Glaucoma: revisión bibliográfica

Glaucoma: revisión bibliográfica

Autora principal: Vanessa Soriano Paños

Vol. XVI; nº 20; 951

Glaucoma: bibliographic review

Fecha de recepción: 30/09/2021

Fecha de aceptación: 28/10/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 20 –  Segunda quincena de Octubre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 20; 951

Autora: Vanessa Soriano Paños.¹

Coautoras: Marta Fabra García ²,Sara Hernáiz López ³, Paula Cerdán Pérez ⁴, Pilar Baquerizo Sancho⁵ ,Patricia Calvo González ⁶

• Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera de Atención Primaria en el Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza España¹
• Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera de Atención Primaria en el Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza España ²
• Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera del Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza España.³
• Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera de Atención Primaria en el Centro de Salud Valdespartera. Zaragoza España.⁴
• Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera de Atención Primaria en el Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza España.⁵
• Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera del Hospital Reina Sofía. Tudela, Navarra, España.⁶

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

El glaucoma es la segunda causa más frecuente de ceguera no reversible a nivel mundial, con una prevalencia del 2%. El glaucoma se trata de una neuropatía óptica en la que  el grado de aumento de la presión intraocular  afecta a la patogenia del daño neurológico producido en el nervio óptico.  Por ello las opciones terapéuticas actuales están dirigidas a lograr una disminución de la presión intraocular para prevenir la afectación de la estructura del nervio óptico preservando el campo visual abarcado por el paciente y mejorando su calidad de vida. El tratamiento habitualmente es tópico en forma de colirios que combinan inhibidores de las prostaglandinas y betabloqueantes, si el tratamiento farmacológico no es efectivo existen opciones quirúrgicas para  frenar la evolución del glaucoma.

Palabras clave: glaucoma, tratamiento, nervio óptico.

ABSTRACT

Glaucoma is the second most common cause of non-reversible blindness worldwide, with a prevalence of 2%. Glaucoma is an optic neuropathy in which the degree of increase in intraocular pressure affects the pathogenesis of the neurological damage produced in the optic nerve. For this reason, current therapeutic options are aimed at achieving a decrease in intraocular pressure to prevent damage to the structure of the optic nerve, preserving the visual field covered by the patient and improving their quality of life. Treatment is usually topical in the form of eye drops that combine prostaglandin inhibitors and beta-blockers. If drug treatment is not effective, there are surgical options to slow the evolution of glaucoma.

Keywords: glaucoma, treatment, optic nerve.

MÉTODO

Se aplica un diseño de carácter descriptivo en el que se  realiza una revisión bibliográfica basada en la evidencia científica en las bases de datos Cuiden y Dialnet y en el motor de búsqueda Google Academic. 

INTRODUCCIÓN

Bajo el término glaucoma se agrupan una serie de enfermedades oculares de fisiopatologías diversas que tienen en común la neuropatía óptica que produce una pérdida progresiva de la visión. Además el glaucoma fue definido por la academia americana de oftalmología como una neuropatía óptica, en la que se se produce un daño estructural característicos asociado a la degeneración progresiva de células ganglionares y axones de la retina, que se evidencia a nivel de la capa de fibras nerviosas del disco óptico; provocando todo ello una disminución de campo visual. El glaucoma se coloca como la segunda causa de ceguera a nivel mundial por detrás de la catarata y la segunda causa de ceguera más frecuente entre los mayores de 40 años en occidente. En España la prevalencia en población mayor de 45 años es de un 2% (1,2,3)

El glaucoma  no presenta síntomas hasta fases avanzadas de la enfermedad, cuando se aprecian defectos en el campo visual ya irreversibles. A pesar de no presentar sintomatología, múltiples estudios consideran una relación entre una presión intraocular mayor de 21 mm Hg y la prevalencia de glaucoma. (1,2)

Fisiopatología

La presión del ojo es consecuencia de que existe un líquido llamado humor acuoso que se encuentra en constante renovación. Gracias al humor acuoso el globo ocular mantiene su turgencia y nutre alguna de sus estructuras, gracias a diferentes mecanismos de producción y eliminación, la presión intraocular se mantiene dentro de unos límites fisiológicos.  El humor acuoso se produce en el cuerpo ciliar y de ahí fluye a la cámara anterior (espacio entre iris y córnea)  de ahí se drena por la vía trabecular en la que mediante el canal de Schlemn se incorpora a la circulación venosa o por la vía uvuoescleral.  Si existe glaucoma la resistencia a la salida del líquido aumenta por lo cual se eleva anormalmente la presión intraocular (4)

Clasificación

La Sociedad Europea de Glaucoma incide en que hay que tener en cuenta para la clasificación del glaucoma la anatomía ocular, su función y la PIO.

Así el glaucoma puede clasificarse como primario o secundario. En el caso del glaucoma primario, la enfermedad no es consecuencia de ninguna anomalía congénita o enfermedad ocular y por el contrario los secundarios son originados por alguna causa ocular o extra ocular.  (3)

Los glaucomas  primarios también se clasifican como glaucoma abierto o cerrado según la causa por la cual está afectado el drenaje del humor acuoso con respecto a la configuración del ángulo iridocorneal. (2)

• Glaucoma de ángulo abierto: es el más prevalente representado al menos un 90% de los casos de glaucoma. Está asociado a defectos en el campo visual característicos con una excavación progresiva en la cabeza del nervio óptico y reducción de la capa de fibras nerviosas relacionada o no con aumento de la PIO. En la valoración hay que observar la papila, que presentará una excavación aumentada, la presión intraocular a menudo elevada y el campo visual que presentará defectos arciformes.  Generalmente se presenta de forma indolora y bilateral, aunque en ocasiones la enfermedad puede avanzar antes en un ojo.(3,5)

• Glaucoma de angulo cerrado; se asocia a un daño estructural en el nervio óptico que produce disfunción visual. La fase aguda se presenta solo en una minoría de pacientes  y se produce consecuencia de una obstrucción completa del trabéculo por el iris provocando dolor intenso, fotofobia,  disminución de la agudeza visual, náuseas y vómitos, hiperemia conjuntival y edema corneal. (4)

Con respecto a los glaucomas secundarios, en dependencia de su origen encontramos:  el neovascular, el pigmentario, el traumático, el asociado a alteraciones del cristalino y el secundario a esteroides. (5)

DIAGNÓSTICO

A pesar de que la forma más eficaz de diagnóstico es la oftalmoscopia directa e indirecta con lámpara de hendidura a través de la pupila, actualmente se usan otras técnicas para el diagnóstico de glaucoma que incluyen:

• Análisis de imágenes computarizadas mediante tomografía de coherencia óptica (OCT), láser confocal de barrido y exploraciones por polarimetría láser. Con estas técnicas se evalúan cuantitativamente la capa de fibras nerviosas retinianas y además se observan posibles cambios en el disco si se sospecha de la existencia de glaucoma. Incluso antes de poder ser detectado   el glaucoma en  un  campo visual, éste  se puede apreciar como un adelgazamiento de las fibras retinianas con el análisis de imágenes computarizadas. (1)
• Campo visual automatizado. Las pruebas de campo visual automatizado pueden diagnosticar el glaucoma en una fase temprana en la que aún no se ha dado una pérdida de agudeza visual, además de ser muy útiles para objetivar el avance de la enfermedad. (1)
• Medición de presión intraocular. Se realiza con diferentes tonómetros aunque el más utilizado es el tonómetro de Goldman. La presión intraocular se refiere a la presión que ejercen  los líquidos oculares contra la pared del globo ocular.

Se ha determinado el concepto de presión intraocular objetivo o segura para cada persona y esta presión puede corresponder  aproximadamente a una PIO menor de 21 mmHG (1, 2).

 No hay una presión intraocular estandarizada, sino que tiene que ser individualizada y hay que tener en cuenta factores de riesgo de edad, miopía, herencia y raza afroamericana entre otros. La PIO objetivo se determina con las siguientes directrices:

• Leve pérdida de campo (<6 dB DM de daño en campo visual), reducir un 20% la PIO inicial
• Daño moderado (entre 6 y 12 dB DM de daño de campo visual) reducir un 30% la PIO inicial
• Daño avanzado (>12 dB DM en daño en campo visual) reducción de 40 % o más la PIO inicial (1)

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento se va a dirigir a la disminución de la PIO. Se ha demostrado que cada mmHG de presión intraocular que se logre disminuir durante los primeros tres meses disminuye en un 11% el riesgo de progresión de la enfermedad. (1)

Los fármacos utilizados en el tratamiento de glaucoma se eligen en función de los criterios de eficacia, seguridad y tolerancia local. Por ello, los betabloqueantes, especialmente el timolol junto al betaxolol, son los más prescritos.

 Los betabloqueantes son bastante eficaces,  ya que logran reducir entre un 15% y 30% la presión intraocular reduciendo la secreción del humor acuoso y son bien tolerados por el paciente. En la utilización de betabloqueantes, hay que tener en cuenta los efectos secundarios que se producen a nivel sistémico como el asma o consecuencias cardiovasculares, por ello es aconsejable aunque sea menos eficaz que el timolol, utilizar beta bloqueantes selectivos como el betaxolol, en pacientes con problemas respiratorios.  Otra opción sería usar la matrimoniar, que elimina los efectos sistémicos, con eficacia similar que el timol; sin embargo se notifican muchas reacciones conjuntivales alérgicas. Por otro lado, en casos de glaucoma por ángulo cerrado se utiliza la pilocarpina. (1,2)

En el tratamiento del glaucoma también se pueden  usar análogos de prostaglandinas , de hecho actualmente son el tratamiento de elección ya que consiguen una reducción del  30-40% de la PIO sostenida que se puede alargar durante varios días. Su mecanismo de acción es aumentar el drenaje del humor acuso, en el caso del latanopros, travoprost y tafluprost mediante la vía uveoesclerar y en el caso del bimatoprost por la uveoesclerar y también la trabecular. Los inhibidores de la prostaglandinas presentan como efectos secundarios hiperemia conjuntival, ardor y escozor.  (1,2)

Actualmente se comercializar combinaciones fijas de fármacos antiglaucomatosos que suelen combinar maleato de timolol 0,5% con análogos de las prostaglandinas, aumentando la eficacia con respecto a la utilización aislada de los fármacos. (1)

En los casos más severos en los que se requiere mayor reducción de la PIO o no se evitan las fluctuaciones durante el día se recomienda realizar la cirugía. La técnica quirúrgica utilizada puede ser perforarte en el caso de la esclerectomía profunda o perforante en el caso de la trabeculectomía.  (1)

La esclerectomía profunda no se suele realizar ya que alcanza sólo una reducción de la PIO del 20% la cual es inferior a lo alcanzado mediante los fármacos antiglaucomatosos, por ello de llegar a una cirugía se realiza la trabeculectomía. En el caso de no tener éxito con la trabeculectomía existe la posibilidad de colocar unos tubos de drenaje valvulados o no valvulados dependiendo de los casos particulares. (1,2)

CONCLUSIONES

Mayoritariamente, en los pacientes de glaucoma, los cambios en el nervio óptico y los campos visuales vienen determinados por la PIO y la resistencia de los axones propios del nervio óptico expuestos a la presión ejercida. En numerosos estudios se ha demostrado que cuanto menor es la PIO, aun en pacientes sin glaucoma confirmado, menor es el riesgo de progresión de cualquier glaucoma. Sin embargo, como ya se ha referenciado, la cifra de la PIO a la que  se comienza a dañar el nervio óptico depende de características individualizadas, por lo que se ha de comenzar el tratamiento en aquellos pacientes en los que la tasa de progresión calculada de daño  glaucomatoso pueda interferir en su calidad de vida. 

BIBLIOGRAFIA

1. Manuel Díaz J. Prevención y tratamiento actual del glaucoma. Rev. Med. Clin. Condes. 2010; 21 (6): 891-900

2. Laporte Quesada g. El glaucoma y su tratamiento farmacológico. Rev. Med. Costa Rica. Centroam. 2014; 71 (610): 297-303.

3. Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre el glaucoma de ángulo abierto. Guía de práctica clínica sobre
   el glaucoma de ángulo abierto. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) y el Centro Cochrane Iberoamericano (CCIb); 2017. Guías de Práctica Clínica en el
   SNS: AquAS

4. Carretero M. Tratamiento del glaucoma. Offarm. 2002; 21 (4): 172-174

5. Azcona- Cruz MI, Rios- Lobo MC, Amador Jiménez. S. Glaucoma: aspectos relevantes para la detección oportuna. Salud y Administración. 2015; 4 (2):23-25,