Fibromialgia. Intervenciones de Enfermería. Dx. Médico. Fibromialgia

Fibromialgia. Intervenciones de Enfermería. Dx. Médico. Fibromialgia.

RESUMEN.

El presente caso clínico, es un adulto mayor femenina de 80 años, se le realiza un proceso enfermero a una persona con Diagnóstico médico de fibromialgia e hipertensión arterial, se encuentra estable en cuanto a sus cifras de tensión arterial, toma medicamentos: analgésicos, antidepresivos, sedantes y antihipertensivos de forma ordenada, sufre de ansiedad misma situación que condiciona manifestaciones clínicas importantes: como dolor crónico incapacitante, ansiedad e insomnio.

AUTOR.

María del Carmen Sandoval Sánchez

Maestría en Enfermería

Catedrática de la Facultad de Enfermería, Veracruz, Ver. México.

CO-AUTOR

Zita Sandoval Sánchez

Maestría en Ciencias de la Enfermería

Catedrática de la Facultad de Enfermería, Veracruz, Ver. México.

PALABRAS CLAVE: Diagnóstico Médico, Fibromialgia, Hipertensión arterial, Ansiedad, insomnio.

FIBROMIALGIA

La fibromialgia es un síndrome doloroso no articular crónico e idiopático, caracterizado por dolor musculo esquelético e hipersensibilidad de los sitios anatómicos específicos (puntos dolorosos) (Alarcón G, 2003, Chakrabarty S, 2007). Se estima que afecta el 2% de la población general, con predominio en el sexo femenino 80-90% (Wolfe F, 1995) su prevalencia e incidencia es desconocida. (DTIES, 2007).

El diagnóstico de la fibromialgia es clínico, con dolor difuso durante más de tres meses, el médico debe reconocer el diagnostico por medio del interrogatorio y la exploración física orientado a identificar síntomas comúnmente asociados (fatiga, sueño no reparador, ansiedad, parestesias, mareos, colon irritable, fenómeno de Raynaud, etc.) Un dato significativo es la ausencia de artritis. La atención integral de éstos paciente requiere de la participación del equipo multidisciplinario ante la evidencia de alteraciones neuroendocrinas, cardiovasculares, actividad en la función cerebral y percepción de dolor, que en su conjunto tienen repercusiones en la salud, calidad de vida, desarrollo en el campo laboral, social y familiar en ése grupo de pacientes. (Guía de práctica clínica, fibromialgia, S.S. 2009).

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La hipertensión arterial en el adulto mayor utiliza las mismas cifras de tensión arterial que para otras edades, sin embargo, se hace la distinción de hipertensión arterial sistólica > 140 mm Hg con presión diastólica ≤ 90 mm Hg.

La hipertensión arterial sistólica aislada incrementa los eventos vasculares cerebrales y provoca deterioro renal hasta 4 veces más que en la población normal. La hipertensión arterial secundaria a Hiperaldosteronismo primario se define como el incremento en la producción de aldosterona por adenomas suprarrenales, la causa más frecuente es Hiperplasia suprarrenal y menos frecuentemente el adenocarcinoma suprarrenal.

La hipertensión arterial por Feocromocitoma es un estado hipertensivo que puede ser hereditario o adquirido debido a la secreción de epinefrina, norepinefrina o ambas catecolaminas por tumores habitualmente benignos neuroendocrinos que se desarrollan en la médula adrenal o fuera de ella (Paragangliomas). (Guía de práctica clínica, hipertensión arterial, IMSS, 2010).

VALORACIÓN PARA ADULTOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (Marjory Gordon)

VALORACIÓN DEL PROCESO ENFERMERO

Datos personales.-

Nombre.- S.C.A.

Edad. 80 años

Fecha.- febrero 2017

Estado Civil.- Casada

Ocupación.- Labores del Hogar

Dx. Médico.- Fibromialgia e Hipertensión Arterial

1.- PATRÓN DE PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD.

La paciente menciona que su salud en general ha sido regular, ya que por lo general se encuentre enferma, con dolor, sobre todo cuando se siente angustiada y hay cambio del tiempo (clima) es cuando no puede dormir y siente mucho dolor, menciona que el dolor es tan fuerte que siente que le duele desde la cabeza hasta los pies.

Se baña diariamente, presenta buen arreglo personal, se lava los dientes al levantarse y después de cada comida. Alcohol y drogas negadas, solo café con leche. Se manifiesta bien nutrida, esquema de vacunación de acuerdo a su condición de adulto mayor está completo, asiste al médico cada mes, se manifiesta con un estilo de vida pasivo por sus molestias con el dolor.

Su casa presenta buena higiene y que reúne todos los requisitos de comodidad (tres recámaras, dos baños completos, sala, comedor, cocina. Cuenta con cochera y patio. También tiene todos los servicios de saneamiento público. Sin antecedentes de Cáncer, Hipertensión Arterial, Diabetes en la familia.

Se le han practicado varias cirugías: safenectomía, histerectomía, hernioplastía, artroscopia miembro torácico derecho, menciona que le han dado dos infartos. Es alérgica a la hidroxocobalamina, el problema actual es la Fibromialgia, diagnosticada hace 10 años, pero con 44 años de padecerla.

Tratamiento médico actual: Clínica del dolor e hipertensión arterial

Celebrex tab (Celecoxib). 1 tableta cada 24 hrs, alternada con Arcoxia.

Amlodipino tab. 1 tableta cada 12 hrs

Clonazepan 1 tableta por la noche durante 6 meses para dormir (alternada con alprazolam los siguientes seis meses)

Velafaxina 1 tableta Cada 24 horas

Gabapentina 1 cápsula por las noches.

Omeprazol 1 cápsula cada 24 horas

Ácido Acetil Salicílico tabletas solubles 100mg cada 24 hrs

2.- PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO.

Peso anterior 70 kg, actualmente pesa 68 kg, con una talla de 1.48 cm.

Acostumbra alimentarse de la siguiente forma: Desayuno: jugos de frutas de la temporada, licuados de leche con frutas, café con leche, té, avena, yogurt, poco huevo. Comida: sopas de verduras y pastas, pollo, pescado, poca carne de res, agua de frutas. Cena: té, café con leche, pan, fruta.

Considera su apetito como bueno y normal. No utiliza suplentes alimenticios. Como alimentos preferidos y restringido son los postres, ese es un secretillo guardado, no lleva restricciones de dieta, por lo cual presenta sobre peso.

Toma aproximadamente 2 litros de agua al día. Sin problemas para la deglución y digestión, cuenta con todas las piezas dentarias sin caries, cuatro obturaciones, refiere que siempre se ha preocupado por el cuidado de sus dientes, encías, lengua y amígdalas sin alteraciones.

Piel: Temperatura 36.5 °C, buena coloración, utiliza tinte en el cabello, bien cortado, uñas en buen estado, bien cuidadas.

3.- PATRÓN DE ELIMINACIÓN.

Refiere no tener problemas en la eliminación, evacua 1 vez al día por las mañanas, café formada y micción 10 o más veces al día, color amarillo claro, cuando no puede dormir, se levanta varias veces a orinar durante la noche.

4.- PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO.

Refiere no tener suficiente energía para sus actividades diarias, realiza ejercicios pasivos en casa ya que le es difícil salir a caminar, anteriormente caminaba como ejercicio para mantenerse bien, pero como se ha caído últimamente, ya no lo hace. Solo realiza ejercicios pasivos en su casa.

Como actividades recreativas, sale a comer, visita a la familia dentro y fuera de la cuidad donde vive. En cuanto a su vida diaria es independiente en la alimentación, baño, vestido, WC y la preparación de sus alimentos, utiliza lentes y necesita ayuda de los demás para: trasladarse, subir escaleras, salir de compras, limpieza y lavado de la ropa. Se niega a utilizar el bastón como auxiliar para la deambulación. La tolerancia al ejercicio ha disminuido, sus movimientos se han tornado discretos, sobre todo cuando está en crisis de dolor y el miembro torácico derecho presenta dificultad para moverlo.

  1. 130/80, FC 70, FR 18, menciona que en ocasiones presenta palpitaciones y padece hipertensión arterial, se le enfrían mucho los pies, cuando la temperatura ambiental es baja, padece de calambres y tiene varices en ambos miembros pélvicos (aunque ya se le realizó safenectomía en años anteriores). Expresa cambios en la fuerza y además se le inflaman los pies. Mismo que se de normalizan con el descanso.

5.- PATRÓN SUEÑO Y DESCANSO.

Duerme durante 8 horas diarias. Se despierta a la 7 AM, muchas veces desvelada y en malas condiciones por no poder dormir durante la noche, ocasionado por el dolor, tiene problemas para conciliar el sueño, necesita tomar medicamento para inducir el sueño, en ocasiones descansa por la tarde en su sillón 1 hora ya que se siente cansada. Si utiliza fármacos para dormir (alprazolam o clonazepam alternados).

6.- PATRÓN COGNITIVO- PERCEPTUAL.

Habla español, se expresa propia y correctamente, presenta cefalea por su padeciendo, en ocasiones se marea, refiere que siente que se le olvidan las cosas (cambios en la memoria), se observa orientada en tiempo y espacio se expresa adecuadamente, es muy respetuosa y sobre todo muy cooperadora.

Presenta intolerancia extrema al frío, e irritabilidad por el dolor, el insomnio. Utiliza anteojos, valorada hace 6 meses. El Dolor es tipo crónico, generalizado y muy alto (refiere).

7.- PATRÓN AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO.

Respecto a su apariencia física se observa bien, aunque su estado de ánimo es estar por lo regular deprimida, se describe como cualquier otra persona, comunica que siente, que hay cambios en sus sentimientos, ya que se siente muy ansiosa y deprimida cuando tiene la crisis de dolor, cuando no puede dormir y los problemas de su familia (salud), también dice que algunas veces ha perdido la esperanza y que la fe la reconforta.

8- PATRÓN ROL-RELACIONES.

Ésta persona vive solamente con su esposo, tiene 9 hijos, ya con nietos y bisnietos, menciona que sus hijos siempre están al pendiente de ella

Su familia está compuesta por su esposo de 89 años, sus 9 hijos, 20 nietos y 11 bisnietos, las personas que conviven son: su esposo, la asistente doméstica y sus hijos que diariamente le visitan. Los problemas que ella refiere han sido por enfermedades y defunciones en la familia, aunque todo esto se trata con el dialogo familiar y apoyo psicológico profesional a ella le afecta demasiado. Su trabajo es organizar las actividades del hogar. Sus ingresos son suficientes para sus necesidades.

Expresa que pertenece al grupo de pintura y bordado, tiene amigos cercanos, aunque se siente sola a veces, está bien integrada con sus vecinos en la zona en que vive, a veces siente dificultad al concentrarse, en cuanto al estado de ánimo a veces se siente triste.

No tiene problemas con sus hijos ya que son profesionistas y buenas personas (refiere), aunque uno de sus hijos trabaja fuera y eso le preocupa demasiado.

9.- PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN.

Menarca a los 12 años, ciclo menstrual 28 x 4, VSA a los 16 años. 10 gestas, 10 partos, no utilizó métodos anticonceptivos, se realiza autoexamen mamario, mamografías.

10.- PATRÓN DE ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Menciona que a veces se fastidia por tener siempre el dolor y siente que entra en crisis, pero que la mayor parte del tiempo trata de estar tranquila, y si se siente inquieta, realiza sus oraciones religiosas.

La familia responde con apoyo emocional y económico para todo lo que necesita. La situaciones que no puede resolver la estresan mucho, ya ha tenido manejo psicológico profesional, pero la situación de ansiedad continua.

11.- PATRÓN VALORES Y CREENCIAS.

Se siente bien con la vida que lleva, tiene planes a mediano plazo, así lo menciona “por su edad”, expresa que la religión es muy importante para ella.

DIA TÍPICO

La Señora ASC se levanta regularmente a las 7 u 8 de la mañana, aunque hay días en que no puede levantarse por el dolor incapacitante que refiere tener, asiste a sus necesidades fisiológicas, realiza aseo personal (manos y cara), hace sus ejercicios pasivos, se prepara su desayuno y el de su esposo, el cual incluye los siguientes elementos mismos que se van combinando durante la semana: frutas de la temporada, té de manzanilla, avena, una quesadilla, pan tostado, café con leche, batido de fruta. Posteriormente se baña y se viste, lo realiza sin asistencia personal, es autosuficiente para ello, durante la mañana se dedica a coordinar las actividades propias de la casa, como la limpieza, la comida etc., ya que cuenta con una asistente en el hogar. Al medio día come también alimentos variados como: pollo, pescado, verduras, arroz, poca carne de res, agua de frutas, tortilla y poca pasta.

Durante el día, revisa sus plantas, recibe llamadas telefónicas, toma momentos de relajación platicando con sus esposo, sus hijos o nietos que van a visitarla, durante la tarde asiste a su clase de pintura y manualidades, durante el resto de la tarde, vuelve a recibir visitas de la familia, ve televisión, ya para la cena, consume verduras, fruta, pan tostado, avena. Acostumbra dormirse a las 8 o 9 de la noche, previa medicación ya que si no toma sus medicamentos no puede conciliar el sueño. Durante el día toma sus medicamentos para la presión arterial y la fibromialgia (analgésicos, ansiolíticos). También menciona que le gustan mucho los postres, misma situación que le causa sobre peso y problemas circulatorios en miembros pélvicos. Esta rutina es de lunes a viernes.

El sábado y domingo se modifica ya que por lo regular, se reciben más visitas de su familia, llevan comida para comer en casa o salen a comer fuera, todo esto la distrae y percibe el dolor con menor intensidad. Ella menciona que hay momentos que se siente sola y eso le ocasiona angustia.

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

Dolor crónico RC Incapacidad física crónica MP expresión de dolor (00013)

DOMINO 12: Confort

CLASE 1: Confort físico.

Ansiedad RC Cambios en el estado de salud y estrés MP irritabilidad. (00146)

DOMINIO 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés

CLASE 2: respuestas de Afrontamiento.

Insomnio RC dolor MP falta de energía, cambios de humor (00095)

DOMINIO: 4 Actividad /Reposo

Clase 1: Sueño/Reposo

Riesgo de deterioro de la fusión cardiovascular RC Hipertensión (00239)

DOMINIO: 4 Actividad /Reposo

CLASE 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Dolor crónico RC Incapacidad física crónica MP expresión de dolor (00013)

DOMINO 12: Confort

CLASE 1: Confort físico.

OBJETIVO

La Sra. ASC disminuirá nivel del dolor, para con ello condicionar una mejor calidad de vida.

ACCIONES DE ENFERMERÍA

Se proporciona información sobre los beneficios que proporciona el ejercicio. Mismo que puede ser pasivo, ya que es un adulto mayor.

El fomenta llevar hábitos saludables, como la actividad física

Orientación sobre la mistración de medicamentos: analgésicos.

FUNDAMENTACION DE LAS ACCIÓNES DE ENFERMERÍA

El ejercicio adecuado ayuda a una tonificación muscular, evitando la rigidez como el exceso de activación del sistema nervioso, propiciando un sano cansancio que favorece el sueño reparador y el mismo calma el exceso de cavilaciones.

Si el estado físico es lamentable (se tienen síntomas como mareos, vértigos, nauseas) y no se tolerar un ejercicio intenso, se puede optar por repartirlo en fragmentos pequeños a lo largo de día y partir de un ritmo muy suave.

La gabapentina se utiliza para el tratamiento del dolor, especialmente el de origen neuropático. Es bien tolerada por los pacientes y es eliminada por el organismo prácticamente sin metabolizar. Fue sintetizada inicialmente para mimetizar la estructura química del neurotransmisor ácido gamma-aminobutírico o GABA y se cree que actúa en los mismos receptores cerebrales.

Celecoxib es un medicamento del tipo sulfa antiinflamatorio no esteroideo (AINE) indicado para el alivio del dolor. es un inhibidor selectivo de la enzima ciclooxigenasa

EVALUACIÓN

La Señora ASC ha mejorado ligeramente su dolor, ya que refiere que el ejercicio pasivo le proporciona relajación, pero que el dolor aún está presente.

Las intervenciones realizadas de promoción a la salud: pláticas, información, retroalimentación; sobre terapias relajantes, Fibromialgia e Hipertensión arterial. Fueron de mucha utilidad para reafirmar su compromiso y continuar con su tratamiento médico: clínica del dolor (toma de medicamentos, toma de su presión arterial diaria, y continuar con su dieta disminuida en carbohidratos, sal y azucares. Para con ello no tener complicaciones futuras.

Continúa con su tratamiento para el dolor.

Elaboró: M.E. María del Carmen Sandoval Sánchez

 MCE. Zita Sandoval Sánchez

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Ansiedad RC Cambios en el estado de salud y estrés MP irritabilidad. (00146)

DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés

CLASE: 2 Respuestas de Afrontamiento.

OBJETIVO

Que la Sra. ASC Disminuya la ansiedad en lo posible.

ACCIONES DE ENFERMERÍA

– Se proporciona información mediante una plática en power point y trípticos sobre la mejor manera de afrontar las preocupaciones, para con ello disminuir la ansiedad.

Información sobre:

Terapias de relación como: musicoterapia, caminar por la playa, mirar el mar, masajes de relajación.

Orientación sobre la mistración de medicamentos ansiolítico. (Venlafaxina)

FUNDAMENTACIÓN DE LA ACCIÓN DE ENFERMERÍA

-Ante una situación concreta de ansiedad, en el sistema cardiovascular se producen una serie de cambios químicos característicos, mediados por la activación del sistema nervioso simpático. Estos cambios incluyen el incremento de la frecuencia cardíaca y la constricción de las arterias principales (envueltas en pequeñísimos músculos circulares inervados por esta rama del sistema nervioso autónomo), lo que puede provocar el aumento de la presión arterial.

Las terapias de relajación como la yoga, meditación, ayudan a liberar la tensión muscular, minimizan la fatiga, conservan la energía.

Es bien conocido que el ejercicio es fundamental para mantenerse relajado, el realizarlo condiciona a la persona a mantenerse estable, ya que un estado de tranquilidad y tolerancia ayuda a mantener el equilibrio emocional.

La ansiedad ocasionada por las preocupaciones, puede repercudir en su condición de paciente con dolor crónico y elevando también su tensión arterial, y condicionando problemas mayores, como consecuencia de las patologías que ya padece.

La Venlafaxina, está relacionada con la potenciación de la actividad monoaminérgica en el SNC. En estudios preclínicos se ha comprobado que la venlafaxina y su metabolito principal, O-desmetilvenlafaxina, son potentes inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Inhibe débilmente la recaptación de dopamina

EVALUACIÓN

La Sra. ASC, es una persona cooperadora, participativa y sobre todo muy ordenado en el cuidado de su salud.

Reafirmó su compromiso de continuar con el ejercicio que ya realiza, y sobre todo ser más tolerante antes las cosas que no puede resolver o cambiar.

También menciona sentirme más tranquila.

En este momento se encuentra controlada, y lo ideal es seguir su régimen como lo está manejando ya que con ello mantiene y conserva su salud en las mejores condiciones posibles.

Continúa con la medicación de las patologías que padece.

Elaboró: M.E. María del Carmen Sandoval Sánchez

 MCE. Zita Sandoval Sánchez

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Insomnio RC dolor MP falta de energía, cambios de humor (00095)

DOMINIO: 4 Actividad /Reposo

Clase 1: Sueño/Reposo

OBJETIVO

La señora ASC El logrará mejorar su patrón del sueño y con ello pueda tener un sueño más reparador.

ACCIONES DE ENFERMERÍA

Se proporciona Orientación a la señora ASC sobre las terapias alternativas para inducir al sueño.

Medicamentos indicados por clínica del dolor: analgésico, sedantes y ansiolíticos.

Se proporciona consejería a la persona elegir un momento distinto para las reflexiones y la planificación del día siguiente. A cambio relajarse pensando cosas agradables o leyendo para inducir a dormirse.

FUNDAMENTACIÓN DE LAS ACCIÓNES DE ENFERMERÍA

El relajarse, dormir bien, combate la ansiedad, y con ello evita las preocupaciones.

Los sedantes y ansiolíticos pueden ser de gran ayuda, sobre todo si le da un papel modesto de apoyo, poniendo interés y firme propósito de cambiar malos hábitos, suprimir las causas que producen ansiedad y aprender a mejorar el control emocional.

Clínicamente todas las benzodiacepinas causan una depresión del sistema nervioso central dosis-dependiente variando desde mínimas alteraciones hasta la hipnosis.

Los ejercicios de relajación, respiración y yoga son tan poderosos como un fármaco, aunque requiere más compromiso.

Puede resultar una buena inversión aprender estas técnicas, porque no sólo serán útiles para afrontar el momento actual, sino que ayudarán a cuidarse ante los agobios que depare el futuro.

EVALUACIÓN

Doña ASC ha logrado tener un descanso más apropiado y se levanta más descansada. Pero continua con medicación para inducción al sueño.

Elaboró: M.E. María del Carmen Sandoval Sánchez

 MCE. Zita Sandoval Sánchez

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA- Riesgo de deterioro de la fusión cardiovascular (00239)

FACTORES RELACIONADOS: Hipertensión

DOMINIO: 4 Actividad /Reposo

CLASE 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares

OBJETIVO

La Sra. ASC Mantendrá las cifras tensionales dentro de los límites normales.

ACCIONES DE ENFERMERÍA

Vigilancia y monitorización de cifran tensionales.

Vigilancia y ministración de medicamentos antihipertensivos.

Orientación sobre hábitos alimenticios: bajo en sodio

FUNDAMENTACIÓN DE LAS ACCIÓNES DE ENFERMERÍA

Es importante la vigilancia de la presión arterial ya que ésta depende de la fuerza de la actividad cardiaca, elasticidad de las paredes arteriales, resistencia capilar, tención venosa y su retorno y el volumen y la viscosidad sanguínea, por tal razón es necesario considerar este signo tanto en el estado de salud como de enfermedad.

Los medicamentos antihipertensivos actúan regulan las cifras tensionales y con ello evitar complicaciones:

Amlodipino; Antagonista del Ca que inhibe el flujo de entrada de iones Ca al interior del músculo liso vascular y cardiaco.

Telmisartán es un antagonista de angiotensina II (AG II) en el subtipo de receptor AT1. Se han identificado dos receptores de la angiotensina II, AT1 y AT2.

El llevar una dieta baja sodio ayudará a la persona a no retener líquidos.

EVALUACIÓN

La Sra. ASC ha mantenido sus cifras tensionales dentro de lo normal, aunque esto depende de la toma de sus medicamentos antihipertensivos.

Elaboró: M.E. María del Carmen Sandoval Sánchez

 MCE. Zita Sandoval Sánchez

PLAN ASISTENCIAL DE ENFERMERÍA

Paciente con Fibromialgia e hipertensión arterial

Doña ASC femenina de 80 años de edad, signos vitales normales, esquema de vacunación completo, está casada tiene 9 hijos y ya con nietos y bisnietos, aunque en su casa solo vive con su esposo y su mascota (perra). Es ama de casa (solo coordina las actividades ya que cuenta con asístete en el hogar). Es alérgica a la hidroxocobalamina. Come tres veces al día, padece Fibromialgia y es hipertensa no lleva una dieta especial, “evita los carbohidratos y los azucares”, además toma tratamiento medicamentoso, ingiere aproximadamente 2 litros de agua diarios, pesa 68 kilos. Sin problemas en la eliminación, ni retención de líquidos, aunque presenta ligero edema en los pies por problemas circulatorios.

Realiza ejercicio pasivos todos los días. Presenta problemas para dormir, conciliar el sueño solo con medicamentos, se levanta por lo regular cansada y con molestias por el dolor durante la noche. Utiliza anteojos por la presbicia. Es entusiasta, activo, emprendedor, y bien administrada cuando se siente bien. Se expresa correctamente de forma clara en la entrevista, muy cooperada y accesible. Menciona preocuparse demasiado por su familia, sobretodo que actualmente es muy extensa, y eso lo mortifica muchísimo, trata de estar tranquila. Ya que los problemas familiares, sobre todo de salud no los maneja de forma adecuada, refiere que por todo esto entra en conflicto con su esposo.

En donde vive, se lleva bien con sus vecinos. Ya se realizó el examen de mastografía y se reporta normal. A veces se fastidia, siente que entra en crisis, pero se refugia en la religión, ya que la religión es importante para ella.

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

Dolor crónico RC Incapacidad física crónica MP expresión de dolor (00013

DOMINO 12: Confort

CLASE 1: Confort físico.

Ansiedad RC Cambios en el estado de salud y estrés MP irritabilidad. (00146)

DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés

CLASE: 2 Respuestas de Afrontamiento.

Insomnio RC dolor MP falta de energía, cambios de humor (00095)

DOMINIO: 4 Actividad /Repos

CLASE 1: Sueño/Reposo

RESULTADOS ESPERADOS.

Continuar con su capacidad de manejar las situaciones difíciles que le condicionan el dolor

Continuar con su tratamiento médico: clínica el dolor (analgésicos, antidepresivos, sedantes y antihipertensivos.

Buscar información sobre el manejo de la ansiedad.

Utilizar estrategias para el manejo de la ansiedad.

PLANIFICACIÓN Y APLICACIÓN

Discutir con la paciente las medidas para el control de la ansiedad, mismas que repercutirán de manera beneficiosa para el maneo del dolor.

Fomentar las terapias necesarias para el insomnio.

EVALUACIÓN

Doña ASC, es una persona cooperadora, participativa no es ordenada en el cuidado de su salud ya que en la alimentación se descuidad un poco, y no controla adecuadamente sus emociones. Aunque acepta su compromiso de continuar con el ejercicio pasivo que ya realiza, y sobre todo ser más tolerante antes las cosas que no puede resolver o cambiar. También expresa sentirme más tranquila, y piensa no preocuparse tanto por la familia, aunque dice que se e será difícil.

Las intervenciones realizadas de promoción a la salud: pláticas, información, retroalimentación; sobre terapias relajantes e Hipertensión arterial. Fueron de mucha utilidad para reafirmar su compromiso y continuar con su tratamiento médico (toma de medicamentos), sus acciones en cuanto a la prevención: vacunas, toma de su presión arterial diaria, y continuar con su dieta ligera en cuando a glucosa (por su peso), para con ello no tener complicaciones futuras propias de las patologías que ya tiene.

PENSAMIENTO CRÍTICO EN EL PROCESO DE ENFERMERÍA

¿Por qué las preocupaciones de la vida diaria pueden repercutir en la forma de afrontar las situaciones?

Describa las respuestas fisiológicas a la ansiedad, ¿Cómo las preocupaciones pueden ocasionar alteraciones físicas (nivel del dolor y las cifras tensiónales).

Que sugerencias se pueden hacer con el fin de ayudar al paciente a afrontar sus emociones.

Implementar un plan de asesoramiento que incluya técnicas de reducción de la ansiedad.

ANEXOS.

VALORACIÓN PARA ADULTOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (Marjory Gordon)

Nombre___________________________ Edad ______________Sexo_______________

Edo Civil _____________ Escolaridad ____________Ocupación____________________

Religión ___________________________Lugar de Nacimiento _____________________

Fecha_______________

1.‑ PATRÓN PERCEPCIÓN/MANTENIENTO DE SALUD‑MANEJO DE SALUD

1.- Hábitos higiénicos (prácticas de baño, arreglo personal, higiene bucal)

______________________________________________

2.- Hábitos sociales (alcohol, drogas, tabaco, café)

3.- Prácticas d salud (actividades para mantenerse sano)

  1. a) Nutrición ____________b) Ejercicio ___________c) Examen de detección__________
  2. d) Vacunas _________________ Esquema completo: _______________________

4.- ¿Cómo califica su salud en general? Excelente ™ muy bueno ™ Bueno ™ Pasivo ™

5.- Frecuencia con la que asiste al médico _________________________________

6.- Como califica su estilo de vida: Activo __________ Pasivo ___________ (lo califica como regular ___________________________________

7.- Exposición a factores de riesgo (hogar, trabajo, comunidad)

8.- Características de la vivienda (física, higiene) __________________________

9.- Disponibilidad de los servicios de saneamiento

  1. a) Agua ______________b) Drenaje ________________c) Alcantarillado _____________
  2. d) Recolección de basura _______________Fosa séptica f) electricidad______________

10.- Antecedentes familiares (HTA, cánceres, Diabetes y otros)

11.- Enfermedades anteriores/contacto con enfermos infectocontagiosos/ Contacto con animales
_________________________________________

12.- Hospitalizaciones / Cirugías: ____________________

13.- Alergias (medicamentos, Alimentos, Otros): ___________________

14.- Problema actual:_____________________________

15.- Tratamiento médico en el hogar:__________________

16.- Seguimiento del tratamiento_____________________

2.‑ PATRÓN NUTRICIONAL‑METABÓLICO

1.- Peso anterior ______________2.- Peso actual _____________3.- Talla _______

4.- Alimentación acostumbrada (Tipo y cantidad)

Desayuno: ____________________________________________

Comida ______________________________________________

Cena ________________________________________________

5.- Como considera su apetito

  1. a) Normal ________ b) aumentado ____________ c) Disminuido _________________

6.- Utiliza Suplementos alimenticios? Sí ™ No ™_______________

7.- Alimentos preferidos / Restringidos / Desagradables: ______________

8.- Aumento / Pérdida de peso en los últimos 6 años _______________

9.- Ingesta habitual de líquidos: ______________________________

10.- Preferencias/Desagrados de líquido: ________________________

  1. a) boca

Dificultad para la deglución: ninguna _________ Líquidos___________ Sólidos ________

Dificultad para la masticación: _______________________________________________

Dientes: No. De Piezas _____ Caries________Obturaciones_________

Respecto a los alimentos o a la alimentación: ¿malestar? Sí ™ No ™, ¿deglución?

___________________________________________

¿Restricciones en la dieta? Sí ™ No ™____________________

Si procede: ¿está amamantando? Sí ™ No™ ¿tiene algún problema? Sí ™ No ™

Piel y mucosas: _____________________________________

Peso: ______ Talla: _____ IMC: ____

3.‑ PATRÓN ELIMINACIÓN

Patrón de eliminación intestinal (describir). Frecuencia, características, molestias. ___________________________________

Problemas con el control. Sí ™ No ™

Uso de laxantes. Sí ™ No ™

Patrón de eliminación urinaria (describir).Frecuencia. ¿Problemas de control?

Sí ™ No ™ ____________________________

Drenajes. Sí ™ No ™

Tipo:___________________ Sondas. Sí ™ No ™. Tipo :_____________

4.‑ PATRÓN ACTIVIDAD‑EJERCICIO

Patrón de ejercicio. Tipo. Regularidad

Actividades de tiempo libre. Niños: actividades de juego ___________________________

TA: ___ FC: _____FR: ___ (Síntomas respiratorios)

5.‑ PATRÓN SUEÑO‑DESCANSO

Generalmente, ¿se encuentra descansado y preparado para las actividades de la vida diaria después de dormir? Sí ™ No ™

¿Tiene problemas para conciliar el sueño? Sí ™ No ™

¿Ayudas? Sí ™ No ™ _____________________

Tipo:______ ¿ Sueños (pesadillas)? Sí ™ No ™

¿Despertar temprano? Sí ™ No™

¿Períodos de descanso ‑ relax? Sí ™ No™

__________________________________

6.‑ PATRÓN COGNITIVO‑PERCEPTUAL

¿Tiene dificultad para oír? Sí ™ No ™

¿Ayudas? Sí ™ No ™ ____________________

Visión. ¿Lleva gafas? Si ™ No ™ ¿Cuándo se hizo la última revisión? _________________

¿Algún cambio en la concentración de memoria? Sí ™ No™

¿Le resulta fácil/difícil tomar decisiones? Sí ™ No™

Algún malestar? Sí ™ No ™________________________

¿Dolor? Sí ™ No ™ ¿Cómo lo trata?______________________

Nivel de conciencia:___________________ Orientació_________

7.‑ PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN‑AUTOCONCEPTO

¿Cómo se describe a sí mismo?__________________________

La mayor parte del tiempo, ¿se siente a gusto (o no tan a gusto) consigo mismo?

Sí ™ No ™

¿Se han producido cambios en su cuerpo o en las cosas que pueden hacer? Sí ™ No™ ____________________________________

¿Ha habido cambios en sus sentimientos hacia sí mismo o hacia su cuerpo (desde que comenzó la enfermedad)? Sí ™ No ™ ___________________________________

¿Hay cosas que le hacen enfadar frecuentemente? Sí ™ No™

¿Le hacen sentir miedo? Sí ™ No™

¿Le producen ansiedad? Sí ™ No™

¿Le deprimen? Sí ™ No ™

¿Qué le ayuda?______________________________

¿Alguna vez ha perdido la esperanza? Sí ™ No™

¿No se siente capaz de controlar las cosas en su vida? Sí ™ No ™

¿Qué le ayuda? _____________________________

8.‑ PATRÓN ROL‑RELACIONES

¿Vive sólo? Sí ™ No ™

¿En familia? Sí ™ No ™

Estructura familiar (diagrama):

¿Cómo trata la familia por regla general los problemas? Bien ™ Regular™ Mal ™

La familia, ¿depende de usted para alguna cosa? Sí ™ No ™

¿Qué tal lo trata? Bien ™ Regular™ Mal ™

Si procede:

¿Cómo vive la familia/otros su enfermedad/hospitalización? Bien™ Regular ™ Mal ™ _

Si procede: ¿Tiene problemas con sus hijos? Sí ™ No ™

¿Dificultad para tratar con ellos? Sí ™ No ™

¿Pertenece a algún grupo social? Sí ™ No ™

¿Tiene amigos cercanos? Sí ™ No ™

¿Se siente sólo (con frecuencia)? Si ™ No™

Situación laboral ____________________________

En el trabajo ¿generalmente las cosas marchan bien? Sí ™ No ™

¿Se siente parte (o aislado) del barrio donde vive?_____________

9.‑ PATRÓN SEXUALIDAD‑REPRODUCCIÓN

Si procede según la edad y situación:

¿Las relaciones sexuales son satisfactorias? Sí ™ No ™

¿Ha habido cambios? Sí ™ No ™____________

¿Problemas? Sí ™ No ™ _____________________

Si procede: ¿Utiliza contraceptivos? Sí ™ No ™______________________

¿Problemas? Sí ™ No™ ______________________

En mujeres: ¿Cuándo comenzó la menstruación?_________ Último período menstrual.________ ¿Problemas menstruales? Sí ™ No ™

Fórmula menstrual si procede___________________

¿Embarazos? Sí ™ No ™ ____________________

10.‑ PATRÓN DE ADAPTAClÓN ‑ TOLERANCIA AL ESTRÉS

¿Se ha producido algún cambio importante en su vida en el último año/dos últimos años? Sí ™ No ™ _______________________

¿Alguna crisis? Sí ™ No ™_________________

¿Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo? Sí ™ No ™ ¿Cuándo está tenso, qué le ayuda? _________________________________
¿Utiliza alguna medicina, droga o alcohol? Sí ™ No ™

Cuando (si) ha habido grandes problemas (cualquier problema) en su vida ¿cómo los ha tratado?_________________________________

La mayor parte del tiempo, ¿está (estas) forma (s) ha (n) tenido éxito? Sí ™ No ™

11.‑ PATRÓN VALORES‑CREENCIAS

Generalmente, ¿consigue en la vida las cosas que quiere? Sí ™ No™

¿Tiene planes de futuro importantes? Sí ™ No ™

¿La religión es importante en la vida? Sí ™ No™

Si procede: ¿Le ayuda esto cuando surgen las dificultades? Sí ™ No ™

12.‑ OTROS

¿Hay alguna otra cosa de la que no hayamos hablado y que quiera mencionar?

Sí ™ No ™ _____________________

¿Tiene alguna pregunta? Si ™ No _____________

CONSENTIMIENTO INFORMADO

_____________________ doy plena autorización de mi participación libre y voluntaria para realizar una investigación, donde se me cuestionará, sobre mi salud, con preguntas personales, además de una valoración física (examen físico), con fines de estudios.

Dicha valoración se realizará en mi domicilio.

Enterado (a) de que todos los datos que he proporcionado, serán manejados con estricta confidencialidad y solo con este fin.

Firma _____________________

Fecha _______________________________

REFERENCIAS

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Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el Adulto Mayor y Situaciones Especiales, México; Instituto Mexicano del Seguro Social 2010.

Guía para la rehabilitación de la fibromialgia – SciELO – Infomed

Hedman, T.H. (2015) NANDA Internacional, Diagnósticos Enfermeros, Definiciones y Clasificación. 2015- 2017, Barcelona, España. Elsevier.

Marín P.P, Gac H, & Carrasco M. Geriatría y Gerontología (2007) tercera ed. Buenos Aires, Grupo Guía, Universidad autónoma de Chile.

Moorhead S, Johnson M, Maas M, (2013) Clasificación de los resultados de Enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España.

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PR Vademecum México/

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Rodríguez, B. A. (2014) Proceso Enfermero Aplicación actual. Manual moderno. México.

Técnicas básicas de Enfermería. Presión arterial.

Técnicas para reducir la ansiedad – PsicoActiva.com.