecha, número de historia clínica, hora de toma, número de secuencia y lugar de venopunción².

Errores preanalíticos y enfermería: consecuencias

La extracción de muestras sanguíneas (fase pre-analítica) para análisis en laboratorio es una técnica habitual en la práctica enfermera. Con relativa frecuencia se cometen errores en la obtención de muestras que dan lugar a resultados erróneos y, en ocasiones, rechazo de la muestra por parte del laboratorio, lo que conlleva la realización de una nueva extracción.

Es responsabilidad de enfermería prevenir, evitar y minimizar posibles errores. El método de obtención de muestras sanguíneas es importante para que los resultados sean de calidad⁸. Se necesita de técnica aséptica y de personal formado con el que evitar posibles contaminaciones. Para poder cuantificar los errores, uno de los estudios consultados sugiere usar indicadores de calidad, teniendo cada fase del proceso analítico diversos indicadores como lo son:

Contaminación de los hemocultivos: Hemocultivos contaminados traducen mala técnica de antisepsia de la piel, provocan gastos innecesarios de tiempo y recursos, en el procesamiento de botellas contaminadas e inducen retraso en el diagnóstico de infecciones del torrente sanguíneo. Los hemocultivos contaminados no deberían sobrepasar el 2% del total.
Botellas de hemocultivo con volumen adecuado de sangre: El volumen de sangre para cultivo es la variable más importante para lograr el máximo rendimiento del hemocultivo. Se considera que el volumen óptimo de sangre a colocar en las botellas de adultos es de 10 ml. Más del 80% de los hemocultivos extraídos deberían tener el volumen adecuado³.

Las cargas de trabajo elevadas y una rotación frecuente del personal hacen que se produzca un aumento de la contaminación de los hemocultivos. Suele ocurrir en las unidades de cuidados intensivos, servicios de urgencias, así como en las plantas de hospitalización de medicina interna, recibiendo estos últimos poca atención en cuanto a la implementación de acciones formativas para disminuir la incidencia de hemocultivos contaminados. La contaminación del hemocultivo, puede conllevar a la emisión de un juicio clínico erróneo enmascarando un proceso infeccioso, con impacto negativo sobre el paciente, que se puede traducir en: aumento de la estancia hospitalaria, repetición de nuevos test e incluso utilizando antibióticos inapropiados/innecesarios, elevando costes y disminuyendo la calidad asistencial⁹.

Efectividad de un programa formativo

Para poder llevar a cabo de manera aséptica y correcta lo anteriormente citado se debe establecer un programa formativo, en el que los protocolos de extracción queden claros, unificados y puedan llegar al mayor número de profesionales. Se comprende que haya una mínima proporción de contaminaciones, sobre todo en unidades donde la gravedad del paciente, la presión asistencial con elevado ratio paciente/enfermera y la renovación frecuente del personal hacen difícil la implementación de protocolos de extracción de hemocultivos¹⁰.

Si no se disminuye la tasa de hemocultivos contaminados, repercutirá de forma importante en el gasto sanitario pudiendo prolongar la hospitalización del paciente, aumentar el riesgo de daños y aumentar el coste sanitario. Toda esta formación nos lleva a hacer uso de la “ética de la eficacia”, que está basada en la adecuada gestión de los recursos. Las pautas actuales abogan por una tasa de contaminación del 2 al 3% del total de los hemocultivos procesados^{9, 11}.

Objetivos

Objetivo principal

El objetivo principal de este estudio es identificar los factores que provocan la contaminación de los hemocultivos.

Objetivos secundarios

Describir cuál es el mejor método de antisepsia de la piel utilizado para la técnica de extracción de hemocultivos.
Definir los indicadores de calidad en la fase pre-analítica usados para medir la rentabilidad de los hemocultivos.
Identificar si la variabilidad clínica por parte del personal de enfermería corresponde con una mayor tasa de contaminación de los hemocultivos.
Determinar los beneficios existentes en la impartición de una acción formativa al personal de enfermería para reducir la tasa de hemocultivos contaminados.

Material y método

Se consultaron las siguientes bases de datos españolas e internacionales:

Bases de datos españolas: SciELO (Scientific Electronic Library Online), Dialnet, MEDES (Medicina en Español), IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud), e ÍnDICEs CSIC (Información y Documentación de la Ciencia en España).

Bases de datos internacionales: Medline, Cinahl (Cumulative Index of Nursing and Allied Literature Complete), Scopus y Cochrane Library.

Para determinar las palabras claves, se utilizó el tesauro de Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y el thesaurus Medical Subject Headings (MeSH), usando la opción de búsqueda Consulta por índice: permutado.

Antes de realizar la búsqueda bibliográfica y con el fin de acotar los resultados, se establecieron los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

Criterios de inclusión:

Artículos que hagan mención a la contaminación de los hemocultivos.
Artículos publicados en los últimos 10 años (2010-2020).
Estar publicados en español e inglés.
Estudios en seres humanos.

Criterios de exclusión:

Artículos a los que no se pudiera acceder al texto completo.
Artículos con abordaje conjunto de distintas pruebas de extracción sanguínea.
Artículos no referidos al ámbito enfermero.
Estudios realizados solamente en pacientes pediátricos.

Resultados

Se encontraron un total de 1448 artículos, tras la lectura de su título y resumen, 124 artículos pasaron el primer cribado. Tras la eliminación de los artículos duplicados (57 en total), quedaron 67 artículos que le fueron aplicados los criterios de inclusión y exclusión. Después de este segundo y último cribado, se seleccionan un número total de 11 artículos para incluir en esta revisión bibliográfica.

Discusión

Los hemocultivos contaminados pueden presentar gérmenes procedentes de la piel del paciente o de las manos del personal sanitario. Este hecho puede hacer que se supere la tasa máxima aceptada de hemocultivos contaminados, que está estimada alrededor del 3% del total procesado. Los factores que hacen que esto se produzca pueden ser debidos a no tener establecidos protocolos de extracción de hemocultivos en los diferentes servicios presentes en los hospitales; a la falta de formación del personal de enfermería junto con la elevada rotación de esta figura profesional en nuestro sistema sanitario y por consiguiente la variabilidad práctica clínica existente a la hora de elegir una técnica de extracción de los hemocultivos.

Antisepsia de la piel en la extracción de hemocultivos.

Garrido-Benedicto P et al¹² en su estudio quieren demostrar si el uso de esponjas de digluconato de clorhexidina al 4% en la higiene diaria disminuye la contaminación de hemocultivos. Analizaron 237 pacientes de UCI, de los cuales 118 fueron aseados con jabón normal (control) frente a 119 con clorhexidina (intervención). El análisis estadístico mostró una mayor proporción de contaminación de los hemocultivos durante el período control con respecto al de intervención. La clorhexidina hizo disminuir la incidencia de contaminaciones y el efecto perduró al menos 18 horas después.

Story-Roller E et al¹³ que realizan un estudio randomizado y cruzado para valorar la aplicación de dos soluciones alcohólicas, una con yodo y otra con clorhexidina 2%, con unos 3.000 hemocultivos en cada grupo, no encuentran diferencias significativas ni en porcentaje de contaminación de hemocultivos (123 con iodo frente a 115 con clorhexidina), ni en microorganismos aislados. Las reacciones alérgicas son más comunes con el yodo.

Para apoyar este apartado, recordamos que la GPC enfermera sobre hemocultivos² se basa en buscar la evidencia científica demostrable en este aspecto y recomienda la asepsia con antisépticos cutáneos, como compuestos yodados o con clorhexidina. En el caso de los hemocultivos el antiséptico por excelencia es una preparación con clorhexidina al 2% preferentemente con alcohol. Dejando que el antiséptico permanezca en la zona de inserción y respetando el tiempo de secado correspondiente. En el caso de la clorhexidina 2% alcohólica dejarla en la piel durante al menos 1 minuto, hasta que finalice su tiempo de acción.

Indicadores de calidad en la fase pre-analítica y rentabilidad del hemocultivo.

Guzmán AM et al³utiliza como indicadores de calidad en la fase pre-analítica la contaminación de los hemocultivos y las botellas de hemocultivo con volumen adecuado de sangre. En el estudio las tasas de contaminación de hemocultivos se sitúan por debajo de la meta fijada por los investigadores. En cambio el volumen adecuado de sangre, ha sido excesivo casi en la mitad del total de hemocultivos analizados.

Maldonado N et al¹⁴en su estudio, los hospitales analizados usan diferentes indicadores de calidad en hemocultivos que son la contaminación, la positividad y el volumen de sangre de los hemocultivos. El indicador de contaminación de hemocultivos se usó en 9 de los 15 hospitales, encontrándose el promedio de hemocultivos contaminados por debajo del promedio recomendado. Respecto al volumen de la muestra, este estudio observó la falta de estandarización en la aplicación de indicadores para hacer seguimiento a esta variable.

Ambos estudios establecen que es necesario implementar procedimientos de microbiología estandarizados en base a la evidencia científica disponible. Para realizar el seguimiento de estos procedimientos, se realizará a través de indicadores de calidad en las diferentes etapas del proceso (fase pre-analítica, analítica y post-analítica), constituyendo indudablemente, una oportunidad de identificar áreas de mejora.

Variabilidad clínica y aumento de la tasa de contaminación de hemocultivos.

Bentley J et al.¹¹en su estudio realizaron encuestas al personal encargado de las extracciones y mostró que la comprensión del momento de la extracción de hemocultivos era correcta, pero hubo variabilidad en los métodos y equipos usados. Después del aprendizaje oportuno y reducir factores de contaminación comprobaron que en un período de 12 meses, se redujo con éxito las tasas de contaminación de hemocultivos local del 4,74% al 2 %.

El estudio de He M et al.¹⁵fue motivado porque la tasa media de hemocultivos contaminados es del 4,52% y se quiere reducir por debajo del 3% en un año mediante la mejora de las enfermeras al protocolo de extracción de hemocultivos. La contaminación de hemocultivos en las UCI es multifactorial. Al optimizar el entorno de trabajo, ofrecer capacitación en habilidades y reforzar la formación, se logró reducir con éxito la tasa de hemocultivos contaminados a una tasa baja sostenible.

Self WH et al.¹⁶hicieron una evaluación multicéntrica en dos hospitales mejorando la calidad del procedimiento de extracción de hemocultivos, y así reducir la tasa de contaminaciones. El hospital A tenía una tasa de contaminación aproximadamente del 5%, y el Hospital B del 2,5%. Se comparó el periodo de intervención (técnica estéril) con un periodo de referencia de 10 meses anterior a la implementación. El hospital A en el periodo de referencia tenía un 4,83% frente al 2,71% de tasa de contaminación de hemocultivos durante el periodo de intervención. El hospital B implementó la técnica estéril modificada con uso constante de guantes estériles y realizando una meticulosa antisepsia de la piel con dispositivos de clorhexidina de 3 ml. Con este método la presencia de hemocultivos contaminados fue del 0,91%.

Los tres estudios demuestran que al estandarizar protocolos, siendo la técnica estéril la elegida para extracción e impartir programas de formación al personal de enfermería, han conseguido reducir las tasas de contaminación de hemocultivos durante el periodo de intervención de sus estudios.

Acción formativa para reducir la tasa de hemocultivos contaminados

Sánchez-Sánchez et al.¹⁷afirmaron que debido a la variabilidad observada en la técnica de extracción de hemocultivos en una UCI, les llevó a elaborar una guía con recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible. La tasa de contaminación de la fase pre-formación fue de 14 por cada 100 hemocultivos extraídos versus 5,6 por cada 100 hemocultivos extraídos en la fase post-formación.

García et al.¹⁸ pretendieron mejorar el diagnóstico microbiológico de las bacteriemias a partir de una estrategia formativa diseñada para tal fin y aplicada al colectivo de enfermería. El principal indicador utilizado será la tasa de hemocultivos contaminados (en adelante THC). La muestra la componen 259 hemocultivos previos a la acción formativa (9,26% de THC), más 308 hemocultivos posteriores a la formación (5,19% de THC). El antiséptico más utilizado para la desinfección antes de una extracción de sangre para hemocultivos fue la clorhexidina 2%.

Cervero M et al.¹⁹ emprendieron este estudio para evaluar la eficacia de una educación formativa que compara las THC en un grupo que recibió comentarios sobre el desempeño individual de cada trabajador frente a un grupo al que se le dio solo información sobre los resultados globales de la THC. Durante un periodo de 12 meses eligieron dos servicios (urgencias y medicina interna), donde realizaron un ensayo clínico ciego en el cual la tasa de contaminación de los hemocultivos fue del 7,5%. Observaron que en el grupo de intervención que informaron al personal de enfermería sobre la tasa de contaminación fue eficaz para disminuirla.

Ramírez et al²⁰ crearon dos grupos de enfermería para realizar este estudio. Un grupo haría uso de una técnica estándar, y el otro grupo técnica óptima. Crearon un protocolo de hemocultivos siguiendo las recomendaciones de la SEIMC¹. La tasa de contaminación fue del 23% en el grupo de técnica estándar frente al 13% en el grupo de técnica óptima. Una intervención basada en la educación redujo significativamente la tasa de hemocultivos contaminados.

Conclusión

Los principales factores que influyen en la contaminación de los hemocultivos pueden ser desde no tener protocolos estandarizados y actualizados con la actual evidencia encontrada acerca de la extracción de hemocultivos, hecho que llevaría a una variabilidad de la práctica clínica haciendo que el personal de enfermería no siga unas instrucciones en la recogida de la muestra. Para la prevención de la contaminación se deben implementar indicadores de calidad, que miden los errores cometidos en el proceso analítico (en nuestro caso los de mayor importancia de la fase pre-analítica son la tasa de contaminación y el volumen de sangre adecuado), sin olvidar la importancia que tiene la formación del personal de enfermería.

En los diferentes artículos que hacían referencia al método de antisepsia elegido, no se pudieron incluir más ya que otros hacían referencia a estudios con neonatos y pacientes pediátricos, o bien eran artículos incompletos que no formaban parte de nuestros criterios de inclusión. Aún así queda claro que la utilización de clorhexidina al 2 % (aplicándola en movimientos circulares y respetando los tiempos de acción) como método de antisepsia de la piel, es el que se recomienda, por encima de la povidona yodada. Este hecho también se apoyará en la revisión de los manuales de la SEIMC y la GPC enfermera sobre hemocultivos, incluidos en esta revisión. Con una buena técnica aséptica el porcentaje de hemocultivos contaminantes no debe sobrepasar el 3%.

Los estudios que tratan sobre los indicadores de calidad en el proceso analítico, la tasa de contaminación es el indicador más importante para el control de la fase pre-analítica, no obstante, en estos estudios ninguno superó la cifra estándar recomendada. Pero el hecho de implementar este indicador nos sirve para evaluar los procedimientos de limpieza y desinfección de la piel, uso de técnica aséptica (guantes estériles) para la punción y uso apropiado de soluciones antisépticas.

Otro indicador y no menos importante de la fase pre-analítica es el volumen de sangre adecuado a llenar en cada frasco de hemocultivo. Si se altera la relación existente entre sangre y medio de cultivo, tanto por volúmenes escasos como excesivos, el rendimiento del hemocultivo no será óptimo. El cumplimiento de estos indicadores hace que la herramienta diagnóstica que estamos usando, el hemocultivo, sea rentable y fiable para el diagnóstico.

Queda demostrado después de la revisión bibliográfica que la variabilidad clínica hace que las tasas de hemocultivos contaminados superen los estándares recomendados. En los estudios revisados el denominador común en todos ellos es que, tras implementar programas basados en la educación, eliminar técnicas no estériles por otras estériles, cambiar el antiséptico usado para la desinfección de la piel e informar al equipo de enfermería sobre actualizaciones en las THC con consejos para mejorar la práctica, han sido de gran utilidad ya que en todos ellos las cifras han bajado significativamente.

Por todo lo anterior mencionado y como conclusión final, podemos afirmar que la impartición de una formación adecuada al personal de enfermería basada en la evidencia científica existente, es beneficiosa por diversos motivos, ya que está constatada la relación de que si estos profesionales no realizan de manera aséptica la extracción, los hemocultivos se contaminarán. Esto se traduce en un aumento de la carga de trabajo (para el personal de enfermería y del servicio de microbiología), del perjuicio ocasionado para el paciente (resistencias a antimicrobianos y sufrimiento innecesario) y de los costes sanitarios por la repetición innecesaria de pruebas.

Bibliografía

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