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Fibrosis quística: test del sudor y tratamiento

Fibrosis quística: test del sudor y tratamiento

Autora principal: Paula Diest Pina

Vol. XVI; nº 1; 24

Cystic fibrosis: sweat test and treatment

Fecha de recepción: 30/11/2020

Fecha de aceptación: 07/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 1 –  Primera quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 1; 24

Autora: Paula Diest Pina

Centro de trabajo: Bloque quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Resumen

La fibrosis quística es una enfermedad autosómica recesiva, siendo la enfermedad genética mortal más frecuente en población caucásica. A lo largo de los años se han encontrado tratamientos multidisciplinares que mejoran tanto la supervivencia como la calidad de vida de estos pacientes.

Las alteraciones más graves e producen en las vías aéreas donde se produce una inflamación endobronquial que junto a la malnutrición provoca deterioro de la función respiratoria. Además, produce cambios histológicos a nivel del páncreas, pulmones, hígado, sistema reproductor y aumento de la concentración de electrólitos en el sudor.

El test del sudor se considera el gold estándar para el diagnóstico de la fibrosis quística.

El tratamiento consiste en conseguir una nutrición adecuada, usar medicamentos que eviten la infección e inflamación de la vía respiratoria y realizar terapia física mediante fisioterapia respiratoria, ejercicios de fortalecimiento de la musculatura del tórax y la práctica de algún deporte.

Palabras clave: fibrosis quística, prueba del sudor, tratamiento

Abstract

Cystic fibrosis is an autosomal recessive disease, being the most frequent fatal genetic disease in the Caucasian population. Over the years, multidisciplinary treatments have been found that improve both survival and quality of life for these patients.

The most serious alterations occur in the airways where endobronchial inflammation occurs, which together with malnutrition causes deterioration of respiratory function. In addition, it produces histological changes at the level of the pancreas, lungs, liver, reproductive system and an increase in the concentration of electrolytes in sweat.

The sweat test is considered the gold standard for the diagnosis of cystic fibrosis.

Treatment consists of getting adequate nutrition, using medications that prevent infection and inflammation of the respiratory tract, and physical therapy through respiratory physiotherapy, exercises to strengthen the chest muscles, and the practice of sports.

Keywords: cystic fibrosis, sweat test, treatment

Introducción

La fibrosis quística es una enfermedad autosómica recesiva que causa la mutación de un gen que codifica una proteína reguladora de conductancia transmembrana, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR)1. Su incidencia varía de  1 entre 3000 y 1 entre 8000 nacidos vivos, una de cada 25 personas es portadora de la enfermedad1.

La clínica o los denominados rasgos fenotípicos de la fibrosis quística incluyen cuatro grupos: enfermedad sinopulmonar crónica, alteraciones gastrointestinales y nutricionales, cuadros producidos por las pérdidas excesivas de sal por el sudor y ausencia bilateral de conductos deferentes en varones2. Hasta hace poco se pensaba que era una enfermedad grave que ocasionaba síntomas graves durante los primeros meses de vida, sin embargo, en la actualidad se conocer que hay una surtida forma de presentación clínica y con distinto grado de afectación2.

El test del sudor se considera el gold estándar para el diagnóstico de la fibrosis quística3.  La técnica de iontoforesis de pilocarpina cuantitativa para la medición de cloro en el sudor requiere de una metodología rigurosa para evitar falsos negativos3. Aunque la enfermedad carece de cura, un diagnóstico precoz posibilita un tratamiento precoz que mejora exponencialmente la calidad de vida de los afectados4.

Etiología1,5

Se calcula que alrededor del 3% de la población de raza blanca es portador del rasgo autosómico recesivo de la fibrosis quística. Se ha encontrado que el gen se encuentra en el brazo largo del cromosoma 7 que codifica una proteína asociada a la membrana denominada membrana denominada regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator).  Siendo la mutación más frecuente, la deleción de F508, observándose en el 86% de los alelos de fibrosis quística.

La proteína CRTR es transportadora de membrana dependiente del AMPc, el cual es responsable de las vías de transporte de iones de cloro en las células epiteliales, que también controlan otras proteínas como las de los canales auxiliares de cloro y los canales de sodio. Además, esta proteína se encuentra en la membrana apical de muchas células epiteliales como las de las vías aéreas, hígado, vesícula biliar, páncreas, glándulas del tracto gatrointestinal. La alteración produce que en estas células no se puede transportar cloruro.

Signos y síntomas5,6

Se ha considerado la fibrosis quística como una enfermedad severa que afecta a edades tempranas y cuyas manifestaciones más prevalentes son la malabsorción intestinal con diarrea crónica, malnutrición y neumopatía crónica. Sin embargo, actualmente se sabe que puede afectar a cualquier edad y que puede tener un amplio abanico de manifestaciones.

Manifestaciones en la infancia

 Enfermedad sino-pulmonar manifestada por: colonización e infección bronquial persistente por gérmenes (Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa o Burkholderia cepacia), tos, expectoración crónica, obstrucción de las vías aéreas con silibancias y atrapamiento aéreo, anomalías en la radiografía de tórax (bronquiectasias, atelectasias, hiperinsuflación), acropaquias, pólipos nasales y anormalidades radiológicas de los senos paranasales.

Alteraciones gastrointestinales y nutricionales: íleo meconial, prolapso rectal, síndrome de obstrucción intestinal distal, insuficiencia pancreática exocrina, pancreatitis recurrente, enfermedad hepática crónica con alteraciones clínico-analíticas o evidencia histológica de cirrosis biliar focal o cirrosis multilobular,  malnutrición, hipoproteinemia, edema y deficiencias vitamínicas.

Síndromes por pérdida de sal: alcalosis metabólica crónica y perdida aguda de sal.

Manifestaciones en la edad adulta

Signos y síntomas gastrointestinales hepáticos: pancreatitis aguda recurrente, litiasis biliar, cirrosis, hipertensión portal con varices esofágicas e ictericia.

Signos y síntomas respiratorios: infecciones pulmonares recurrentes, tos crónica, poliposis nasal y sinusitis.

Otros signos y síntomas: infertilidad, golpe de calor y despistaje genético de familiares.

Diagnóstico: Test del sudor2,3,7,8

El test del sudor a través  de la estimulación mediante intoforesis con pilocarpina cuantifica la concentración de cloro en el sudor. Se realiza en los cribados neonatales que incluyen la fibrosis quística y confirma o rechaza el diagnóstico tras la prueba del talón de la tripsina inmunorreactiva (TIR) y tras el análisis de las mutaciones. Antes se realizaba a los niños con enfermedad respiratoria o crónica, pero con su inclusión en el cribado neonatal no es necesario. Además, se considera en pacientes con clínica sugestiva de enfermedad ya sea respiratoria o digestiva.

Es una prueba indolora y solo se siente un ligero calor/hormigueo por la estimulación. Son más fiables los resultados en niños mayores de 3-4 semanas de vida y con pesos superiores a 3kg.

La manera de realizarla que es aceptada universalmente es la descrita por Gibson y Cooke que consiste en:

-Estimulación de sudor mediante iontoforesis con pilocarpina: se lava el antebrazo con agua destilada y jabón. Se coloca en la piel de la parte anterior del antebrazo dos electrodos (ánodo y cátodo) que llebavan un disco de Pilogel (pilocarpina). La pilocarpina se difunde por la piel a través de una suave corriente eléctrica permitiéndose la secreción de sudor durante cinco minutos.

Recogida de la muestra de sudor: tras 30 minutos de estimulación se empieza la recogida mediante papel de filtro o capilar de plástico, siendo este el más usado.  El periodo de recogida no debe de ser mayor a 30 minutos porque se asocia a falsos negativos. El volumen necesario es de 15-50 μl, variando en dependencia del método de recogida.

Análisis de la muestra: se puede hacer mediante la determinación de su conductividad eléctrica o conductancia (sistema Macroduct) y mediante la concentración de cloro en laboratorio. La conductancia es el método de cribado y ante un resultado dudoso o positivo se debe confirmar con la concentración de cloro.

Existen unos criterios diagnósticos de fibrosis quística realizados mediante consenso de la European Cystic Fibrosis Society, distinguiénose dos tipos de diágnostico:

-FQ clásisca: tiene que existir uno o más rasgos fenotípicos característicos junto a una concentración de cloro en sudor mayor o igual de 60 mmol/l.

Un valor de cloro mayor de 60mmol/l tiene una sensibilidad y especificad cercana al 100% para el diagnóstico de fibrosis quística.

-FQ no clásica o atípica: existe uno o más rasgos fenotípicos, más una prueba del sudor de dudoso resultado (entre 30-60 mmol/l), más la identificación de dos mutaciones causantes de enfermedad o una diferencia de potencial transepitelial anormal. La última revisión de la European Cystic Fibrosis Society señala que para lactantes se considera resultado dudoso aquel que se encuentra entre 30-59mmol/l y en pacientes de mayor edad entre 40-59mmol/l.

Tratamiento1,6,9,10

Las bases del tratamiento de la fibrosis quística se sostienen en : uso de enzumas pancreáticas en los pacientes con insuficiencia pancreática, una nutrición adecuada y el uso del tratamiento antibiótico en casos de exacerbaciones pulmonares. Hay que tener en cuenta que cada paciente difiere tanto en el grado como en el modo de presentarse, por lo que no existe un tratamiento estandarizado, sino que son pautas a seguir en dependencia del estado clínico.

Nutrición

Se conoce que un estado de nutrición óptimo en esos pacientes tiene una influencia muy positiva en el desarrollo de la enfermedad. Todo soporte nutricional en la fibrosis quística pretende, conseguir un crecimiento y nutrición adecuada para la edad, mejorar la función pulmonar y disminuir la infección estimulando la respuesta inmune y aumentando la masa muscular del tórax.

Estos pacientes tienen un elevado riesgo de sufrir malnutrición durante el progreso de la enfermedad, ello se debe a los factores genéticos, ingesta disminuida, infección crónica con exarcebacioens, pérdidas aumentadas… Lo deseable es que tanto el niño como el adulto es que satisfagan sus necesidades nutricionales mediante una dieta, normal, equilibrada y variada. El aporte de calorías debe de ser elevado, del 110-200% de las recomendaciones de ingesta diarias normales, y distribuyéndose en un 15-20% con proteínas, 40-48% con hidratos de carbono y 30-35% en grasas.

El uso de suplementos nutricionales debe de valorarse de manera individual y solo administrarse en el caso de precisarse.

Suplementación enzimática

La insuficiencia pancreática requiere de suplementación enzimática para conseguir mínimas pérdidas fecales de grasas, vitaminas, proteínas y ácidos biliares mejorando la digestión absorción de alimentos y vitaminas liposolubles. Se administra extractos pancreáticos gastroprotegidos, que es preciso administrarlos en el momento  y forma adecuados.  La dosificación debe realizarse de manera individual.

Fisioterapia respiratoria

 La fisioterapia respiratoria permite limpiar las vías respiratorias de secreciones viscosas y espesas con altas concentraciones de bacterias, elactasas y citosinas. Se puede realizar mediante diferentes métodos como la percusión del tórax, ejercicio físico, el uso de dispositivos mecánicos como el flutter y técnicas de respiración o tos.  Se debe comenzar la fisioterapia lo más pronto posible y el ejercicio físico es un factor predictivo de supervivencia importante.

Antibioterapia

Intentan miminizar la infección e inflamación de las vías repsiratorios mediante ciclos cortos e intermitentes con monoterapia y tratamiento continuo con varios fármacos.

España solo tiene dos antibióticos aprobados para pacientes con fibrosis quística e infección crónica por P. aeruginosa que son la tobramicina en nebulizador y colistimetato de sodio. Sino se pueden administrar ninguno de los dos puede usarse otros fármacos intravenosos como tobramicina, gentamina, cabenicilina…

Bibliografía

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