Fibrilación auricular: una enfermedad crónica y progresiva

Fibrilación auricular: una enfermedad crónica y progresiva

Autor principal: Alejandro Guiral Mallart

Vol. XVIII; nº 2; 86

Atrial fibrillation: a chronic and progressive disease

Fecha de recepción: 04/12/2022

Fecha de aceptación: 12/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 86

Autores:

Alejandro Guiral Mallart; Hospital Universitario Cínico Lozano Blesa, Zaragoza (España).

Edelweis Elvira Sáez; Hospital Universitario San Jorge, Huesca (España).

Celia Gay Aguarón; Centro de Coordinación de Urgencias, Zaragoza (España).

Joaquín Santiago Galindo Muñoz; Hospital General de la Defensa, Zaragoza (España).

Clara Pilar García Aznar; Hospital Royo Villanova, Zaragoza (España).

Carmela Gerosa Cisneros; Centro de Salud La Jota, Zaragoza (España).

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica, se caracteriza por latidos auriculares descoordinados y desorganizados, produciendo un ritmo cardíaco rápido e irregular.

La edad es un factor de riesgo importante para el desarrollo de la FA, también la hipertensión, la obesidad, el colesterol y el consumo de tabaco y alcohol. Los pacientes con FA presentan periodos sintomáticos y asintomáticos como dolor torácico, desvanecimiento o palpitaciones irregulares. La FA no es fácilmente diagnosticable, se utilizan aparatos especializados como el Holter, que nos permite hacer una medición más ajustada. Los tratamientos más comunes son los anticoagulantes directos y anticoagulación con antagonistas de vitamina K. Hay que tener en cuenta los efectos secundarios de la toma de esta medicación, lo que conlleva un control enfermero exhaustivo e incidir en la prevención y en la educación del paciente para que lleve una vida saludable y controlada dentro de un entorno favorecedor.

 PALABRAS CLAVE

Fibrilación auricular, anticoagulantes orales, tratamiento, cuidados de enfermería.

Abstract

Atrial fibrillation (AF) is the most frequent arrhythmia in clinical practice. It is characterized by uncoordinated and disorganized heart beating, which results in a rapid and irregular heart rhythm.

Age is an important risk factor in the development of AF, as well as hypertension, obesity, cholesterol, apnea, tobacco and alcohol consumption. Patients with AF have showsymptomatic and asymptomatic periods such as dyspnea, thoracic pain, syncope and an irregular heartbeat. AF is not easily diagnosable; specialised items like the Holter are used in the diagnosis, which allows for making accurate measurements. The most common treatments are direct oral anticoagulants and anticoagulation with a K vitamin antagonistic. The side effects of this medication should be kept in mind, entailing exhaustive nursing control and concentrate on prevention and the education of the patient to ensure that he or she leads a healthy and monitored life in a suitable environment.

KEYWORDS

Atrial fibrillation, oral anticoagulants, treatment, prevention, nursing care.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica. La FA es una enfermedad que se caracteriza por latidos auriculares descoordinados y desorganizados, produciendo un ritmo cardíaco rápido e irregular (1,2,3).

Los factores de riesgo asociados al desarrollo de esta enfermedad son la obesidad, la hipertensión, el colesterol, la diabetes y el tabaco y alcohol como conductas de riesgo (4).

A partir de los 40 años de edad, el riesgo para desarrollar Fibrilación Auricular es aproximadamente de 1 entre 6, tanto en hombres como en mujeres. Este dato se mantiene de manera similar entre hombres y mujeres conforme van avanzando en edad. Si bien, cuando consideramos pacientes que tienen alguna cardiopatía previa, como la insuficiencia cardiaca o antecedentes de infarto de miocardio, la proporción aumenta a 1 entre 4 en ambos sexos por igual (5).

En los últimos cinco años, numerosos estudios han establecido que la obesidad está íntimamente unida al riesgo de padecer FA. En estudios sobre la salud de las mujeres, se observa que por cada 1 Kg/m2 de aumento del índice de masa corporal, el riesgo relativo de desarrollar FA aumenta un 5%. Además, el tener un IMC por encima de 35 Kg/m2 está asociado con el desarrollo de FA en mujeres jóvenes sanas. En los seres humanos, el incremento de IMC se asocia con el aumento de tamaño de la aurícula izquierda, lo que está a su vez asociado con un mayor alto riesgo de padecer FA (6).

Sumado a todo ello, la hipertensión se considera uno de los más fuertes indicadores de que se pueda desarrollar FA. También supone un riesgo para pacientes ya diagnosticados con dicha enfermedad que pueden sufrir una apoplejía. Aunque el tratamiento para regular la tensión no muestra que el riesgo de desarrollar FA disminuya, sí que es importante para reducir el riesgo de trombosis en estos pacientes (7).

Respecto al colesterol, hay varios estudios que muestran que tener un nivel bajo de HDL está asociado con la aparición de FA.

Además, el aumento del colesterol total y del LDL está asociado con una mayor incidencia de FA (4).

La diabetes es uno de los factores de riesgo importantes en el desarrollo de la FA ya que incrementa un 40% más de riesgo de padecerla en hombres y un 60% en mujeres. Además, hay un aumento considerable de complicaciones en pacientes diabéticos con FA, tales como apoplejía, fallo cardiaco y hematomas (4,8).

La apnea es una enfermedad altamente prevalente en estos pacientes, la fibrilación auricular tiene una mayor asociación con la apnea que con la obesidad, la hipertensión o la diabetes. La apnea contribuye a la perdurabilidad de la FA ya que influye en la dilatación de la cámara ventricular del corazón y en la modificación de la estructura de la aurícula izquierda, debido entre otras causas a las hipoxias nocturnas que se sufren con la apnea. La FA es un 82% más recurrente en pacientes con apnea que no reciben terapia de presión positiva continua en comparación al 42% de quienes sí la reciben como tratamiento (4,9).

Aunque el tabaco y el alcohol han sido asociados con un aumento del riesgo de desarrollar FA, el efecto de la reducción o cese de ingesta de estas sustancias no está claramente relacionado con el descenso del riesgo de padecer FA (4).

Conocer los factores de riesgo que influyen para desarrollar esta enfermedad puede ayudar a los pacientes que la sufren a obtener beneficios en su salud realizando cambios en su estilo de vida (10).

El desarrollo de FA en una misma familia es más común de lo que se cree, si bien debe ser distinguido de alguna otra cardiopatía genética. La probabilidad de desarrollo de FA aumenta en los descendientes de padres con FA, lo que sugiere una susceptibilidad genética hacia la arritmia, pero el mecanismo asociado con la transmisión no es necesariamente eléctrico porque la probabilidad también puede darse en pacientes con un historial familiar de hipertensión o diabetes. El defecto molecular responsable en la FA familiar es en gran parte desconocido. Una colocación específica cromosómica está asociada a la FA en algunas familias lo que sugiere una clara mutación genética (11).

La FA suele iniciarse con episodios cortos y poco frecuentes, llamados «paroxísticos». Con el paso del tiempo, estos episodios aumentan en duración y frecuencia hasta hacerse «persistentes» y «permanentes» (12). Los pacientes con enfermedad permanente pueden tener la percepción de que los síntomas se reducen o incluso desaparecen, sobre todo en pacientes de edad avanzada (13).

La fibrilación auricular, habitualmente se asocia a una gran variedad de síntomas, como taquicardia, palpitaciones en reposo o esfuerzo (pueden ser rápidas e irregulares), disnea, dolor torácico, mareos y desorientación, síncope, opresión torácica, astenia o cansancio (14).

Los síntomas de la fibrilación auricular pueden estar presentes o no. Ya que el paciente puede experimentar períodos sintomáticos y asintomáticos (FA silente), por tanto, son síntomas intermitentes. Si no se tiene control sobre los síntomas, la FA puede derivar en problemas mayores como el ictus o tromboembolias, ambos accidentes con elevada mortalidad.

Los síntomas pueden variar según la percepción individual de cada paciente, englobándose aquí términos como la causa (estrés, falta de sueño o ataques al corazón), la frecuencia de estos síntomas y el control sobre la enfermedad de uno mismo. Esto tiene un papel importante en el diagnóstico y elección del tipo de tratamiento (14).

Tanto la frecuencia como la duración de los síntomas de la FA varían mucho de un individuo a otro y del tipo de FA (12). No hay evidencia del predominio de unos síntomas u otros según el género (14).

Actualmente se utiliza una clasificación de los síntomas de la fibrilación auricular propuesta por la European Heart Rhythm Association (14):

  • EHRA I: sin síntomas.
  • EHRA II: síntomas leves que no impiden la actividad diaria normal.
  • EHRA III: síntomas intensos que afectan a la actividad diaria normal.
  • EHRA IV: síntomas incapacitantes que impiden la actividad diaria normal.

Diagnóstico

El diagnóstico de la fibrilación auricular paroxística, presenta muchos inconvenientes debido a algunas de sus características como son la breve duración y la frecuencia episódica. Esto provoca que sea difícil su detección mediante procesos rutinarios como son tomar el pulso o los electrocardiogramas de rutina.

Desde el descubrimiento por el Dr. Norman Holter en la década de 1960 de un método para grabar, almacenar y visualizar las ondas eléctricas cardiacas, estos dispositivos cardiacos se han convertido en disponibles para detectar la fibrilación auricular, distinguirlas de otras arritmias y monitorear su respuesta a los tratamientos antiarrítmicos. Los dispositivos de detección se dividen en tres categorías: sistemas de electrocardiograma superficial, sistemas de grabación subcutánea y sistemas de grabación intracardiaca (15).

Sistemas de grabación superficiales.

Los sistemas de grabación superficiales se colocan sobre la piel, por lo que no produce ninguna invasión en el organismo. El más popular es el electrocardiograma ambulatorio (Holter) que registra continuamente una señal de ECG de 24 a 48 horas. Funciona mediante pilas y existen versiones que permiten grabar hasta 12 derivaciones. Los dispositivos modernos registran datos en medios electrónicos que a continuación se analizan con la ayuda de un software para identificar anormalidades en el ritmo. La mayor limitación es el periodo de grabación (16, 17).

Otro tipo de sistemas de grabación con la diferencia respecto al holter en que se utilizan durante periodos de tiempo más prolongados (4-6 semanas) son los registradores de eventos. Estos realizan grabaciones episódicas desencadenadas por el paciente. Los dispositivos que se llevan todo el tiempo registran el ECG y lo almacenan en una memoria permaneciendo “congelado”, hasta que lo activa el paciente y captura el ECG durante varios minutos antes y después de la activación.  Estos requieren generalmente una arritmia sintomática que dura al menos 3 minutos. Una vez que se registran un ritmo, los monitores transmiten grabaciones por teléfono convirtiendo las señales del ECG en señales de audio. Las señales de audio se reciben en una estación central que reconstruye la señal en una grabación de ECG convencional para la interpretación (18).

Dentro de los sistemas de grabación superficial, los que nos van a proporcionar un resultado más exacto son los sistemas de telemetría móvil cardiaca ambulatoria ya que proporcionan un seguimiento en tiempo real casi continuo de arritmias sintomáticas y asintomáticas. Los pacientes llevan un pequeño colgante que está conectado a 3 electrodos del ECG. Cualquier arritmia detectada es transmitida a través de la red celular a un laboratorio donde los técnicos leen el episodio.  Se monitoriza durante un periodo de 7 a 21 días y el paciente se puede quitar el mismo los electrodos (19).

Las desventajas que presentan estos sistemas de grabación son la relativa pequeña amplitud de las señales auriculares comparada con las señales ventriculares y los falsos positivos generados por el artefacto de movimiento (15).

Sistemas de grabación subcutánea

Cuanto más tiempo esté un paciente monitoreado mayor es la probabilidad de detección de una fibrilación auricular sintomática y asintomática; por ello los, los sistemas de grabación subcutánea se van a instalar dentro del organismo, pero sin llegar a ser invasivos (debajo de la piel) (15). Las grabadoras en bucle implantables, son unos dispositivos pequeños 6cm por 2cm por 0.8cm, implantados por la vía subcutánea para evitar las limitaciones de irritación de piel y así se producen periodos de grabación muy prolongados. Registran automáticamente taquiarritmias y bradiarritmias con unos parámetros programables por el médico. El implante puede permanecer hasta tres años y debe retirarse una vez se ha diagnosticado o si la batería se ha terminado (17).

Sistemas de grabación intracardiaca.

Los sistemas de grabación intracardiaca son los que se implantan más próximos al corazón como los marcapasos de doble cara y los cardioversores-desfibriladores implantables. Ofrecen unos resultados con mayor exactitud. La sensibilidad para la detección oscila entre el 57% y 98.1% y la especificidad entre 85.4% y 100%. Las baterías de este tipo de dispositivos duran entre 5 y 12 años, dependiendo del tipo de dispositivos y la terapia (20).

Tratamiento

La fibrilación auricular (FA) en el anciano es una entidad compleja debido al elevado número de comorbilidades frecuentemente asociadas, como las enfermedades cardiovasculares y la enfermedad renal, los trastornos cognitivos, las caídas, ictus o la polimedicación. Excepto cuando esté contraindicada, la anticoagulación es necesaria para la prevención de los eventos tromboembólicos en esta población. Tanto los antagonistas de la vitamina K como los anticoagulantes orales de acción directa (dabigatran, rivaroxaban, betrixaban y apixaban) están indicados en este contexto (21).

La anticoagulación desempeña un papel fundamental, sin embargo, en la población anciana es particularmente importante balancear el riesgo tanto de ictus como el de sangrados, ya que ambos se encuentran incrementados en estos pacientes.

Tradicionalmente la anticoagulación en el paciente con FA se ha realizado con los antagonistas de la vitamina K.

Los Anticoagulantes Orales (ACO), análogos estructurales de la vitamina K, que interfieren en la síntesis hepática de varios factores de la coagulación, constituyen los fármacos de elección para la profilaxis de los accidentes cerebrovasculares en la FA. Su empleo es cómodo ya que se administran de forma oral en una sola toma diaria; pero, desgraciadamente, existe una gran variabilidad de la respuesta anticoagulante y un estrecho margen terapéutico, lo que impide el empleo de dosis prefijadas. Esta variabilidad obliga al ajuste individual de la dosificación y a un control analítico a través de la determinación periódica del tiempo de protrombina, estandarizado mediante el Cociente Normalizado Internacional (INR) (22).

Debido al riesgo de sangrado que comporta el tratamiento anticoagulante y que cada paciente requiere una dosis distinta para alcanzar un mismo nivel de anticoagulación, el inicio del tratamiento requiere una cuidadosa titulación. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas y realizar controles analíticos frecuentes para la determinación del efecto anticoagulante óptimo (21).

En España existen actualmente dos anticoagulantes orales comercializados: Acenocumarol (sintrom) y Warfarina (Aldocumar). Con mucha diferencia, el más utilizado en España es el primero, siendo Warfarina el más empleado en el resto de Europa y en los EE.UU.

En la FA, los ACO han de emplearse a las dosis necesarias para mantener el INR entre 2 y 3, rango de eficacia anticoagulante óptima con un menor riesgo de sangrado, salvo en casos de especial riesgo que se requiere un mayor nivel de anticoagulación.

Los ACO actúan inhibiendo la activación hepática de los factores de la coagulación de la vitamina K dependientes (II,VII, IX, X) y de algunos factores inhibidores de la coagulación (proteínas C y S); su efecto no es inmediato ni predecible, ni desaparece al ser suspendido, por lo que requieren la realización de controles periódicos (22), (mínimo cada cuatro o seis semanas en el caso de tomar Acenocumarol o Warfarina), que informen sobre el grado de anticoagulación del paciente con la finalidad de administrar dosis eficaces con la mínima incidencia de sangrado.

Recientemente, se ha desarrollado una nueva familia de fármacos anticoagulantes sintéticos activos por vía oral que, por ejercer un efecto inhibidor directo sobre los factores clave de la coagulación (Trombina y factor Xa), presentan un efecto anticoagulante inmediato, prolongado y predecible que permite un tratamiento muy cómodo (una única dosis diaria por vía oral) y seguro (dosis fijas que no requieren controles analíticos tan frecuentes como los anteriores) (22).

Los nuevos anticoagulantes orales (NACO) de acción directa, basados en la inhibición de la Trombina (dabigatran) o en el factor Xa (rivaroxaban, apixaban y edoxaban) tienen una eficacia similar a la Warfarina en la prevención de ictus y embolia sistémica, pero con un mejor perfil de seguridad, principalmente debido a un menor riesgo de hemorragias intracraneales en el paciente con fibrilación auricular no valvular (FANV). Además, al tener una cinética predecible y una amplia ventana terapéutica pueden prescribirse a dosis fijas, sin necesidad de realizar controles periódicos (23).

El Dabigatran (En España comercializado como Pradaxa) es un péptido sintético que se une de forma reversible a la trombina en su sitio activo e inactiva la trombina unida al trombo. El Rivaroxaban (en España comercializado como Xarelto) es un inhibidor competitivo, directo y selectivo del factor Xa, tanto el libre en el plasma como el unido al coágulo, que no precisa de la antitrombina para ejercer su efecto anticoagulante (22). El Apixaban es un inhibidor selectivo del factor Xa que tiene efecto tanto en el factor Xa libre en el plasma como en el que se encuentra unido al complejo protrombinasa presente en la superficie del trombo en formación. El Edoxaban es un inhibidor selectivo del factor Xa, de rápida absorción después de una dosis oral y biodisponibilidad del 62% que no se ve afectada con la ingesta de alimentos (23).

La vida media de los NACO oscila entre 7 y 17 horas, lo que permite su administración en una o dos dosis diarias. A diferencia de los ACO, que tiene un comienzo de acción lento, los NACO comienzan su efecto desde las primeras horas. Esta característica puede ser una ventaja a la hora de una sobredosificación o de una intervención urgente. Así mismo, al tener una vida media corta, es importante tener una buena cumplimentación y evitar olvidar dosis.

Otra ventaja derivada de su vida media corta es que no suele ser necesaria la terapia puente con heparina en los casos de cirugía menor y odontológica. Con los ACO es necesaria su interrupción varios días antes y su reintroducción 2-3 días después. Con los nuevos anticoagulantes, en la mayoría de los casos se puede interrumpir el día de la intervención y reanudar al día siguiente.

La ausencia de interacciones farmacológicas y alimentarias mejora la calidad de vida de los pacientes, que no se ven obligados a restricciones dietéticas.

Aunque se encuentran en desarrollo, por el momento no hay antídotos para los NACO, sin embargo, el efecto de la vitamina K en la sobredosificación de los ACO no es inmediato, de manera que el manejo entre los pacientes en estas situaciones es muy similar entre ambos (24).

Prevención y cuidados de enfermería

Debido a la fibrilación auricular, pueden presentarse problemas como resultado de una complicación tales como una isquemia aguda tanto en el miocardio como en el cerebro, por lo tanto, la valoración neurológica en estos casos, se hace vital por el riesgo inminente de complicaciones mayores; con el fin de aportar los cuidados enfermeros necesarios para mejorar la situación de nuestro paciente (28).

En una hipotética complicación, los enfermeros debemos actuar ante un paciente en fase aguda de la enfermedad siguiendo las siguientes pautas; las cuales se encuentran directamente relacionadas con los cuidados básicos del enfermo: monitorización del enfermo para el control continuo de la frecuencia y ritmo cardíacos, así como el resto de los signos vitales; con la intención de evitar posteriores complicaciones y controlar el estado del paciente constantemente; canalización de vía venosa periférica para la administración de medicación intravenosa, indicarle paciente una información básica sobre la medicación y/o tratamiento quirúrgico y; por último, es muy importante el apoyo psicológico en caso de necesitarlo (26).

Actualmente, la FA constituye una enfermedad frecuente y grave. Para reducir el impacto de esta arritmia sobre la población sería recomendable, como mínimo, dirigir esfuerzos hacia dos objetivos muy claros: por una parte, controlar los factores de riesgo cardiovascular y por otra, tomar medidas preventivas para evitar las cardiopatías estructurales (25).

En cuanto a la primera estrategia, resulta prioritario mejorar en aspectos como la detección, el tratamiento y el control de la hipertensión arterial (25).

Respecto a las cardiopatías estructurales, hay que continuar trabajando desde los centros de atención primaria para prevenir la cardiopatía isquémica, un factor de riesgo de primer orden para la FA y la insuficiencia cardíaca (25).

Paralelamente, deberían también lanzarse campañas informativas que ayudarán a detectar, de manera precoz, posibles pacientes con FA (26).

Como hemos indicado anteriormente, la prevención es un método imprescindible para evitar en un futuro enfermedades como la FA; por ello, se han propuesto una serie de medidas tales como la promoción de estilos de vida saludable, a través de estrategias operacionales, para difundir cambios de estilo de vida sobre todo en niños, adolescentes y adultos jóvenes (25). La prevención, detección, tratamiento y control de la hipertensión o de otros factores de riesgo cardiovascular, por ello la educación del paciente es necesaria para ayudar a los profesionales a detectar el problema a tiempo o controlar su estado día a día. Por otro lado, no debemos olvidar la prevención primaria y secundaria de la cardiopatía isquémica y de la IC y; por último, la importancia de un envejecimiento saludable ya que es uno de los principales factores de riesgo de la FA. También es necesario recalcar la evolución de la investigación en el campo de la salud para definir estrategias terapéuticas óptimas (26).

En el caso de un paciente en tratamiento con anticoagulantes, es recomendable fomentar una educación determinada para su estado de salud enseñando conocimientos muy útiles como la muestra de los signos y síntomas de hemorragia; prestando especial atención a los dolores de cabeza, disartria o alteración visual. La enseñanza de métodos de control en el día a día y posibles métodos de actuación (medir la tensión arterial en casa). También es recomendable tomar la dosis siempre a la misma hora y, en caso de olvidarse, no aumentarla al día siguiente (26). Además de evitar la ingesta de ácido acetilsalicílico (aspirina); debido a que según un estudio llamado proyecto SUN, se ha comprobado experimentalmente que el uso habitual tanto de aspirina como de otros analgésicos diferentes a la aspirina, puede asociarse a un mayor riesgo de hipertensión arterial, independientemente de otros factores de riesgo (27,28).

Si hablamos de situaciones más concretas, estas son unas de las recomendaciones ante un paciente anticoagulado para mejorar su calidad de vida: el enfermo debe evitar las inyecciones intramusculares pues pueden producir hemorragias o hematomas importantes. En caso de sufrir un pequeño traumatismo, aplicar frío en la zona para evitar hematomas; en el caso de heridas presionar hasta cortar la hemorragia y desinfectar. Si la herida no para de sangrar tras varios minutos de presión acudir a un centro médico (29).

Debido a las posibles interacciones negativas con la medicación, es recomendable prestar atención a una serie de pautas relacionadas con determinadas situaciones de la vida cotidiana. Entre ellas, destaca el problema de la ingesta de alcohol; ante el cual se advierte que su abuso puede suponer un descontrol en cuanto al tratamiento. El paciente puede tomar una cantidad moderada de vino o cerveza en las comidas (30).

El TAO es compatible con la actividad física o deportiva poco traumática, siempre que el estado de salud y la función cardiaca lo permitan. Son aconsejables la natación, gimnasia, caminar, correr, aeróbic… Se recomienda extremar precauciones en deportes de contacto o de riesgo de caídas como el fútbol, baloncesto, esquí… (31).

La vida sexual del paciente no se ve alterada. Se recomiendan las mismas prevenciones para evitar las enfermedades de transmisión sexual que al resto de la población (32).

Se deben evitar: tatuajes, piercing, manipulaciones articulares, precaución con la acupuntura… En general no olvidar que el tratamiento tiene riesgo de hemorragias (33).

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