Generalidades de la anestesia y analgesia en endoscopia digestiva

Generalidades de la anestesia y analgesia en endoscopia digestiva

Autor principal: Josué Miguel Serrano Calvo

Vol. XVI; nº 22; 1025

Overview of anesthesia and analgesia in digestive endoscopy

Fecha de recepción: 20/10/2021

Fecha de aceptación: 23/11/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 22 –  Segunda quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 22; 1025

Autores:

1. Josué Miguel Serrano Calvo, médico general, Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica.
2. Natalia Morales Brenes, médico general, Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica.
3. Abdy Orozco Montoya, médico general, Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica.

RESUMEN

La aplicación de anestesia puede definirse como una disminución del nivel de conciencia inducida por fármacos, mediante el que se consiguen dos objetivos: disminuir la ansiedad, estrés del procedimiento y mejor la calidad de la exploración.

El gran avance que ha tenido la endoscopía digestiva en los últimos años, ha hecho que el número de procedimientos aumente, haciendo de este procedimiento una práctica común en la medicina moderna.

Por lo cual es necesario realizar una introducción general a las bases, terminología, material y a las indicaciones de interés practico en la clínica diaria, con especial hincapié en el uso de medicamentos a la hora de realizar la exploración.

Palabras clave: analgesia, endoscopia digestiva, fármacos.

ABSTRACT

The application of anesthesia can be defined as a decrease in the level of consciousness induced by drugs, through which two objectives are achieved: reduce anxiety, stress of the procedure and improve the quality of the examination.

The great advance that digestive endoscopy has had in recent years has caused the number of procedures to increase, making this procedure a common practice in modern medicine.

Therefore, it is necessary to make a general introduction to the bases, terminology, material and indications of practical interest in the daily clinic, with special emphasis on the use of medications when performing the examination.

Keywords: Analgesia, digestive endoscopy, drugs

INTRODUCCIÓN

El término endoscopia procede de la palabra griega «endo» (dentro) y del verbo griego «skopia», que significa «ver u observar». La utilizaremos para referirnos a la visualización dentro de un órgano hueco. Así la endoscopia a secas quedaría limitada a la simple exploración, es decir la visualización e inspección detallada de la víscera u órgano explorado, para lo cual sólo requerimos el endoscopio.

La endoscopia digestiva engloba diferentes procedimientos técnicos que nos permiten observar una gran parte del aparato digestivo. El adelanto de estas exploraciones ha permitido, durante los últimos años, un gran avance en el estudio de las enfermedades digestivas y, más específicamente, en el manejo de algunas lesiones que hasta ahora suponían una indicación quirúrgica que, gracias a los métodos endoscópicos, se pueden tratar adecuadamente con una menor incidencia de complicaciones que la cirugía.

COMPONENTES TÉCNICOS, MECÁNICOS DE LOS EQUIPOS DE ENDOSCOPIA

Los sistemas de endoscopia flexible aplicados al campo de la gastroenterología hoy en día se componen de una estación de trabajo o también denominada torre endoscópica y los endoscopios en sus diversas modalidades como colonoscopios, gastroscopios, enteroscopios, etc. (1)

Ver figura nº1 y 2: estación de trabajo y componentes (al final del artículo)

Video procesador:

Técnica que permite el poder procesar las imágenes recibidas por el sensor del endoscopio. Actualmente, el estándar de resolución es HD (1920 x 1080 píxeles). Este dispositivo debe permitir no solo el procesado de las imágenes sino también postprocesados relacionados con la cromoendoscopia virtual, captura, grabación y gestión tanto de las imágenes como de los datos de los equipos y los pacientes. (1) (5)

Fuente de luz:

Sistema que proporciona luz al endoscopio. La evolución de la fuente de iluminación ha pasado por diferentes estadios, desde las lámparas halógenas o la tecnología xenón, hasta las más recientes con tecnología LED y control electrónico, las cuales permiten en combinación con el video procesador cambiar las longitudes de onda de la luz para conseguir nuevos modelos de iluminación con el fin de poder aportar mayor capacidad de detección, caracterización y delineación de posibles lesiones.

Procesador de ultrasonidos:

Sistema que permite en combinación con los ecoendoscopios el poder realizar búsquedas combinadas de imagen endoscópica y ecográfica.

Monitor:

Elemento imprescindible para la correcta visualización de las imágenes generadas por el endoscopio. Los estándares actuales nos llevan a utilizar monitores planos de alta definición de una superficie a partir de las 24 pulgadas de diagonal de pantalla.

Otros periféricos:

Dentro de los posibles componentes más comunes en las estaciones de trabajo están los irrigadores, insufladores de CO2, sistemas de manometría para control del inflado y desinflado de los sistemas de balón simple o doble balón, sistemas de aspiración autónomos, etc. (4)

Tipos de endoscopios:

Los diversos tipos de endoscopios flexibles existentes en la actualidad se diferencian por su uso por tracto digestivo superior o inferior, así como para su fin diagnóstico y/o terapéutico:

1. Gastroscopio.
2. Colonoscopio.
3. Duodenoscopio.
4. Enteroscopio.
5. Ecoendoscopio.

EXPLORACIONES ENDOSCÓPICAS MÁS USADAS

Endoscopia digestiva alta: (EDA)

Esta exploración radica en la visualización directa del esófago, del estómago y del duodeno mediante un tubo flexible llamado endoscopio que podemos ir administrando mientras avanza a través del tracto digestivo superior. El dispositivo posee, en su extremo externo, un sistema electrónico de captación de imágenes que son transmitidas a una pantalla y que permite la visualización directa de los segmentos del aparato digestivo por donde va pasando. Los beneficios de la EDA son la posibilidad de conocer la causa de un gran número de síntomas relacionados con el aparato digestivo alto, como el dolor abdominal, la dispepsia, la hemorragia digestiva alta, la identificación de pólipos y / o tumores, etc. Además, en algunos casos la exploración no es sólo diagnóstica, con visualización de las lesiones y obtención de material para estudio microscópico (histológico), sino también terapéutica (dilatación, colocación de sondas y / o prótesis para el tratamiento de una estenosis; inyección, ligadura y cauterización de una lesión sangrante como por ejemplo úlcera, variz o angiodisplasia; extirpación de pólipos, o extracción de un cuerpo extraño enclavado). En ocasiones, y también a través de la cavidad bucal, se puede introducir un endoscopio más largo (enteroscopio) que nos permite, con ayuda, o no, de un sistema de globos que se inflan y desinflan, avanzar más allá del duodeno y explorar una gran parte del intestino delgado. (10)

Endoscopia digestiva baja o colonoscopia (FCS):

La FCS permite observar el colon y el recto mediante un tubo flexible con óptica llamado colonoscopio, que se introduce a través del ano. En caso de ser necesario, durante la exploración se tomarán biopsias que nos podrían ayudar a completar el diagnóstico de la enfermedad. En algunas ocasiones (extirpación de pólipos, dilatación de una estenosis, colocación de sondas y / o prótesis, cauterización o inyección de sustancias), el procedimiento endoscópico no sólo es diagnóstico, sino también terapéutico. Los beneficios de la colonoscopia son la posibilidad de conocer la causa de algunos síntomas como los cambios del ritmo deposicional (diarrea o estreñimiento), dolor abdominal, o el sangrado por el ano (rectorragia). Además, actualmente la colonoscopia con extirpación de pólipos (lesión benigna precursora del cáncer) ha demostrado disminuir la incidencia y mortalidad por cáncer de colon y, por ello, se suele emplear como técnica de prevención del cáncer de colon en individuos asintomáticos.(10)

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

La CPRE es una endoscopia alta combinada con radiología que permite visualizar el duodeno y los conductos biliares y pancreáticos que transportan la bilis y enzimas necesarias para la digestión. Para su realización el tubo flexible se introduce por la boca hasta el duodeno. Posterior a eso se coloca una sonda a través de los conductos biliares y pancreáticos, y se inyecta un medio de contraste que permite el estudio radiológico. Los beneficios de la CPRE son la posibilidad de conocer la causa de los síntomas relacionados con la patología biliar y pancreática y / o identificar lesiones que pueden ser tratadas durante la exploración: extracción de cálculos, colocación de prótesis, apertura de la ampolla, dilatación, resección de pólipos o drenajes. (9) (10)

SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

La sedación en los procedimientos endoscópicos digestivos se ha convertido en algo indispensable y se debe ofrecer a todos los pacientes antes de una endoscopia con la información de los beneficios, riesgos y opciones alternativas disponibles. Hoy en día la sedación es considerada como un “componente integral” de la exploración endoscópica. (15) Los objetivos de la sedación en la endoscopia digestiva es disminuir la ansiedad, el dolor y disconfort de los procedimientos endoscópicos. Se debe alcanzar un adecuado nivel de sedación con el mínimo riesgo posible, que dependerá de cada paciente, de la exploración a realizar y de las dosis y forma de administración de los fármacos utilizados. Es importante conocer los conceptos de sedación superficial, sedación profunda y anestesia, además tener en cuenta que el límite entre la sedación profunda y la anestesia es muy sutil dependiendo de los medicamentos y el paciente. (3)

La sedación ideal para la endoscopia sería aquella que tuviera un inicio rápido de la acción sedante y analgésica, una facilidad de control del nivel deseado de sedación y una desaparición del efecto sedante con recuperación rápida del paciente, todo ello manteniendo un buen perfil de seguridad. En la última década se ha dado un cambio en las unidades de endoscopia, pasando de la sedación tradicional con benzodiacepinas más mórficos a la sedación con Propofol en la mayoría de los procedimientos endoscópicos. Las personas encargadas de la sedación deben tener formación y conocimientos de los diferentes niveles de sedación y capacidad para detectar y revertir estados de sedación no deseados o innecesarios para el tipo de exploración que se realiza. (8)

Los niveles de la sedación incluyen una serie de estados continuos que van desde una sedación mínima o ansiolisis a la anestesia general (Tabla I al final final del articulo).

– Sedación mínima o ansiolisis: estado inducido por drogas durante el cual los pacientes responden normalmente a las órdenes verbales. Aunque la capacidad cognitiva y la coordinación pueden tener alteraciones funcionales. La ventilatoria y cardiovascular por lo general no sufren efectos.

– Sedación moderada o superficial: depresión de la consciencia provocada por medicamentos durante la cual los pacientes responden de forma correcta a órdenes verbales y a estimulación táctil suave. No son necesarias intervenciones para mantener una vía aérea permeable y la ventilación espontánea es adecuada. La función cardiovascular generalmente se mantiene.

– Sedación profunda: depresión de la consciencia inducida por medicamentos durante la cual los pacientes no pueden ser fácilmente despertados, sino que responden después de la estimulación repetida o dolorosa. La capacidad de mantener de forma independiente la función ventilatoria puede verse afectada. Los pacientes pueden necesitar asistencia para mantener la vía aérea permeable y la ventilación espontánea puede ser inadecuada. La función cardiovascular generalmente se conserva.

– Anestesia general: comprende la pérdida de la consciencia estimulada por fármacos en la que los pacientes no responden a ningún estímulo. La capacidad de mantener independientemente la función ventilatoria a menudo se deteriora. Los pacientes suelen requerir asistencia para mantener la vía aérea permeable y la ventilación con presión positiva puede ser necesaria debido a que la ventilación espontánea está deprimida o existe una depresión de la función neuromuscular. La función cardiovascular puede verse afectada. (2) (7)

En la práctica clínica, las sedaciones en los procedimientos endoscópicos deben llevar una metodología que debe ser completamente conocida por los médicos, en la que se detallan una serie de apartados:

1. CONTROLES PRE-SEDACIÓN.

Historial clínico del paciente:

Comorbilidad.

Alergias a medicamentos y problemas anestésicos previos.

Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco y otras drogas.

Alteraciones morfológicas de cabeza/cuello.

Riesgo de broncoaspiración.

Medicación habitual del paciente (anticoagulantes, antiagregantes, antidepresivos).

Confirmar que el paciente se encuentra en ayunas de 6-8 horas para sólidos y 2-4 horas para líquidos y que está acompañado por un adulto responsable.

Clasificación de la situación física según la American Society of Anesthesiologists (ASA):

ASA I. El paciente no presenta ninguna alteración fisiológica, bioquímica o psiquiátrica (sano).

ASA II. Alteración sistémica leve o moderada. Incluyen niños pequeños o ancianos, aunque no tengan ninguna enfermedad.

ASA III. Enfermedades sistémicas graves de cualquier tipo.

ASA IV. Trastornos sistémicos graves y potencialmente mortales.

ASA V. Pacientes moribundos con pocas posibilidades de supervivencia.

Clasificación de Mallampati (dificultad de intubación orotraqueal):

Clase I. Visualización de paladar blando, apertura de la faringe, úvula y pilares anterior y posterior.

Clase II. Visualización del paladar blando, apertura de la faringe y úvula.

Clase III. Visualización de paladar blando y la base de la úvula.

Clase IV. El paladar blando no es totalmente visible.

Conocimiento del procedimiento endoscópico a realizar:

Tipo de exploración.

Duración.

Complejidad.

Consentimiento informado

Canulación de una vena periférica y administración de oxígeno suplementario:

• Se recomienda la administración de suplemento de oxígeno antes de la endoscopia (cánulas nasales o abrebocas con conexión de oxígeno) ya que ello disminuye la incidencia de desaturaciones arteriales.

Toda esta información que debe quedar registrada, se necesita conocer el riesgo de nuestro paciente de cara a la sedación para elegir los fármacos y las dosis más adecuada o determinar la necesidad de presencia de un anestesista (ver tabla) o si se trata de un paciente con ASA > III, Mallampati Clase III o IV, comorbilidad como EPOC severo o cardiopatía grave o pacientes polimedicados. (1)(16)

Ver tabla II al final del artículo, de indicaciones para la intervención de personal especializado de anestesiología en procedimientos endoscópicos.

2. MONITORIZACIÓN DURANTE LA SEDACIÓN.

Durante todo el procedimiento el paciente estará monitorizado. En todos los casos es obligatorio utilizar un pulsioxímetro. Cuando se realiza sedación profunda, así como en pacientes con cardiopatía severa, deberán vigilarse también la tensión arterial (cada 3-5 minutos), el registro electrocardiográfico y la función ventilatoria (19). Esta última se puede valorar mediante la observación de los movimientos respiratorios del paciente o si se dispone de ello, mediante capnografía. No obstante, el empleo de un capnógrafo no se ha demostrado que sea imprescindible. Los datos de la monitorización deberán quedar reflejados en la hoja de registro. El nivel de consciencia,  valorará la respuesta a estímulos verbales o táctiles. Esta valoración deberá realizase cada 3-5 minutos por la persona responsable de la sedación, con objeto de mantener al paciente en el nivel de sedación deseado y rescatarlo de un nivel más profundo si ello es necesario. (15)

3. MONITORIZACIÓN TRAS LA FINALIZACIÓN DE LA EXPLORACIÓN.

– Vigilancia post sedación: todos los pacientes que hayan sido sedados deben ser observados convenientemente hasta que recuperen su situación basal, estén fuera de peligro y se encuentren en condiciones de ser dados de alta. Para decidir el momento del alta de los pacientes, se recomienda utilizar la escala de Aldrete u otras similares. Una vez verificado su condición, podrán abandonar la unidad de endoscopia acompañados por un adulto responsable. Ver tabla nº3: escala de Aldrete (al final del artículo)

                                    MEDICAMENTOS EN EL ÁREA DE ENDOSCOPÍA

SEDACIÓN TRADICIONAL (BENZODIAZEPINAS Y OPIÁCEOS) y SUS ANTAGONISTAS:

Es la forma de sedación más común en endoscopia digestiva cuando la misma se lleva a cabo por médicos no anestesistas. Los fármacos pueden administrarse aislados o en combinación y por vía intravenosa, en forma de bolos (ver cuadros). Habitualmente el objetivo de la sedación tradicional es lograr un nivel de sedación superficial. Su uso está especialmente indicado en la realización de técnicas diagnósticas básicas, fundamentalmente gastroscopia y colonoscopia. En pacientes ancianos o con insuficiencia renal, hepática o respiratoria deben usarse con precaución y a dosis reducidas.

• Los opioides ejercen su mecanismo de acción mediante la unión a receptores de opioides que están presentes en todo el sistema nervioso central y en tejidos periféricos. Se aconseja usarlos con precaución en pacientes que reciben otros depresores del sistema nervioso central y deben evitarse en pacientes que toman inhibidores de la monoamino-oxidasa. Los de uso más común son la meperidina y el fentanilo. (2)(8)

• Benzodiazepinas: pueden considerarse el midazolam y el diazepam. La acción del midazolam es de inicio rápido y duración corta, consiguiendo efectos amnésicos muy útiles, aunque variables. Esto la ha convertido en la benzodiazepina de elección. Los efectos cardiovasculares en el individuo sano son mínimos.

Antagonistas: contrarrestan los efectos de benzodiazepinas y opiáceos en los casos de sobre sedación que no reviertan tras ventilación y estimulación apropiadas. No se aconseja su uso rutinario para acelerar el periodo de recuperación tras la técnica endoscópica. Tienen menor vida media que las drogas a las que antagonizan por lo que existe la posibilidad de resedación.

• Flumazenilo: antagonista de las benzodiazepinas. No se debe administrar a pacientes con convulsiones tratadas con benzodiazepinas o con presión intracraneal elevada.

• Naloxona: antagonista de los opioides. Cuando se utilizan conjuntamente benzodiazepinas y opiáceos y el paciente desarrolla depresión respiratoria, es preferible administrar naloxona en primer lugar, porque tiene mayor efecto sobre la depresión respiratoria. (6)

SEDACIÓN CON PROPOFOL. DOSIS Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN

El propofol (2-6 diisopropilfenol) es un fármaco sin relación estructural con otros sedantes y cuyas propiedades farmacocinéticas le hacen en muchos aspectos ideal para su empleo en endoscopia digestiva. La rapidez en el inicio de acción (30-40 segundos) y su corta semivida (4-5 minutos) son sus características principales. (12) Esta rapidez de acción se basa en la alta liposubilidad de su formulación. Además, es de señalar que su carácter antiemético y la ausencia de efectos no deseables, son frecuentes en otros fármacos que hacen que el despertar sea muy placentero y rápido.

Por el contrario, su principal inconveniente es que su ventana terapéutica es muy estrecha, obligando a un ajuste preciso de la dosis. Además, su farmacocinética se ve influenciada por multitud de factores: el consumo de fármacos, tabaco, alcohol, la edad, la obesidad y otras circunstancias pueden influir en la respuesta del paciente al propofol. (7)

El bolo inicial variará dependiendo de las características, peso y edad del paciente; así, en un paciente joven y sano, ASA I, podremos iniciar la sedación con un bolo de 40 a 60 mg, mientras que en un paciente anciano y debilitado recomendaremos dosis iniciales más bajas (10-20 mg); posteriormente iremos administrando dosis sucesivas de 10-20 mg hasta conseguir que el paciente presente cierre espontáneo de ojos y ausencia de respuesta a estímulos verbales. El ritmo de infusión variará entre 2 y 8 mg/kg/hora, dependiendo de la respuesta individual al fármaco, así como de las molestias propias de la exploración. (2)

En algunas circunstancias es de utilidad emplear lo que se ha denominado sedación balanceada. La administración previa de midazolam (1-2 mg dos minutos antes) disminuye los requerimientos de Propofol y disminuye los efectos hemodinámicos adversos derivados de su uso (12). Esto es especialmente útil en pacientes debilitados y sobre todo en cardiopatías con deterioro de la fracción de eyección. También puede ser beneficioso en pacientes jóvenes o toxicómanos en los que preveamos requerimientos elevados de Propofol.

SEDACIÓN EN CASOS ESPECIALES:

1. Sedación durante el embarazo

La seguridad de los procedimientos endoscópicos con sedación durante el embarazo no ha sido estudiada de manera amplia. El feto es particularmente sensible a la hipoxia e hipotensión maternas (11); por esta razón, tradicionalmente se ha recomendado que las intervenciones no obstétricas electivas, incluida la endoscopia digestiva, se realicen ante una indicación clara, y se posterguen hasta el segundo trimestre de gestación si es posible (18), a fin de reducir los potenciales riesgos derivados de estrés perioperatorio, el propio procedimiento y el efecto de los fármacos administrados. Sin embargo, numerosos estudios han confirmado la relativa inocuidad de una única exposición clínica a la anestesia y a la cirugía durante el primer trimestre (11).

Los agentes sedantes y anestésicos empleados actualmente carecen de teratogenicidad demostrada. Ver tabla de categorías de la FDA durante el embarazo (final del artículo).

2. Sedación y lactancia materna:

 Las mujeres que se encuentran dando lactancia materna, poseen una sensibilidad a los agentes sedantes similares a la del resto de adultos (18). Los fármacos sedantes habituales pueden ser administrados de manera segura a mujeres que están en periodo de lactancia, sin riesgos especiales para el niño, siempre y cuando se contemplen algunas recomendaciones (59): entre los opiáceos es recomendable elegir fentanilo respecto a meperidina; los niveles de fentanilo excretados a la leche materna son suficientemente bajos como para producir efectos farmacológicos (2,14), mientras que meperidina se concentra en la leche materna, reduciendo el nivel de alerta del niño e interfiriendo con su alimentación. Respecto a midazolam, tras su administración, la lactancia debería retrasarse al menos 4 horas; la leche debe extraerse y desecharse antes de volver a alimentar al niño. La concentración de propofol en la leche materna es de tan solo el 0,015 % de la plasmática, por lo que la lactancia no debería ser interrumpida tras la administración de este fármaco (14).

3. Sedación en niños

En comparación con los adultos, los niños requieren sedación para la mayoría de los procedimientos invasivos, pues con frecuencia se necesita controlar la ansiedad y contener los movimientos, además de evitar el dolor y el malestar.

La premedicación oral con midazolam (0,5 mg/kg) (69,70) o ketamina (5 mg/kg) (16) podría facilitar la separación de los padres y la canulación de un acceso venoso.

La combinación de midazolam/ketamina permite un nivel de sedación más adecuado para la endoscopia que el empleo de midazolam o midazolam/fentanilo, así como una recuperación más rápida (16).

El propofol ha demostrado acortar los tiempos de inducción y de recuperación de la sedación, en comparación con midazolam (17) o midazolam/meperidina. La sedación basada en propofol es el régimen más efectivo para la endoscopia digestiva realizada en la edad pediátrica: el propofol garantiza un excelente nivel de éxito del procedimiento, mejor gestión del tiempo, y el máximo confort del paciente, en especial si se premédica con midazolam.

COMPLICACIONES DE LA SEDACIÓN

El porcentaje de complicaciones de la endoscopia digestiva es bajo (0,02-0,54 %), siendo la mortalidad del 0,0014 %. Un 0,27 % serán complicaciones de origen cardiopulmonar y relacionadas con la sedación. Estas son más frecuentes en los pacientes con enfermedades asociadas y aparecen por igual en procedimientos controlados por anestesiólogos o no anestesiólogos. Las que aparecen más a menudo son: hipoxemia, hipotensión, arritmia, episodios vaso vágales y aspiración broncopulmonar. (13)

CONCLUSIONES:

La sedación es un elemento esencial en una endoscopia aceptable y de calidad en nuestros tiempos. Todos los miembros del equipo de endoscopias que participan en la sedación deben tener formación adecuada, tanto teórica como práctica.

El proceso de sedación obliga a realizar controles del paciente antes, durante y después del procedimiento endoscópico, hasta que se encuentre fuera de peligro.

Se deberá obtener del paciente un consentimiento informado específico en el que se le informe de las características de la sedación, el personal que la llevará a cabo, los riesgos y las alternativas. Para así salvaguardar la seguridad legal del paciente y del personal endoscopista.

Ver anexo

BIBLIOGRAFIAS:

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5. Igea F, Casellas JA, González-Huix F, Gómez-Oliva C, Baudet JS, Cacho G, et al. Sedación en endoscopia digestiva. Guía de práctica clínica de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva. Rev Esp Enferm Dig. 2014
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7. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. American Society of Anestesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non Anesthesiologists. Anesthesiology 2002
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