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Fluidoterapia en sala de operaciones

Fluidoterapia en sala de operaciones

Autor principal: Luis Fernando Arias Villalobos

Vol. XVII; nº 2; 83

Fluid therapy in the operating room

Fecha de recepción: 22/12/2021

Fecha de aceptación: 22/01/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 83 

Autores:

 Luis Fernando Arias Villalobos1 Investigador independiente, Heredia, Costa Rica

 Estibaliz Briggith Castillo Barquero2 Investigadora independiente, San José, Costa Rica

Mariel Paniagua González3 Investigadora independiente, San José, Costa Rica.

1Médico general, Universidad de Iberoamérica (UNIBE). Cod MED15963.

2Médico general, Universidad de Iberoamérica (UNIBE).  Cod MED15989.

3Médico general, Universidad de Costa Rica (UCR).  Cod MED15884.

            RESUMEN

En la práctica clínica se utilizan distintos enfoques o estrategias de fluidoterapia tomando en cuenta distintos factores y manejo de líquidos intraoperatorio tiene como objetivo básicamente en restaurar y mantener la volemia. Tanto la hipovolemia como la hipervolemia se asocian con morbilidad posoperatoria. Para los pacientes que participan en los protocolos ERAS, y pacientes que serán sometidos a un procedimiento quirúrgico en general, la evidencia sugiere que las estrategias de manejo de fluidos basadas en enfoques de equilibrio-balance cero o dirigidos a objetivos son superiores a los enfoques tradicionales que utilizan la administración de fluidos liberal basada en un volumen fijo. Un enfoque restrictivo (equilibrio cero) de fluidoterapia reemplaza solo el líquido perdido durante el procedimiento.  Mientras que un enfoque dirigido por objetivos requiere una monitorización invasiva de los parámetros hemodinámicos dinámicos (es decir, catéter intraarterial, catéter venoso central). Si bien la terapia dirigida por objetivos parece superior a los enfoques tradicionales liberales o de volumen fijo, hay datos limitados que la comparan con el enfoque restrictivo y aún quedan sin repuesta algunas preguntas clínicas. Mantener al paciente hemodinámicamente estable al evitar episodios de hipotensión y mantener una adecuada perfusión tisular se ha relacionado con mejores resultados perioperatorios.

PALABRAS CLAVE: Líquidos Corporales, Recuperación Mejorada Después de la Cirugía, Periodo Intraoperatorio, Fluidoterapia, Volumen Sanguíneo.

ABSTRACT

In clinical practice, different fluid therapy approaches or strategies are used taking into account different factors and intraoperative fluid management basically aims to restore and maintain blood volume. Both hypovolemia and hypervolemia are associated with postoperative morbidity. For patients participating in ERAS protocols, and patients undergoing a surgical procedure in general, evidence suggests that fluid management strategies based on goal-directed or zero balance-balance approaches are superior to traditional approaches They use liberal fluid management based on a fixed volume. A restrictive (zero balance) approach to fluid therapy replaces only the fluid lost during the procedure. Whereas a goal-directed approach requires invasive monitoring of dynamic hemodynamic parameters (ie, intra-arterial catheter, central venous catheter). While GDT appears superior to traditional liberal or fixed-volume approaches, there is limited data comparing it to the restrictive approach, and some clinical questions remain unanswered. Keeping the patient hemodynamically stable by avoiding hypotensive episodes and maintaining adequate tissue perfusion has been associated with better perioperative results.

KEYWORDS: Body Fluids, Enhanced Recovery After Surgery, Intraoperative Period, Fluid Therapy, Blood Volume.

INTRODUCCIÓN

El mantenimiento de la perfusión tisular mediante el mantenimiento de la euvolemia es el objetivo de la monitorización intraoperatoria del volumen del intravascular y la administración de la fluidoterapia intraoperatoria. Tanto la hipovolemia como la hipervolemia se asocian con morbilidad posoperatoria. Existen algunas controversias sobre la composición y el volumen que se debe utilizar en la fluidoterapia intraoperatoria. El mantenimiento perioperatorio del estado de volumen intravascular adecuado es importante para lograr resultados óptimos después de la cirugía [1]. Con la realización de los protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery, por sus siglas en inglés: Recuperación Acelerada Después de Cirugía), se establecieron una combinación de estrategias multimodales pre, intra y posoperatorias con la finalidad de mitigar la pérdida de la reserva fisiológica, mejorar la recuperación y reducir complicaciones. Los principios de los protocolos ERAS postulan medidas avaladas por la medicina basada en evidencia que estandarizan la atención para minimizar la respuesta al estrés quirúrgico y el dolor posoperatorio, reducir las complicaciones, mejorar los resultados, disminuir la estancia hospitalaria y acelerar la recuperación después de los procedimientos electivos. [1-3].

Mantener al paciente hemodinámicamente estable al evitar episodios de hipotensión y mantener una adecuada perfusión tisular se ha relacionado con mejores resultados perioperatorios. Además, optimizar el manejo de fluidos perioperatorio es un aspecto relevante en preservar la función pulmonar, la oxigenación tisular, la motilidad gastrointestinal y la cicatrización de heridas.

La hipovolemia absoluta o relativa es común en el período perioperatorio debido a la deshidratación preoperatoria, la vasodilatación causada por los fármacos anestésicos y adyuvantes y el sangrado quirúrgico. La causa más común de edema tisular perioperatorio es la retención de líquido administrado durante la cirugía [1-3].

En la práctica clínica se utilizan distintos enfoques o estrategias de fluidoterapia tomando en cuenta distintos factores que involucran la complejidad del paciente y sus posibles comorbilidades compensadas o descompensadas y condiciones del mismo que ameriten consideraciones especiales, la complejidad el procedimiento quirúrgico planeado, así como las perdidas sanguíneas esperadas y riesgo de morbimortalidad o complicaciones, pacientes que ameriten monitorización invasiva en condición crítica, disposición posoperatoria, e inclusive puede variar según los protocolos de cada centro hospitalario, entre otros.

Esta revisión bibliográfica pretende, con base a evidencia y datos actualizados disponibles, enmarcar aspectos generales de los enfoques o estragarías de fluido terapia en el perioperatorio, así como inclusión de artículos relevantes sobre el tema, y puesta en escena algunos aspectos que aún permanecen controversiales.

MÉTODO

Esta revisión, se realizó mediante consulta de bases de datos como, Pubmed y Cochrane, Ebsco, Hinari, Scopus y DOAJ. Utilizando palabras claves: Líquidos Corporales, Recuperación Mejorada Después de la Cirugía, Periodo Intraoperatorio, Fluidoterapia, Volumen Sanguíneo. Se compilaron datos de publicaciones con antigüedad no mayor a 16 años, para un total de 27 referencias.

ASPECTOS GENERALES DE ENFOQUES O ESTRATEGIAS

El manejo de líquidos intraoperatorio tiene como objetivo restaurar y mantener la volemia. Para los pacientes que participan en los protocolos ERAS, y pacientes que serán sometidos a un procedimiento quirúrgico en general, la evidencia sugiere que las estrategias de manejo de fluidos basadas en enfoques de equilibrio-balance cero o dirigidos a objetivos son superiores a los enfoques tradicionales que utilizan la administración de fluidos liberal basada en un volumen fijo que resulta en la administración de volúmenes excesivos de solución cristaloide y mayor riesgo de edema tisular y resultados adversos asociados.

Las distintas estrategias de administración de líquidos intraoperatoria se basan en que tan invasivo o no, es el procedimiento quirúrgico, así como, si se emplea o no la monitorización invasiva de parámetros hemodinámicos. La pérdida de sangre esperada y la probabilidad movimientos o perdidas no hemorrágicas (p. Ej., De cavidades corporales abiertas, heridas, tercer espacio) son factores a considerar con respecto a la selección de monitores no invasivos o invasivos para un procedimiento quirúrgico planeado. Otros factores específicos del paciente y del procedimiento que afectan el manejo de líquidos incluyen las comorbilidades del paciente (p. Ej., Anemia) y el plan o la disposición posoperatoria planificada (p. Ej., cuidados en el hogar, salón hospitalización ambulatorio, unidad de cuidados intensivos) [1-4].

CIRUGÍA MÍNIMA O MODERADAMENTE INVASIVA.

Por lo general, se prefiere un enfoque de fluidoterapia con balances cero que minimiza la administración de fluidos para cirugía mínima o moderadamente invasiva.

Para la mayoría de los pacientes adultos que se someten a una cirugía mínima o moderadamente invasiva relativamente breve con deambulación posoperatoria temprana planificada, se sugiere 1 a 2 L de una solución electrolítica balanceada si el procedimiento no genera cambios de líquido significativos o pérdida de sangre. Se administra durante la cirugía, en un período de 30 minutos a dos horas. Esta administración de líquidos empírica pero limitada para una cirugía menos invasiva en pacientes ambulatorios aborda la deshidratación leve causada por el ayuno preoperatorio y se asocia con menos náuseas y vómitos posoperatorios, así como menos dolor posoperatorio [1-4].

Se administra una solución de electrolitos balanceada (p. Ej., Lactato de Ringer) 1 a 3 ml / kg / hora. Un volumen de líquido más pequeño es apropiado en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Es preferible no cargar líquido antes del bloqueo neuroaxial o la inducción de la anestesia general, no reponer la diuresis, las pérdidas insensibles calculadas o las pérdidas no anatómicas p. ej. tercer espacio [5-7,9,10].

CIRUGÍA INVASIVA MAYOR

Para los procedimientos quirúrgicos invasivos mayores, se prefiere un enfoque restrictivo (equilibrio cero) o terapia dirigida por objetivos (GDT, Goal-Directed Terapy); por sus siglas en inglés, en lugar de los enfoques tradicionales liberales o de volumen fijo [5-7,9,10]. Se elige entre estas estrategias basándose en la pérdida de sangre significativa anticipada (p. Ej.,> 500 ml) y / u otros movimientos o variaciones de la dinámica líquidos significativos en el perioperatorio. Tanto la estrategia restrictiva como la de GDT parecen estar asociadas con una menor morbilidad en comparación con los enfoques tradicionales liberales o de volumen fijo que pueden resultar en una sobrecarga de líquidos [8-15].

Se suele utilizar un enfoque restrictivo (equilibrio cero) de la fluidoterapia para la cirugía mayor invasiva con una pérdida de sangre esperada <500 ml, si no hay un control invasivo de los parámetros hemodinámicos dinámicos mediante un catéter intraarterial, una sonda Doppler esofágica o una sonda ecocardiografía transesofágica (ETE). Una posible desventaja de este enfoque es que la hipovolemia puede no apreciarse clínicamente. Además, si se produce hipotensión, puede ser difícil determinar la etiología (p. Ej., Pérdidas de volumen quirúrgico u otras causas, como respuestas cardiovasculares fisiológicas a los agentes anestésicos).

Por estas razones, generalmente se prefiere un enfoque dirigido a objetivos para pacientes de alto riesgo que se someten a un procedimiento quirúrgico mayor, particularmente si se esperan pérdidas de sangre significativas (p. Ej.,> 500 ml) y / o movimientos o variaciones en la dinámica de fluidos.

Un enfoque dirigido a un objetivo requiere el uso de uno o más parámetros hemodinámicos dinámicos invasivos (colocación de un catéter arterial, cateterismo venoso central). Las decisiones finales con respecto a la selección de la monitorización no invasiva o invasiva también se basan en factores específicos propios del paciente, del procedimiento como tal y de protocolos institucionales de cada centro. Con este enfoque, se administran bolos de líquidos suplementarios (normalmente de 200 a 250 ml) en función de la información derivada de parámetros hemodinámicos dinámicos invasivos, así como la estimación manual o el análisis automático de variaciones en la presión arterial sistólica, según la forma de onda pulso intraarterial, o variaciones en volumen sistólico con dispositivos de monitorización avanzada.

ENFOQUES TRADICIONALES LIBERALES O DE VOLUMEN FIJO:

Es preferible no utilizar enfoques tradicionales liberales o de volumen fijo para la fluidoterapia en pacientes que se someten a cualquier tipo de cirugía, porque estas estrategias dan como resultado la administración de un gran volumen de solución cristaloide, con mayor incidencia o gravedad de edema tisular y resultados adversos asociados [9-13].

Los enfoques tradicionales de volumen fijo se basaban en cálculos predeterminados que incluían la administración de líquido para dar cuenta de los supuestos déficits preoperatorios, así como las pérdidas intraoperatorias de sangre y orina. Además, típicamente se administraba líquido para compensar las pérdidas de líquido calculadas en el «tercer espacio» no anatómico durante el procedimiento quirúrgico. Esta práctica es inapropiada, ya que está bien establecido que estas pérdidas de espacio en el tercer espacio no existen. De manera similar, son innecesarios grandes volúmenes de líquido como precarga antes de un bloqueo neuroaxial.

El resultado general del uso de los cálculos tradicionales de volumen fijo fue la administración de un gran volumen total de solución cristaloide y una alta probabilidad de aumento del edema tisular perioperatorio. Estos enfoques se han abandonado [14,15].

ESTRATEGIA RESTRICTIVA (EQUILIBRIO CERO):

con un enfoque restrictivo de equilibrio cero, solo se reemplaza el líquido que se pierde durante la cirugía e incluye las siguientes estrategias:

Durante el intraoperatorio se utiliza una solución cristaloide de electrolitos balanceada administrada a una velocidad de 1 a 3 ml / kg por hora para reemplazar las pérdidas sensibles e insensibles. Para la pérdida de sangre, se pueden administrar líquidos adicionales [8].

No se recomienda el reemplazo de pérdidas no anatómicas del «tercer espacio», ya que la evidencia sugiere que esta práctica no tiene ningún beneficio y puede causar morbilidad [14,15].

No se administran bolos de cristaloides antes de un bloqueo neuroaxial o la inducción de la anestesia general.

Anestesia muy profunda (p. Ej., Valores de índice biespectral <40, si se tiene disponible) pueden provocar hipotensión. Si es necesario, se pueden emplear agentes vasopresores como norepinefrina, para tratar la hipotensión causada por la administración de agentes anestésicos y / o bloqueo neuroaxial [16].

La administración de un volumen total de soluciones balanceadas de electrolitos que exceda modestamente el balance de líquidos cero es apropiada en pacientes con evidencia de hipovolemia [17].

Un meta análisis de ensayos aleatorizados que incluyó a pacientes quirúrgicos señaló que la administración perioperatoria de soluciones electrolíticas balanceadas se asoció con una menor incidencia de trastornos metabólicos menores, en particular acidosis metabólica leve en comparación con la solución salina al 0,9%, pero no demostró ningún efecto sobre la mortalidad [18, 19].

Estudios sugieren que la administración de un volumen total de soluciones electrolíticas equilibradas que excede modestamente el balance de líquidos cero no es perjudicial, en algunos se encontró que los enfoques estándar o liberales de la fluidoterapia en pacientes sometidos a procedimientos mayores dieron como resultado un mayor riesgo de neumonía y edema pulmonar, así como una estancia hospitalaria más prolongada, en comparación con un enfoque de fluidoterapia restrictivo, sin embargo también se ha contemplado la posibilidad de lesión renal aguda en relación con el enfoque restrictivo. La fluidoterapia restrictiva se ha asociado con mejores resultados que los enfoques tradicionales liberales o de volúmenes fijos para procedimientos quirúrgicos electivos importantes [9, 12, 17, 18, 20, 21].

La hipovolemia debe reconocerse y tratarse adecuadamente. Sin embargo, debe evitarse la administración perioperatoria excesiva de líquido intravenoso, que era común en los enfoques tradicionales liberales o de volumen fijo para la fluidoterapia [8,19].

TERAPIA DE FLUIDOS DIRIGIDA POR OBJETIVOS:

Por lo general, seleccionamos un enfoque de terapia de fluidos dirigida por objetivos (GDT), Goal-directed therapy por sus siglas en inglés, en pacientes que se someten a una cirugía invasiva mayor con una pérdida de sangre esperada> 500 ml y / u otros movimientos de fluidos o líquidos significativos. Con este enfoque, nos aseguramos de que el estado del volumen intravascular sea óptimo antes de agregar la terapia de soporte vasopresor para lograr una presión arterial óptima [22,23].

Si bien la GDT parece superior a los enfoques tradicionales liberales o de volumen fijo, hay datos limitados que la comparan con el enfoque restrictivo descrito anteriormente [21,23]. Una desventaja de la GDT es que requiere una monitorización invasiva de los parámetros hemodinámicos dinámicos [22,24].

Si bien los parámetros fisiológicos como la presión arterial (PA), la frecuencia cardíaca (FC), la presión venosa central (PVC) y el gasto urinario (GU) se controlan durante la cirugía, es posible que no se reconozca una reducción intraoperatoria significativa de la perfusión tisular incluso con una monitorización continua de parámetros estáticos.

Por lo general se consideran los siguientes factores en la selección de modalidades de monitoreo:

En la mayoría de los pacientes que se someten a una cirugía mayor, se utiliza el trazado de la forma de onda intraarterial para mediciones automáticas de las variaciones de la presión del pulso (VPP) o la variación del volumen sistólico (VVS), o VPP calculado visualmente o calculado manualmente, o variaciones de la presión sistólica (VPS), para determinar las respuestas a los bolos de líquidos.

Para los pacientes de alto riesgo que se someten a un procedimiento quirúrgico con una pérdida de sangre esperada> 1000 ml, pérdidas significativas de líquido no hemorrágico y / o una duración probablemente prolongada, generalmente se emplean dispositivos disponibles comercialmente que proporciona un cálculo automático de VPP, VVS o VPS mediante el análisis el seguimiento de la forma de onda intraarterial para evaluar las respuestas a los desafíos de fluidos [25,26].

Con un enfoque de GDT, se administran líquidos para lograr un objetivo preestablecido; si las variaciones respiratorias en la linea de onda de presión arterial (VPP o VPS) son mayores de 10 a 15 %, entonces se supone que el paciente responde a los líquidos y administramos bolos de líquidos de una solución cristaloide de electrolitos balanceada (típicamente en incrementos de 250 ml). Una vez que el cambio en el parámetro dinámico monitoreado es menor de 10 % se detiene la administración de líquidos para evitar la hipervolemia.

Si las estimaciones del volumen sistólico (VS) se utilizan para la monitorización hemodinámica dinámica, el objetivo típico de la terapia es lograr y mantener un volumen intravascular óptimo con el máximo de VS. El nuevo valor de VS después de la administración de líquidos que ha dado como resultado un cambio menor del 10% se registra como el nuevo valor objetivo de línea de base (que representa el VS máximo que se debe mantener).

Si se emplea ETE, los estados hipovolémicos e hipervolémicos-dinámicos pueden evaluarse rápidamente mediante una evaluación cualitativa visual o mediciones cuantitativas del tamaño de la cavidad del ventrículo izquierdo. La administración de líquidos se detiene una vez que se alcanza la normovolemia.

La GDT parece ser superior a los enfoques tradicionales de volumen fijo o fluidos liberales. En un meta- análisis, la administración de líquidos con un enfoque de GDT se asoció con mejores resultados clínicos, incluido un menor riesgo de mortalidad, neumonía, lesión renal aguda, infección de la herida quirúrgica, y menor duración de la estancia hospitalaria, en comparación con el manejo de líquidos estándar según el establecido protocolo (p. Ej., Mantenimiento de la presión arterial media> 65 mmHg) o la discreción de los médicos tratantes) [21,23].

Sin embargo, la GDT no parece ofrecer beneficios adicionales sobre un enfoque restrictivo con líquidos para los pacientes manejados con protocolos para lograr una recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS).

La razón probable es que los protocolos ERAS implementan múltiples procesos que reducen cada uno el riesgo de desequilibrios de líquidos perioperatorios (p. Ej., Evitar la deshidratación preoperatoria, uso de un abordaje restrictivo de líquidos intraoperatorio, énfasis en la alimentación y la deambulación postoperatorias tempranas) [1-3,6,7,26,27].

CONCLUSIONES

Un enfoque restrictivo (equilibrio cero) de la fluidoterapia reemplaza solo el líquido perdido durante el procedimiento. Mientras que un enfoque de GDT requiere una monitorización invasiva de los parámetros hemodinámicos dinámicos (es decir, catéter intraarterial, catéter venoso central).

Se sugiere uso de soluciones electrolíticas balanceadas (p. Ej., Lactato de Ringer, Plasmalyte), en lugar de solución salina normal o coloide como líquido intravenoso estándar para mantener o reemplazar el volumen intravascular en pacientes quirúrgicos. Por lo general, seleccionamos una solución cristaloide balanceada que se administrará de 1 a 3 ml/kg por hora para reemplazar pérdidas sensibles e insensibles, y bolos de líquidos (típicamente 250 ml) para optimizar el volumen intravascular.

Si bien la GTD parece superior a los enfoques tradicionales liberales o de volumen fijo, hay datos limitados que la comparan con el enfoque restrictivo.

La monitorización de los parámetros hemodinámicos dinámicos basados ​​en la variación respiratoria utiliza el trazado de la forma de onda intraarterial para el análisis automatizado o las variaciones de la presión del pulso (VPP) estimadas visualmente o calculadas manualmente, la variación del volumen sistólico (VVS) o las variaciones de la presión sistólica (VPS), o estimaciones del volumen sistólico (VS) para determinar las respuestas a los bolos de líquidos (generalmente administrados en incrementos de 250 ml). Una alternativa es el uso de ecocardiografía transesofágica (ETE) para reconocer estados hipovolémicos e hipervolémicos mediante evaluación cualitativa visual o mediciones cuantitativas del tamaño de la cavidad del ventrículo izquierdo.

Las preguntas clínicas con respecto a la GDT que quedan sin respuesta incluyen qué tipos de pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse, el momento del uso de la GDT (preoperatorio, intraoperatorio, posoperatorio), qué variables o puntos finales de resultados representan criterios de valoración óptimos, qué combinaciones de terapias podrían constituir un mejor enfoque (p. ej., líquidos con o sin vasopresores o agentes inotrópicos), si ofrece realmente o no beneficios adicionales sobre un enfoque restrictivo con líquidos para los pacientes manejados con protocolos ERAS y cuánto tiempo debe mantenerse el régimen durante el período posoperatorio.

Mantener al paciente hemodinámicamente estable al evitar episodios de hipotensión y mantener una adecuada perfusión tisular se ha relacionado con mejores resultados perioperatorios.

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