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Plan de cuidados de enfermería a un paciente con neumotórax

Plan de cuidados de enfermería a un paciente con neumotórax

Autora principal: María Pascual Gracia

Vol. XVI; nº 1; 9

Nursing care plan for a patient with pneumoothorax

Fecha de recepción: 01/12/2020

Fecha de aceptación: 11/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 1 –  Primera quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 1; 9

Autores:

María Pascual Gracia (Graduada en enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

Laura Pérez Herrer (Graduada en enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).

Alba Calavia Recio (Graduada en enfermería, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España).

Sonia Benaiges Blanch (Graduada en enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).

Cristina Aisa Cosío (Graduada en enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Paciente varón de 60 años que acude a las Urgencias del Hospital por caída accidental en bici, con impacto sobre parrilla costal. Refiere dolor en costado derecho, disnea y presenta cianosis periférica en cara y dedos de las manos. Acude con su mujer y su hijo.

 Es autónomo para todas las actividades de la vida diaria pero en el momento ciertas actividades se ven limitadas.

Mediante el proceso NANDA-NIC-NOC y siguiendo el modelo de Virginia Henderson se realizara un plan de cuidados de enfermería. Acompañado de una ejecución y evaluación del mismo.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, cuidados, cianosis, disnea.

ABSTRACT

A 60-year-old male patient who attends the Hospital Emergency Department for accidental bike fall, with impact on a coast grid. It refers to pain in the right side, dyspnoea and has peripheral cyanosis on the face and fingers. He goes with his wife and son.

 It is autonomous for all activities of daily life but at the moment certain activities are limited.

A nursing care plan will be carried out through the NANDA-NIC-NOC process and following the Virginia Henderson model. Accompanied by an execution and evaluation of it.

KEYWORDS

NANDA, NIC, NOC, care, cyanosis, dyspnoea.

RECOGIDA DE DATOS

Paciente varón de 60 años que acude a Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza por caída accidental cuando iba en bicicleta. La caída ha sido amortiguada por la caja torácica, el paciente refiere dolor en la parrilla costal y en el costado derecho sobretodo. Viene acompañado por su mujer y su hijo, que lo han traído en taxi.

José María acude en silla de ruedas, presenta disnea y tos seca que le impide hablar y moverse. También tiene cianosis en cara y en zonas distales  de las manos. Fuma 20 cigarrillos diarios. La integridad del resto de la piel y mucosas está conservada, con erosión en la rodilla por la caída.

El paciente es autónomo para la mayoría de las actividades de la vida diaria, aunque ante la situación actual de enfermedad presenta, existe alguna discrepancia.

Dice que come de todo normalmente, en el momento actual no tiene apetito por que se encuentra disneico. Le gustan mucho los canelones y la pasta. Nos comenta que hace heces con regularidad, una o dos veces al día de consistencia y aspecto normales. Orina clara y amarilla.

Refiere no descansar bien por las noches, tiene que tomar pastillas para conciliar el sueño. En el momento actual no puede moverse con autonomía, ya que tiene la movilidad bastante limitada por su estado de disnea y fatiga.

Va vestido de acuerdo a la temperatura exterior, con traje de ciclista (estaba practicando ciclismo en el momento de lo ocurrido) y dice que es un poco friolero.

Me dice que no sabe cómo ha podido caerse de la bici: “habrá sido un bache, suelo salir todos los domingos, pero he caído mal porque me duele el costado y no puedo respirar”. Acude en silla de ruedas.

Se muestra con ansiedad y con cierto temor ante el desconocimiento de la situación que está viviendo en el momento.

Trabaja en una fábrica desde hace 30 años, está contento con su trabajo y de poder seguir alimentando  a su familia.

Le gusta mucho leer y jugar al ajedrez. Refiere ser católico creyente y practicante, va a misa todos los viernes.

Su mujer me dice que es muy poco amigo de ir a los hospitales, pero que se ha asustado y el mismo ha decidido acudir a las Urgencias del Hospital, consciente de su estado de gravedad.

Datos personales:

  • Nombre y apellidos: José María R. T.
  • Sexo: Masculino.
  • Fecha de nacimiento: 6 de octubre de 1960.
  • Estado civil: Casado.
  • Acompañantes: Mujer e hijo.

Datos clínicos:

  • Alergias/intolerancias: No conocidas.
  • Hábitos tóxicos: Fumador de 20 cigarrillos diarios.
  • Antecedentes familiares: Padre IAM, Madre diabética tipo II.
  • Antecedentes personales: IAM en 2015, HTA diagnosticada en 2006 y dislipemia.
  • Antecedentes quirúrgicos: Prótesis cadera en 2014.

Valoración física inicial:

  • Constantes vitales:
  • Tensión arterial: 96/44 mmHg.
  • Frecuencia cardiaca: 143 latidos por minuto.
  • Frecuencia respiratoria: 27 respiraciones por minuto.
  • Temperatura axilar: 37.3ºC
  • Saturación de oxígeno: 86%
  • Exploración física:
  • Talla: 1.63 metros
  • Peso: 78 kg.

Medicación habitual: Enalapril  5 mg 1-0-0 y Lorazepam 1 mg 0-0-1

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECOGIDOS EN LA VALORACIÓN SEGÚN EL PATRÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

  1. Necesidad de respirar normalmente:
  • Manifestaciones de independencia (MI): No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia (MD): Presenta disnea y tos seca. Cianosis en EESS, fumador de 20 cigarrillos diarios.
  • Datos a considerar (DC): No se observan.
  1. Necesidad de comer y beber adecuadamente:
  • MI: Come de todo.
  • MD: No se observan.
  • DC: Le gusta la pasta y los canelones.
  1. Necesidad de eliminación por todas las vías corporales:
  • MI: Hace heces 2-3 veces por semana. Orina clara y amarilla.
  • MD: No se observan.
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de moverse y adoptar posturas adecuadas:
  • MI: Autónomo en su vida diaria.
  • MD: Viene en sillas de ruedas, no puede moverse casi por su disnea.
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de descansar:
  • MI: Dice que se despierta descansado.
  • MD: Toma medicación para dormir.
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de vestirse y desvestirse:
  • MI: Autónomo en su vida diaria.
  • MD: Por su limitación de movilidad en el momento precisará ayuda.
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal:
  • MI: Viste adecuado a la temperatura exterior.
  • MD: No se observan.
  • DC: Es friolero.
  1. Necesidad de higiene e integridad de mucosas y piel:
  • MI: Resto de piel y mucosas hidratadas y sanas.
  • MD: Erosiones en rodillas y magulladura en parrilla costal por caída.
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de evitar peligros:
  • MI: Ha acudido al centro hospitalario ante su caída.
  • MD: No se observan.
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de comunicación:
  • MI: Es posible la comunicación con él.
  • MD: Le cuesta un poco hablar.
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de vivir de acuerdo a sus principios y valores:
  • MI: No se observan.
  • MD: No se observan.
  • DC: Católico practicante y creyente.
  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado:
  • MI: No se observan.
  • MD: No se observan.
  • DC: Trabaja en una fábrica desde hace 30 años. Está contento.
  1. Necesidad de participar en actividades recreativas:
  • MI: No se observan.
  • MD: No se observan.
  • DC: Le gusta jugar al ajedrez y leer.
  1. Necesidad de aprendizaje y satisfacción
  • MI: No se observan.
  • MD: Se muestra con temor y ansiedad por la nueva situación de enfermedad ante la que se encuentra.
  • DC: No se observan.

DIAGNÓSTICOS NANDA

  • (00085) Deterioro de la movilidad física R/C dolor M/P limitación de la capacidad para realizar habilidades motoras.
  • (00036) Riesgo de asfixia M/P neumotórax.
  • (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C colapso pulmonar M/P disnea y tos seca.

(00036) Riesgo de asfixia m/p neumotórax: Estado en que el individuo corre un peligro de asfixia accidental (disponibilidad insuficiente de aire para inhalar.

NOC (01918) Control de la aspiración: Acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas a los pulmones.

  • Identifica factores de riesgo
  • Evita factores de riesgo
  • Se incorpora para comer o beber
  • Se coloca de lado para comer o beber
  • Conserva una consistencia adecuada de las comidas sólidas y líquidas.

NOC (00403) Estado respiratorio: Ventilación: Movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones.

  • Frecuencia respiratoria en el rango esperado
  • Ritmo respiratorio
  • Profundidad de la respiración
  • Expansión torácica simétrica
  • Facilidad de la respiración
  • Vocaliza de forma adecuada
  • Ausencia de ruidos respiratorios patológicos
  • Ausencia de retracción torácica
  • Ausencia de disnea de reposo.
  • Hallazgos en la radiografía de tórax.

NIC (3350) Monitorización respiratoria: reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.

  • Actividades:
  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de músculos accesorios.
  • Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, Kuss-maul, Cheyne-Stokes, Bior o esquemas atáxicos.
  • Auscultar los sonidos pulmonares después de cualquier tratamiento y anotar los resultados.
  • Anotar cambios de saturación de oxígeno, y cambios en los valores de los gases si procede.
  • Observar si aparece tos o cambios en su característica.
  • Colocaremos al paciente en decúbito lateral para evitar la aspiración.
  • Estableceremos esfuerzos de resucitación si fuera necesario.

NIC (3140) Manejo de la vía aérea: Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.

  • Actividades:
  • Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de la barbilla o empuje de mandíbula, si procede.
  • Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
  • Identificar al paciente que requiera de manera real / potencial la intubación de vías aéreas.
  • Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea, si procede.
  • Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.
  • Enseñar a toser de manera efectiva.
  • Ayudar estimulando al paciente durante la realización de la espirometría, si procede.
  • Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
  • Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede.
  • Administrar broncodilatadores, si procede.
  • Administrar tratamientos con nebulizador ultrasónico, si procede.
  • Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.
  • Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede.

(00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C colapso pulmonar  M/P disnea y tos seca: Alteración de la inspiración o de la espiración que imposibilita una ventilación adecuada.

NOC (00802) Estado de los signos vitales.

  • Temperatura
  • Frecuencia de pulso apical, radial.
  • Frecuencia respiratoria
  • Presión arterial sistólica y diastólica

NOC (00410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias: grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.

  • Ausencia de fiebre
  • Ausencia de ansiedad
  • Ausencia de asfixia
  • Frecuencia respiratoria en el rango esperado
  • Ritmo respiratorio en el rango esperado
  • Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias.
  • Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.

NIC (3160) Aspiración de las vías aéreas: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía oral y/o la tráquea del paciente.

  • Actividades:
  • Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
  • Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
  • Aspirar la nasofaringe con una jeringa de ampolla o tirador o dispositivo de aspiración, si procede.
  • Proporcionar sedación, si procede.
  • Disponer precauciones universales; guantes, gafas y máscara, si es el caso.
  • Hiperoxigenar con oxígeno al 100% mediante la utilización del ventilador o bolsa de resucitación normal.
  • Hiperinflar 1 a 1,5 veces el volumen corriente preajustado con el ventilador mecánico, si es el caso.
  • Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
  • Seleccionar un catéter de aspiración adecuado (que sea la mitad del diámetro interior del tubo o vía aérea del paciente).
  • Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de aspiración traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno.
  • Disponer la mínima cantidad de aspiración de pared necesaria para extraer las secreciones (80 a 100 mmHg para adultos).
  • Observar el estado de oxígeno del paciente (niveles de SaO2 y SvO2) y estado hemodinámica (nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.
  • Ajustar la duración de la aspiración en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.
  • Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.
  • Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente experimentara bradicardia, un aumento de ectopia ventricular y/o de saturación.
  • Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.

(00085) Deterioro de la movilidad física R/C dolor M/P limitación de la capacidad para realizar habilidades motoras: Estado en que existe una limitación de la movilidad física independiente e intencionada.

NOC (00201) Deambulación: Silla de ruedas

NOC (00208) Nivel de movilidad:

  • Mantenimiento del equilibrio
  • Mantenimiento de la posición corporal
  • Movimiento muscular
  • Realización de traslado
  • Deambulación camina
  • Deambulación en silla de ruedas

NIC (226) Terapia de ejercicios: control muscular: Utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.

  • Actividades:
  • Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de actividades o ejercicios.
  • Evaluaremos las funciones sensoriales
  • Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente y a la familia
  • Estableceremos una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia especifica de ejercicios.

NIC (221) Terapia de ejercicios: deambulación: Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.

  • Actividades:
  • Vestir al paciente con prendas cómodas
  • Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación
  • Colocar una cama de baja altura, si es oportuno
  • Ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama, para facilitar los ajustes posturales
  • Aplicar o proporcionar un dispositivo de ayuda, en este caso una silla de ruedas para la deambulación si el paciente no camina bien.

EJECUCIÓN

Una vez elaborado el plan de cuidados, se llevará a cabo haciendo participe al propio paciente así como a las personas que conviven con él para su mejor cuidado en su domicilio.

Todas estas actividades se realizaran en el hospital y se registrarán en la historia clínica del paciente.

EVALUCIÓN

Se establecerán unos objetivos para la consecución de este plan de cuidados, en diez días desde su ingreso el paciente conocerá el proceso de su enfermedad, los cuidados y explicará el mismo como se realizan los distintos procedimientos.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Diagnósticos enfermeros: Definición y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
  2. Moorhead S, Jhonson M, Maas M.L., Swanson E. Clasificación de Resultados de enfermería (NOC). 5ª edición. Madrid: Elsevier, 2014.
  3. Bulecheck G.M, Butcher H.K, Dochtherman JM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6ª edición. Madrid: Elsevier, 2014.