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Gestación tras cirugía bariátrica

Gestación tras cirugía bariátrica

RESUMEN:

La obesidad se ha convertido en una enfermedad que afecta a una gran parte de la población sin hacer distinción en razas, etnias, género o edad. La cirugía bariátrica por consiguiente, ha aumentado rápidamente en el mundo y las mujeres embarazadas constituyen un grupo particularmente vulnerable a los trastornos nutricionales considerándose un factor de riesgo para la madre y el feto.

AUTORES:

Laura Alba Giménez (1)

Marta Carnicer Cebollada (1)

Víctor Moreno Sánchez (1)

Raquel Sanjuán Domingo (2)

Berta Serrano Alvar (1)

Eva María Orte González (1)

  • Enfermera especialista en Obstetricia-Ginecología (Matrona)
  • Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Autor de contacto: Laura Alba Giménez

 

PALABRAS CLAVE:

Cirugía bariátrica, obesidad, gestación, complicaciones obstétricas.

OBJETIVO:

El objetivo de esta revisión bibliográfica es describir los efectos de la obesidad en la gestación, así como describir las complicaciones perinatales, intraparto y posnatales en pacientes a las que se les ha practicado una cirugía bariátrica.

METODOLOGÍA:

Se realizó una búsqueda bibliográfica entre los años 2006-2016 en las siguientes bases de datos: Science Direct, PubMed y Scielo.

INTRODUCCIÓN:

El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. El índice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2). (1) Se considera obesidad si el índice de masa corporal (IMC) es igual o superior a 30. (1,2)

En las mujeres en edad fértil, la obesidad está asociada con numerosas secuelas reproductivas (anovulación, infertilidad, ciclos irregulares, etc) (3) y en las mujeres gestantes,  es el mayor contribuyente a la morbilidad y mortalidad vinculada al embarazo tanto para la madre (parto pretérmino, cesárea o partos instrumentados, infecciones puerperales, hipertensión inducida por el embarazo, problemas con la anestesia perioperatoria, disminución en las tasas de iniciación o continuación de lactancia materna) como para el feto (mayor probabilidad de muerte intrauterina, retraso del crecimiento fetal, macrosomía, anomalías genéticas. (4,5)

La obesidad es un problema de salud importante en el mundo occidental y sigue aumentando rápidamente. Múltiples estrategias se han desarrollado para prevenirla, aunque con resultados limitados, por eso el American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda a los obstetras proporcionar un adecuado consejo preconcepcional y un programa de reducción de peso previa a la gestación. (5)

Con la aparición de la cirugía bariátrica, aumenta el número de embarazos en mujeres tras la intervención, lo que ha llevado a desarrollar estrategias de control de estas gestaciones con recomendaciones nutricionales y vigilancia estricta de la madre y el feto, por equipos multidisciplinares.

La evidencia sugiere un  mejor resultado obstétrico general después de la cirugía, en comparación con una gestante con obesidad mórbida, reduciéndose la prevalencia de diabetes gestacional, trastornos hipertensivos del embarazo, macrosomía y defectos congénitos (6); sin embargo, faltan estudios que corroboren el aumento de la incidencia de recién nacidos pequeños para la edad gestacional o parto pretérmino que se cree, que pueden derivarse de la deficiencia nutricional materna. (4,6)

INDICACIONES DE CIRUGÍA BARIÁTRICA:

El tratamiento de primera elección en la obesidad es la modificación de la conducta alimentaria, aumento de la actividad física,  y apoyo psicológico. Sin embargo, en muchas ocasiones falla en conseguir una pérdida de peso mantenida y el tratamiento quirúrgico puede ser indicado en algunos casos: (7)

– Índice de masa corporal (IMC) >40 o >35 con comorbilidad (diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipemia…)

– Obesidad mórbida durante más de 5 años.

– Paciente sin historia de alcoholismo y otras drogodependencias o enfermedades psiquiátricas graves.

– Pacientes entre 18 y 60 años.

– Existencia de una adecuada comprensión de las alteraciones producidas por la intervención y una buena posibilidad de adhesión a la estrategia propuesta.

De hecho, se ha establecido que el tratamiento realmente efectivo para tratar la obesidad mórbida es la cirugía bariátrica. (4,7)

TIPOS DE CIRUGÍA BARIÁTRICA:

Dependiendo el mecanismo por el cual se genera la bajada de peso, se dividen en cirugías restrictivas, malabsortivas o combinadas.

-Restrictivas: reducen la capacidad gástrica. Las más conocidas son la banda gástrica ajustable y la gastrectomía vertical o manga gástrica.

-Malabsortivas: interrumpen la absorción de los nutrientes y alimentos ingeridos.

-Combinadas: La técnica más usada el By-Pass gástrico en Y de Roux.

Respecto a los resultados, según autores consultados, no hay una técnica mejor que otra y cada una posee sus beneficios y sus riesgos, por lo que se debe prestar a la paciente una amplia información mediante un programa educacional (4), pero la menos frecuentemente realizada es la malabsortiva porque presenta mayor número de complicaciones a largo plazo. (7)

Unos autores consideran que la banda gástrica es la técnica más segura, más efectiva y menos invasiva, tolerable durante la gestación y sin repercusiones negativas en el feto (3) puesto que no predispone a deficiencias nutricionales si la ingesta es adecuada dado que no se producen resecciones ni anastomosis. (5)

Otros, consideran al By-Pass la “técnica de oro” porque combina los efectos restrictivos y de malabsorción, obteniendo una pérdida de peso óptima, sin deficiencias nutricionales ni de vitaminas que ocasionan las técnicas malabsortivas puras. (6)

Las recomendaciones generales indican un tiempo de espera de 12-24 meses desde la fecha de la cirugía a la gestación para permitir una pérdida de peso considerable (3) y evitar riesgos de malnutrición materna (2,6) que podría desencadenar en problemas para el desarrollo fetal.

MANEJO DE LA GESTANTE POS-CIRUGÍA BARIÁTRICA:

Muchas mujeres obesas, ya presentan deficiencias nutricionales cuando se quedan embarazadas, por eso se recomienda analítica de sangre que contenga niveles séricos de vitaminas y minerales previa a la cirugía. (7)

El estado nutricional y los efectos adversos potenciales derivados de deficiencias nutricionales tras la cirugía son dos de los aspectos más cruciales durante el embarazo. De hecho, debido a que las necesidades nutricionales aumentan durante la gestación, se debe prestar especial atención a las proteínas, el hierro, el calcio y el ácido fólico (6), vit B12 (5) requiriendo en muchos casos suplementación con vitaminas y oligoelementos. (4)

Hierro:

Es posible que se produzca una anemia (multifactorial) aunque en los casos que se han visto son leves o moderadas. Mujeres que se han sometido a cirugía puramente restrictiva, generalmente no padecen déficit de hierro y no requieren suplementación. (4)

A pesar de ello, que las directrices norteamericanas indican una suplementación a todas las mujeres en edad fértil tras la cirugía (6) en dosis de 40 a 65 mg de sal ferrosa. (4,7)

Vitamina B12:

La deficiencia de cobalamina unos autores creen que es más frecuente que la del hierro y (6) y otros mencionan que es menos común. (7) La necesidad vital de niveles adecuados de vitamina B12 en la degradación de la homocisteína y la relación entre hiperhomocistinemia y anormalidades cardiovasculares y neurológicas, refuerza la necesidad de suplementación con 350 ug de vitamina B12 a largo plazo tras la cirugía. (4,7)

Ácido fólico:

Los folatos son esenciales para el desarrollo neurológico del feto. Además, un déficit de ácido fólico o de B12, puede ocasionar anemia megaloblástica. (7) Se considera que las dosis previa a la gestación y durante ésta deberían ser de 4 mg diarios (4) mientras que otros autores indican que con 1 mg diario sería suficiente para mantener los niveles y reducir el riesgo de defectos del tubo neural en el feto en crecimiento.

Calcio:

Los niveles de calcio se pueden ver alterados por el bajo consumo y por la mala absorción, puesto que se absorbe en el duodeno (ayudado por la Vit D) y tras intervenciones como en By-Pass, hay que suplementar con 1200-2000 mg de calcio en forma de citrato, dependiendo de los autores. (4,7)

Otras deficiencias:

Se han descrito otras deficiencias de zinc, magnesio, potasio, yodo, vitaminas C y E; pero no existe evidencia que lo corrobore.

Las deficiencias nutricionales son menos frecuentes en los procedimientos restrictivos que en los malabsortivos y cuanto más agresivos, más deficiencias (7) por ello, se debe realizar una prueba de sangre completa, incluyendo hemograma, ferritina, B12 y vitaminas liposolubles, al menos una vez cada trimestre, especialmente si el procedimiento incluye técnicas de pérdida de peso malabsortiva.

COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO:

La disminución del índice de masa corporal después de la cirugía bariátrica resultará en menos complicaciones relacionadas con el embarazo tales como preeclampsia, macrosomía o diabetes gestacional (3) sin embargo, pueden aparecer complicaciones gastrointestinales debido a los cambios fisiológicos que se producen durante la gestación (obstrucción intestinal, fístulas, estenosis, erosiones, úlceras, adherencias, hernias y colelitiasis (5) necrosis o perforación, vólvulo (2) que requieran ocasionalmente un reingreso  o incluso en un 3,7% de los casos (5), una reintervención quirúrgica. (2,5)

Varios estudios observacionales han informado un aumento de la tasa de complicaciones intraparto en mujeres con cirugía bariátrica previa. En concreto, se ha descrito el parto prolongado, el fracaso de inducción y eficacia disminuida de la analgesia epidural.(6)  Además, muchos estudios arrojan una tasa más alta de niños pequeños para su edad gestacional en comparación con las mujeres no operadas (6) siendo una posible causa, deficiencias nutricionales fetales por riesgo de deficiencia de nutrientes en la madre.

Para el efecto sobre el parto prematuro, los resultados de diferentes estudios han sido bastante controvertidos. (6)

CONCLUSIÓN:

Pocos estudios describen y analizan los resultados materno-fetales de estas pacientes y actualmente no existen guías de práctica clínica en cuanto al seguimiento clínico adecuado de estas gestantes, específicamente sobre los aspectos relacionados con el riesgo nutricional, la técnica de intervención y la evaluación de ciertas complicaciones

El tratamiento quirúrgico contra la obesidad surge como una alternativa, al parecer segura y efectiva. La evidencia muestra que los resultados del embarazo después de la cirugía bariátrica son favorables, en comparación con los resultados en los obesos no tratados quirúrgicamente.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Organización Mundial de la salud. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/
  2. Late complications of bariatric surgery in pregnancy. Anniek R, Janneke A, Attie TJI, Johannes F, Robin MF. JRSM Open. 2016 Nov;7(11): 1-3.
  3. Pregnancy after laparoscopic gastric banding: Maternal and neonatal outcomes. Pilone V, Hasani A, Di Micco R, Vitiello A, Monda A et al. Int J Surg. 2014;12: 136-139.
  4. Embarazo después de cirugía bariátrica . Rev Med Clin Condes. 2014;25(6): 944-951.
  5. Embarazo posterior a cirugía bariátrica. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2008;59(3): 216-222.
  6. Pregnancy after bariatric surgery: improving outcomes for mother and child. Int J Womens Health. 2016;8: 721-729.
  7. Cirugía bariátrica y embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 2006;71(5):357-363.