Fortalezas de la Atención Primaria de Salud en Cuba para enfrentar a la COVID-19

Fortalezas de la Atención Primaria de Salud en Cuba para enfrentar a la COVID-19

Autor principal: Argelio Hernández Pupo

Vol. XVI; nº 1; 10

Strengths of Primary Health Care in Cuba to face COVID-19

Fecha de recepción: 21/07/2020

Fecha de aceptación: 11/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 1; 10

Autores: Argelio Hernández Pupo¹, José Rafael Escalona Aguilera², Dalgis Rosa Silva Velázquez³, Michel Velázquez Viada⁴, Elízabeth Mairelis Hernández Pérez⁵

Especialista de Primer y Segundo grado en Medicina General Integral. Máster en Longevidad. Profesor auxiliar. Investigador agregado. Dirección municipal de salud de Gibara, Holguín, Cuba.
Especialista de Primer y Segundo grado en Pediatría. Máster en Atención integral al niño. Profesor auxiliar. Investigador agregado. Policlínico docente “José Martí Pérez” de Gibara, Holguín, Cuba.
Especialista de Primer grado en Medicina General Integral. Profesor auxiliar. Investigador asistente. Dirección municipal de salud de Gibara, Holguín, Cuba.
Especialista de Primer grado en Medicina General Integral. Hospital docente “”Gustavo Aldereguía Lima de Gibara, Holguín, Cuba.
Estudiante de Segundo año de la carrera de Medicina. Facultad de Ciencias Médicas “Mariana Grajales Coello”, Holguín, Cuba

RESUMEN

Se realizó una revisión bibliográfica actualizada, empleando los recursos disponibles en Infomed, específicamente SciELO y PubMed, a través de los cuales se accedieron a las bases de datos: MEDLINE, Academic Search Premier, MedicLatina y Scopus; con el objetivo de evaluar la fortaleza de la Atención Primaria de Salud relacionado con la COVID-19. Del total de bibliografía consultada se tomaron para citar en el trabajo 16, el 87,5 % de los últimos tres años. Se concluyó que la Atención Primaria de Salud tiene las mayores opciones para reducir la contagiosidad y mortalidad de la COVID-19 mediante acciones de diagnóstico temprano de casos, identificación de sospechosos, pesquisa de contactos y asintomáticos, aislamiento, seguimiento y tratamiento al egreso, con participación comunitaria y el seguimiento de la autopesquisa.

Palabras clave: infecciones por coronavirus, salud pública, atención primaria de salud

SUMMARY.

It was carried out an up-to-date bibliographical revision, using the available resources in Infomed, specifically SciELO and PubMed, through which were consented to the databases: MEDLINE, Academic Search Premier, MedicLatina and Scopus; with the objective of synthesizing the information related with the paper of the Primary Health Care to the COVID-19. On the total of consulted bibliography they took to mention in the work 16, 87,5% of the last three years. Concluded that the Primary Health Care has the biggest options early to reduce the infectiousness and mortality of the COVID-19 by means of actions of diagnostic of cases, suspects’ identification, investigation of contacts and asymptomatic, isolation, pursuit and treatment to the expenditure, with community participation and the pursuit of the autopesquisa.

Keywords: infections for coronavirus, public health, Primary Health Care.

INTRODUCCION.

En enero de 2020, el agente etiológico responsable de un grupo de casos de neumonía grave en Wuhan, China, fue identificado como un nuevo betacoronavirus (2019-nCoV), distinto del SARS-CoV y MERS-CoV. ^1-3

El 31 de diciembre de 2019, las autoridades de la ciudad de Wuhan en la provincia de Hubei, China, reportaron un conglomerado de 27 casos de síndrome respiratorio agudo de etiología desconocida entre personas vinculadas a un mercado de productos marinos, de los cuales siete fueron reportados como graves. El cuadro clínico de los casos se presentaba con fiebre, algunos pacientes presentaban disnea y cambios neumónicos en las radiografías del tórax (lesiones infíltrantes en pulmones). ⁴

El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas informaron que un nuevo coronavirus (2019- nCoV) fue identificado como la posible etiología. Otras pruebas descartaron SARS-CoV, MERS-CoV, Influenza, Influenza Aviar, Adenovirus y otras infecciones respiratorias virales o bacterianas comunes. Rápidamente se reportaron casos en otros países de Asia y de manera progresiva en otras regiones del mundo. Fue catalogada por la Organización Mundial de la Salud, el 30 de enero del 2020, como una emergencia de salud mundial.^5,6

En febrero de 2020 se denominó al nuevo virus SARS –CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Covid 19 fue considerada como una pandemia. Para esta fecha la enfermedad había aumentado 13 veces fuera de China y se había triplicado el número de países, extensión simultánea era a 114 países, con 118 mil casos y 4 mil 291 defunciones, solo 81 países no reportaban casos.^7,8

En el mundo, ya se reportan al cierre del 12 julio 2020 ⁹ en 185 naciones, 12 476 028 personas contagiadas y 559 998 muertes por esta causa. En la región de las Américas, la cifra de afectados se elevó a 6 549 560, de las cuales han fallecido 283 693.

En Cuba se diseñó, en enero del 2020, el Plan Estratégico Nacional para el Enfrentamiento a la Covid 19, las cuales involucran todos los Organismos de la Administración Central del Estado, las Empresas, el Sector No Estatal y la población en general. El 11 de marzo del 2020 se confirmó el primer caso de COVID-19, en Cuba, a partir de un turista italiano, que fue hospitalizado inmediatamente.^10,11

Desde la Conferencia Internacional de Alma Ata, la Atención Primaria de Salud (en lo adelante APS) forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer eslabón de contacto del sistema nacional de salud con los individuos, la familia y la comunidad. ¹²

Ante la amenazante presencia del nuevo coronavirus en Cuba, la APS se convierte en un eslabón decisivo para contener la enfermedad. Los consultorios y policlínicos son espacios esenciales para prevenir y enfrentar a la Covid-19 en la comunidad. Así sucede en la provincia de Holguín, donde los 42 policlínicos y sus respectivos consultorios, pasaron de una fase de vigilancia hacia una de pesquisa activa en las comunidades, casas de renta, hostales y hoteles para dar con aquellas personas que puedan tener infecciones respiratorias agudas, luego dar seguimiento a las altas hospitalarias y a las personas arribantes del exterior o de otras provincias.

Para ello se realizó una revisión bibliográfica, en publicaciones académicas y sin limitación de ámbito geográfico, empleando los recursos disponibles en la red de Infomed de salud, específicamente Ebsco, PubMed y SciELO, a través de los cuales se accedieron a las bases de datos: MEDLINE, Academic Search Premier y MedicLatina.

METODO

DESARROLLO

Atención a enfermos, contactos o sospechosos de la COVID-19 en la APS.

En los policlínicos hay habilitado un departamento para tratar de forma independiente las afecciones respiratorias, con todas las condiciones necesarias de bioseguridad y el personal médico y paramédico capacitado, funcionando las 24 horas y donde hay una enfermera clasificadora. Cuando los pacientes acuden al policlínico con síntomas respiratorios se le coloca un nasobuco (si no trae) y se evalúa por el médico. Si ese especialista tiene criterio para que el paciente sea analizado por el equipo de expertos del municipio, automáticamente se activa ese grupo, que a su vez determina si debe ser evaluado por el grupo experto a nivel de provincia.

Luego, de ser necesario, se determina si el paciente será trasladado a través del Sistema Integrado de Urgencias Médicas hacia los centros de aislamiento: el Hospital Militar “Fermín Valdés Domínguez” y al Hospital Clínico Quirúrgico “Lucía Iñiguez Landín” de Holguín, para todos los nacionales mayores de 18 meses procedentes de las provincias de Holguín y Las Tunas, el Hospital Pediátrico, para los menores de 18 meses, y hospital El Cocal, para todos los extranjeros que presenten síntomas sospechosos de un coronavirus.

El equipo de respuesta rápida para evaluar a los pacientes sospechosos está conformado por un especialista en medicina interna, pediatría y ginecología, un epidemiólogo, un promotor de salud y un operario de vectores, que es quien hace la desinfección.

La vigilancia oportuna desde la atención primera de salud es vital en la prevención y enfrentamiento a la COVID-19. Precisamente, las pesquisas activas de casos con sintomatología respiratoria, junto a las charlas educativas en las comunidades, centro de trabajos y escuelas, constituyen parte esencial entre las medidas que toma el país para reducir el riesgo de propagación del nuevo coronavirus.

Los consultorios del médico y la enfermera de la familia, al igual que los policlínicos se encuentran preparados para enfrentar esta situación epidemiológica; a estos niveles se viene desarrollando un plan de preparación y capacitación del personal de salud.

La vigilancia oportuna desde la atención primaria de salud es vital en la prevención y enfrentamiento a la COVID-19. Precisamente, las pesquisas activas de casos con sintomatología respiratoria, junto a las charlas educativas en las comunidades, centro de trabajos y escuelas, constituyen parte esencial entre las medidas que toma el país para reducir el riesgo de propagación del nuevo coronavirus.

La Biblioteca Médica Nacional propone la edición especial de su boletín “Salud del barrio”, dirigido a los trabajadores de la Atención Primaria de Salud y dedicado en el mes de abril a la COVID-19.

Las audiencias sanitarias se realizan de forma organizada. Los pacientes en el consultorio se le indican el día y la hora en qué se van a realizar, en conjunto con el médico y el enfermero de la familia. Generalmente se escoge un lugar cercano a fin con todas las demás personas, evitando las aglomeraciones de personas, cumpliendo con el principio de aislamiento social.

Bondades de la APS cubana para enfrentar la COVID-19.

Los estados en el mundo han abordado la pandemia con al menos tres aproximaciones diferentes⁴: mitigación, supresión, o no realizar ninguna estrategia explícita de intervención.

Estrategia de mitigación. Se centra en enlentecer la difusión de la enfermedad, sin impedir completamente que se transmita, pero protegiendo a los grupos de mayor riesgo (colectivos con enfermedades previas o de mayor edad principalmente). Pretende reducir picos de utilización de los servicios sanitarios, e indirectamente aspira a conseguir inmunidad de rebaño (herd immunity) consecuencia de un elevado porcentaje de contagios en la población total. Esta estrategia suele combinar aislamiento domiciliario de los casos leves e ingreso hospitalario de los graves, con cuarentena de las personas en contacto, y limitación de la movilidad (distanciamiento social) de las personas en riesgo a las que se aconseja permanecer en el domicilio. Esta estrategia fue la empleada en anteriores pandemias de gran impacto poblacional, como la gripe del año 1918, o la pandemia gripal de los años 1968 y 2009.
Estrategia de supresión. Aspira a revertir el crecimiento epidémico, reduciendo en todo lo posible y hasta niveles muy bajos el número de contagios, y manteniendo esa situación indefinidamente. Implica un distanciamiento social riguroso con el fin de reducir la tasa de transmisión (R0), de 2 o 3 (donde el virus progresa sin control), a menos de uno, eliminando la transmisión humana. Estas medidas requieren el cierre de centros educativos en su fase inicial, y en la fase más estricta, el cierre de todo tipo de comercios, negocios y transporte público; supone habitualmente el confinamiento de las personas en sus domicilios y en una fase más extrema aún, el cese de cualquier actividad económica no esencial. Estrategia seguida por Wuhan (China) y Corea del Norte, y posteriormente por Italia y España. Esta estrategia obligaría a mantener la estrategia de forma continuada o intermitente durante todo el tiempo que dure la transmisibilidad del virus o hasta que se administre una vacuna efectiva.
Una última alternativa, que es una estrategia en sí misma, aunque no sea explícita, es la de no intervenir, bien por considerar que la pandemia será leve o poco importante, bien pretendiendo adquirir inmunidad de rebaño que proteja de posteriores oleadas.

Por supuesto, se han realizado diversas combinaciones de las tres anteriores, dibujando en el mundo un «continuo» de estrategias que van desde las basadas en negar la importancia de la pandemia sin realizar ninguna intervención (Bielorrusia) hasta formas de confinamiento poblacional estricto (Hubei). Optar por una u otra estrategia es una decisión política sumamente difícil, tanto por la asimetría de información en contra de los decisores políticos (razón por la que se suelen escudar en expertos técnicos para justificarla), como por el inevitable coste que cualquier decisión implica. Al menos tres factores están afectados por la decisión: la libertad de acción y movilidad de las personas (un valor clave en sociedades democráticas), la salud de esa misma población incluidos los más vulnerables, y la economía del país.

Ante la presencia de la COVID-19 en Cuba se hace necesaria la implementación de un protocolo de actuación, con alcance nacional, que contribuya a su prevención, control, al mejor manejo de los casos, así como a la protección de los trabajadores de la salud y de la población.

Para su elaboración expertos tomaron las mejores evidencias científicas existentes. No obstante, dada la novedad de esta enfermedad, el protocolo de actuación se encuentra en continua revisión y está sujeto a modificaciones según reportes clínicos, epidemiológicos y terapéuticos, abarcando las funciones a desarrollar en todos los niveles de atención.

Componentes de la Medicina Familiar en el abordaje de la COVID-19:¹³

Coordinación. Nunca como en una emergencia semejante es mayor la necesidad de coordinación entre los diferentes dispositivos, niveles y profesionales implicados en la misma, desde centros de información, servicios de emergencia, hospitales o servicios sociales y comunitarios. Nadie está mejor ubicado y preparado para ello desde la pesquisa, diagnóstico y seguimiento al alta, que la APS.

Accesibilidad. En una situación epidémica, y más cuando alcanzó las dimensiones de una pandemia como la del COVID-19, disponer de un acceso rápido y efectivo al sistema de salud que centralicen la atención, en coordinación con la Atención secundaria, nunca podrán ser comparables a la facilidad de acceso que representa el lugar donde regularmente se buscan y reciben los cuidados sanitarios. La necesidad de evitar desplazamientos y exposiciones a personas potencialmente infectadas sitúa a la APS en el mejor lugar de los servicios sanitarios para ofrecer un acceso rápido y seguro, que en Cuba contamos con la importante labor del Médico y la Enfermera de la familia que aseguran, el mantenimiento de la distancia de seguridad necesaria, al ofrecerle seguimiento in situ a toda la población.

Longitudinalidad. Una adecuada atención a todos los problemas antes señalados precisa de un conocimiento de las personas y de su historia de salud mantenido a lo largo del tiempo, que evite tanto intervenciones innecesarias como ausencias de cuidado. En definitiva, se precisa mantener la continuidad de la atención como resultado de una atención y conocimiento prolongados de las personas. Atender en el marco hospitalario a personas afectadas por la infección es compatible con ese conocimiento al disponer en la referencia hospitalaria de todos los datos del paciente.

Integralidad de cuidados. Los centros de APS responden a todas las necesidades y resuelven una parte muy importante de ellas en la etapa de recuperación de la enfermedad. Este aspecto es de esencial importancia puesto que dispensarización permite conocer las comorbilidades de cada paciente que pueden determinar su pronóstico.

Si la necesidad de mantener los cuatros atributos fue importante antes del inicio de la pandemia, y lo son durante su máxima difusión, aún lo serán más en fases posteriores de la misma, cuando se precise la atención y seguimiento de los pacientes en convalecencia, el mantenimiento de las medidas de prevención de extensión de la infección y el seguimiento de problemas previos (agudos o crónicos) de cada uno de los ciudadanos.

Como un aporte original en el campo de la Salud Pública, en la estrategia cubana para el enfrentamiento a la pandemia de COVID-19 se han tenido en cuenta de manera destacada cuatro factores -todos unidos y simultáneos-, para lograr la solución de este nuevo problema de salud: ¹³

a) La voluntad política declarada, consciente, mantenida y priorizada, de las máximas autoridades del país a todos los niveles;
b) un trabajo intersectorial e interinstitucional intenso y creativo;
c) la educación, concientización y participación activa de la comunidad, incluyendo el aporte de expertos de todos los “saberes” y la contribución de originales y significativos resultados de la ciencia cubana;
d) un sistema nacional de salud fuerte como protagonista técnico imprescindible, avalado por un consolidado trabajo profesional de seis décadas, de calidad y calidez.

Unido esto al comprometimiento del Gobierno cubano, sensibilizado y responsabilizado con preservar la vida y la salud del pueblo cubano, aunando refuerzos para lograr que la participación comunitaria alcance su efectividad cuando incorporada a la planeación estratégica y contextualizada de acciones para el control y prevención de las enfermedades y una estrategia de comunicación de riesgos que permite planificar las actividades y posibilita la adecuada interacción entre la comunidad y las instituciones, para controlar la emergencia rápidamente y con el menor trastorno social posible.

Procesos estos que le otorga a la comunidad el conocimiento, las habilidades, la oportunidad y la capacidad de decisión para:

El planeamiento participativo autónomo de acciones de prevención. La concertación y negociación de acciones de prevención intersectoriales. Los resultados de la lucha contra la pandemia por COVID-19 en Cuba son prometedores. El esfuerzo conjunto del Estado, el Partido Comunista, diferentes organizaciones e instituciones de la sociedad civil, y la firme voluntad del gobierno en conducir de modo organizado y sin vacilaciones las distintas acciones en función del valor fundamental de protección de la vida y la salud del pueblo cubano está permitiendo controlar la velocidad de contagio del SARS-COVID-2 y su impacto negativo en vidas y salud de la población.

Las medidas de confinamiento de la población y de distanciamiento social se han venido cumpliendo en gran parte, especialmente debido a la creación de condiciones de apoyo para que la población pueda mantenerse en casa o realizar las actividades económicas y sociales esenciales sin que ello les exponga innecesariamente al contagio.

Pesquisa activa de sintomáticos respiratorios en la prevención de la COVID-19

Desde el punto de vista etimológico se define la pesquisa activa según el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española¹⁴ como “la información o indagación que se hace de algo para averiguar la realidad de ello o sus circunstancias”, y desde el punto de vista epistemológico como el conjunto de acciones diagnósticas tendentes a identificar el estado de salud individual en grupos de población, con la finalidad de establecer los factores de riesgo existentes y descubrir tempranamente la morbilidad oculta, con el objetivo de ser dispensarizados para garantizar su seguimiento y atención continuada; tácitamente este concepto implica la existencia de un sistema de atención de salud asequible y sostenible y la necesidad de procesos continuos de investigación epidemiológica y clínica a cargo de personal profesional, en el caso de Cuba, el médico y la enfermera de familia con su equipo básico de salud.¹⁴

La incorporación a la práctica médica de nuevas o mejoradas tecnologías, la inauguración de nuevos servicios y la universalización de la enseñanza convierte a la APS en la columna fundamental del sistema sanitario, donde los esfuerzos principales están centrados en el perfeccionamiento del Programa de Atención Médica Integral a la Familia y a la Comunidad convirtiendo al área de salud en el espacio fundamental de la docencia de las ciencias médicas.

La prevención mediante el aislamiento social y el empleo de la pesquisa activa, constituye para el Sistema de salud cubano un elemento innovador para enfrentar a la COVID-19, estas tecnologías sanitarias pueden ayudar a perfeccionarnos y marcar la diferencia en el curso de esta enfermedad.

Se reconoce que la pesquisa debe satisfacer criterios cualitativos, definiéndose a su vez cada cual de la siguiente forma: ¹⁴

Efectividad: cuando lo logrado satisface lo esperado por las partes (pacientes y profesionales).
Eficiencia: la relación entre los resultados y los costos de la acción.
Aceptabilidad: grado de aceptación de la prueba o proceder por parte de las personas o el personal de salud.
Validez: capacidad de la prueba para medir lo que pretende medir. Comprende la sensibilidad (capacidad para excluir los falsos negativos), y especificidad (capacidad para excluir los falsos positivos).
Valor predictivo: concierne a la probabilidad de estar enfermo cuando el test es positivo, y de no estar enfermo cuando es negativo (valores predictivos positivo y negativo).

Antes de iniciar el proceso de la pesquisa se capacitó al personal que participaría en el mismo, a los trabajadores de la salud y a los estudiantes de Ciencias Médicas en los temas vinculados a las medidas de bioseguridad y otras de carácter clínico – epidemiológico de la enfermedad, para evitar o disminuir los riesgos de adquirir una enfermedad respiratoria durante el proceso de pesquisa activa que deberían desarrollar.

El colofón final de la pesquisa es la disminución de la mortalidad específica de la enfermedad, gracias a la identificación del mayor número de individuos a los que se les pueda ofrecer la posibilidad de un diagnóstico y tratamiento oportuno y efectivo, para mejorar la calidad de vida de cada paciente durante el estadio de la enfermedad, para ello se puso a disposición también de una aplicación de autopesquisa, en el que se da seguimiento a todos los casos por retroalimentación desde los Centros de Epidemiología provincial.

Las dimensiones que deben ser evaluadas en una pesquisa activa son: ^15,16

Dimensión técnica organizativa, teniendo presente en la misma la existencia de niveles de actuación, con una primera pesquisa que hemos denominado de indagación, realizada por los estudiantes de las ciencias médicas y sus profesores, pues no existe interacción médico-paciente con el caso; seguida por la pesquisa clínica realizada por el médico de la familia y los grupos de expertos que realizan interrogatorio y examen físico y clasifican de manera acertada según protocolos; la tercera pesquisa incluye necesariamente el empleo de los exámenes complementarios, test rápidos o PCR según indicaciones establecidas por el Ministerio de Salud Pública, esta nos va a determinar los casos confirmados, y por último, la pesquisa epidemiológica dirigida a los casos confirmados con el objetivo de establecer sus contactos. Esta evaluación resulta de extraordinaria importancia la primera pesquisa, sobre todo si tenemos presente la elevada prevalencia de casos Asintomáticos (sin expresión clínica), que se están determinando día tras día.
Dimensión económica, pues muchas pruebas son costosas y su aplicación en forma masiva indiscriminada es difícilmente justificable.
Dimensión ética de necesaria consideración, teniendo presente que durante una pandemia nos enfrentamos con la necesidad de realizar investigaciones en situaciones de urgencia, con personas que padecen de una condición aguda, requieren intervenciones en un período de tiempo limitado y sufrirán consecuencias serias si no reciben intervenciones eficaces. Estas investigaciones presentan desafíos éticos específicos, incluyendo dificultades para realizar procesos de consentimiento informado adecuados, para los que existe orientación ética.

A nivel de los consultorios del médico y enfermera de la familia se efectuará la pesquisa activa, la clasificación de los casos, el seguimiento a los contactos, el tratamiento a los grupos vulnerables y el seguimiento a las altas de los casos confirmados; a través de las siguientes acciones:

Habilitar consulta diferenciada para pacientes con manifestaciones de infección respiratoria aguda en los policlínicos.
Disponer de los medios de protección para el personal que trabajará en la consulta diferenciada.
Realizar interrogatorio y examen físico del paciente que permita una evaluación del mismo y su clasificación de caso.
Ejecutar la pesquisa activa a toda la población para la identificación de casos con infecciones respiratorias agudas, así como de contactos y sospechosos.

En los grupos vulnerables, se consideran ancianos que conviven en los hogares de ancianos, personas que conviven en los centros médicos psicopedagógicos y los niños con discapacidades o comorbilidades que comprometan la inmunidad. Para este grupo se recomienda usar:

Biomodulina T: 1 bulbo, dos veces a la semana, por seis semanas, IM (mayores de 60años) o PREVENGHO-VIR: Administrar cinco gotas debajo de la lengua, una vez al día, por tres días consecutivos y al décimo día.

En los Hogares Maternos se realizó homeoprofilaxis para gestantes y trabajadores.

CONCLUSIONES.

En la Atención Primaria de Salud confluyen un gran abanico de opciones para reducir la contagiosidad y letalidad de la COVID-19, mediante acciones de diagnóstico temprano de casos, identificación de sospechosos, pesquisa de contactos y asintomáticos, aislamiento, seguimiento y tratamiento al egreso, con participación comunitaria y el seguimiento de la autopesquisa.

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