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Gonartrosis, efectividad del ejercicio y las estrategias de adherencia al mismo: una revisión

Gonartrosis, efectividad del ejercicio y las estrategias de adherencia al mismo: una revisión

Autora principal: Tania Blasco García

Vol. XVI; nº 5; 223

Knee osteoarthritis, effectiveness of the exercise and the strategies of adherence to it: a review

Fecha de recepción: 26/01/2021

Fecha de aceptación: 01/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 5 –  Primera quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 5; 223

 Autoras:

Tania Blasco García. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Raquel Sierra González. Fisioterapeuta de Área Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN:

La osteoartritis es un proceso degenerativo que afecta a las estructuras articulares, especialmente al cartílago. Según el grado de afectación pueden aparecer osteofitos, lesión de la membrana sinovial, erosión del hueso subcondral y patología meniscal. En el caso de la rodilla, se localiza en la articulación femorotibial y femorrotuliana.

Es una enfermedad prevalente a nivel mundial, que causa alta discapacidad. En España la prevalencia de la gonartrosis roza el 14%, suponiendo numerosas consultas de atención médica.

El padecimiento crónico provoca dolor, disminución de la fuerza muscular y del rango articular.

Es necesario conocer la efectividad de los programas de ejercicio sobre esta patología, los cuales pueden aplicarse presencialmente u online, pudiéndose así, reducir las consultas presenciales derivadas de esta patología, lo cual impactaría a nivel económico. En la situación pandémica actual, las consultas no presenciales han provocado que ciertas patologías sean tratadas mediante instrucción por vídeos o pautas de ejercicio y seguimiento o apoyo telemático.

Los programas de ejercicio para la gonartrosis se mostraron eficaces para el alivio del dolor y el aumento de la capacidad funcional como se pudo comprobar con las mediciones a través de las diferentes escalas. Las intervenciones de apoyo o seguimiento de los mismos favorecían la adherencia a este tipo de tratamiento.

PALABRAS CLAVE: Gonartrosis, ejercicio domiciliario, internet.

ABSTRACT:

Osteoarthritis is a degenerative process that affects joint structures, especially cartilage. Depending on the degree of involvement, osteophytes, synovial membrane injury, erosion of the subchondral bone, and meniscal pathology may appear. In the case of the knee, it is located in the femorotibial and patellofemoral joint. It is a prevalent disease worldwide, which causes high disability. In Spain, the prevalence of knee osteoarthritis is close to 14%, assuming numerous medical care consultations. The chronic condition causes pain, decreased muscle strength and joint range. It is necessary to know the effectiveness of exercise programs on this pathology, which can be applied in person or online, thus reducing face-to-face consultations derived from this pathology, which would have an economic impact. In the current pandemic situation, non-face-to-face consultations have caused certain pathologies to be treated through video instruction or exercise guidelines and telematic follow-up or support. The exercise programs for knee osteoarthritis were shown to be effective in relieving pain and increasing functional capacity, as it was possible to verify with the measurements through the different scales. Support or follow-up interventions favored adherence to this type of treatment.

KEYWORDS: Kneeosteoarthritis, home exercise, internet.

INTRODUCCIÓN:

La osteoartritis o artrosis ha sido definida a lo largo de los años como un proceso degenerativo producido por el desgaste del cartílago articular, aparición de neoformacionesoséas marginales (osteofitos)  y afectación de la membrana sinovial y del hueso subcondral. Hoy en día se habla de un proceso inflamatoriosimilar a las afecciones reumatoideas o metabólicas con patrón proteómico y génico1.

La osteoartritis de rodilla o gonartrosis puede afectar a la articulación femororrotuliana y/ofemorotibial2. Tradicionalmente se ha aceptado que la sobrecarga mecánica ante alteraciones del eje de la rodilla durante la bipedestación y actividades diariassea suficiente para provocar dicha afectación. La gonartrosis es entendida como un concepto multifactorial en el que cualquier elemento que compromete la matriz extracelular del cartílago articular, produce la pérdida de cualidades como la resistencia y elasticidad, ante la compresión del mismo. La incapacidad de retener el agua de la matriz y la baja capacidad de reparación del tejido cartilaginoso impiden la compensación de estos cambios tisulares produciendo la gonartrosis1. A menudo se presenta junto a un desgarro meniscal, lo cual se confirma enel 60-90% de las resonancias magnéticas que se realizan en el diagnóstico de esta entidad3,4.

La osteoartritis de rodilla puede manifestarse congonalgia intensa, inflamación y rigidez. En principio, el daño del cartílago articular produce una mayor laxitud para posteriormente ante la reacción ósea subcondral y marginal, afectar al rango del movimiento4,5. Con el tiempo la  fuerza muscular y capacidad funcional disminuyen. Existen estudios que demuestran alteraciones en los músculos de la cadera, con pérdida de fuerza de los mismos e hiperactividad de los músculosisquiotibiales que limitan el movimiento de extensión afectando así a la marcha, posicionando la rodilla en el flexum característico de esta patología6. Los sujetos con osteoartritis de rodilla sufren disminución del control neuromuscular y propioceptivo debido a la pérdida de mecanorreceptores y propioceptores, lo que aumenta el riesgo de caída accidental5.

La gonartrosis es una enfermedad común, con una alta prevalencia. Es una condición invalidante y costosa que acarrea presupuestos elevados, siendo la onceava entidad patológica contribuyente a la discapacidad mundial6,7. Está previsto que la prevalencia aumente con el envejecimiento y con otros factores de riesgo como son el género femenino y la obesidad (IMC por encima de 30)3. En países como EEUU la prevalencia de gonartrosis en mayores de 60 años alcanza cerca del 40%5, se elevan estas cifras de prevalencia en Japón rozando el 50% en hombres y el 70% en mujeres6. En España, el estudio EPISER2016 refleja cifras menores que las anteriores, con una prevalencia de 13.83% para la gonartrosis8.

El tratamiento de la artrosis de rodilla puede ser quirúrgico o conservador. En el tratamiento conservador la fisioterapia y el ejercicio terapéutico son las bases de éste.

El ejercicio regular se ha mostrado como un tratamiento eficaz para la gonartrosis, sin embargo la mayor parte de los pacientes que la sufren mantienen una vida sedentaria. El coach realizado por profesionales sanitarios para el automanejo de las enfermedades crónicas está tomando fuerza en los últimos años, constando éste de técnicas psicológicas que favorecen la adherencia del paciente a los mismos.

Este acompañamiento e instrucción bien puede realizarse en demanda presencial o no presencial. Ésta última modalidad se proporciona telefónicamente o vía internet mediante correo electrónico o con aplicaciones que permitan videollamadas, permitiendo el contacto visual de paciente y profesional.

En un proceso crónico prevalente como la gonartrosis en el que la evidencia ha demostrado que puede beneficiarse de este tipo de tratamiento, la correcta realización de los ejercicios supone una reducción de costes para el sistema9,10,11.La pandemia actual ha provocado que primen las consultas telemáticas frente a las presenciales en todas aquellas patologías susceptibles de poder ser tratadas en esta forma tras su correspondiente valoración y seguimiento.

En los distintos estudios sobre el ejercicio y gonartrosis encontramos el uso frecuente de las siguientes escalas. Unas hacen referencia a las consecuencias que esta afectación de la rodilla produce en la calidad de vida y salud mental y otras a las limitaciones que causa esta patología en la vida del paciente.

Inventario de Depresión de Beck II: autoinforme de 21 ítems cuatro alternativas ordenadas de menor a mayor gravedad diseñado para evaluar la gravedad de la sintomatología depresiva. Cada ítem se valora de 0 a 3 puntos en función de la alternativa escogida y, tras suma obtiene una puntuación total que varía de 0 a 63.2

Cuestionario SF-36: Valora dimensiones: Función Física, Rol Físico, Rol Emocional, Función Social, Salud Mental, Salud General, Dolor Corporal y Vitalidad y el cambio de la salud en el tiempo. 2

AQoL: Mide la salud relacionada calidad de vida utilizando 20 ítems que cubren seis dimensiones, incluida la vida independiente, las relaciones sociales, sentidos, afrontamiento, dolor y bienestar psicológico.3

WOMAC (Western Ontario y McMaster): Escala analógica visual autoadministrada para evaluar los síntomas de la osteoartritis. Contiene cinco preguntas sobre severidad del dolor de rodilla, dos sobre rigidez y diecisiete acerca de la función física. La puntuación más alta es 96, lo que representa mayor gravedad de los síntomas. 3,4

Índice de Lequesne: Específico de la enfermedad consta de preguntas sobre el malestar de la rodilla, la resistencia de deambulación y dificultades en la vida diaria. La puntuación más alta es de 24 puntos  representando la disfunción más grave. 4

JKOM (JapaneseKneeOsteoarthritisMeasure): Basado en el paciente que evalúa el dolor y la rigidez, actividades de la vida diaria, participación en actividades sociales y condiciones generales de salud con una puntuación máxima de 100 puntos. La validez de la JKOM se establece por comparación de las universidades de Western Ontario y McMasterArthritis y SF-36.6

EARS (Escala de calificación de adherencia al ejercicio): La primera parte recoge el tipo de ejercicio físico se recomienda a los pacientes con dolor crónico, así como sus frecuencias y la fecha hasta la que se prescriben. El paciente también puede informar con qué frecuencia puede hacer sus ejercicios o si los detiene, para mencionar desde cuándo y por qué. Una segunda parte del cuestionario explora el comportamiento de los pacientes hacia la adherencia a programas de ejercicios y una parte final examina las razones para o no realizar estos ejercicios. 2,12

OBJETIVO:

El objetivo principal de este estudio es conocer la evidencia existente sobre la efectividad del tratamiento de la gonartrosis mediante ejercicios a realizar en el domicilio.

También discerniremos los tipos de ejercicios que pueden pautarse y el éxito de las estrategias telemáticas de adherencia y control de los mismos.

METODOLOGÍA:

Se ha llevado a cabo una revisión en la base de datos Pubmed, conlas palabras claves y la siguiente estrategia de búsqueda; “kneeosteoarthritis” AND “exercise”AND“home”ó “kneeosteoarthritis” AND“exercise” AND “internet”, en título y resumen. Los filtros realizados fueron estudios clínicos de los últimos cinco años, con acceso libre al texto. Se descartaron artículos en los que concomitaran otros fenómenos traumatológicos o reumatológicos en la rodilla u otra articulación.

RESULTADOS:

Son varios los estudios en los que se habla del efecto del ejercicio ya sea específico para rodilla o generalizado para la extremidad inferior afecta. Producen resultados positivos en pacientes que sufren gonartrosis.

En el caso del estudio de Suzuki et al.6 se compararó la efectividad de ambos estilos de ejercicio. Se seleccionó a una muestra de 52 pacientes de edad mayor o igual a 45 años, con osteoartritis de rodilla preradiográfica en una o ambas rodillas en el compartimento interno e independencia funcional a la hora de caminar en terreno llano. Los pacientes fueron asignados a dos grupos, el de ejercicio múltiple y el grupo control.

Los controles solo realizaron ejercicios isotónicos en sedestación para el músculo cuádriceps. El grupo multiejercicio realizó tres de los siguientes ejercicios:

(1) ejercicio isotónico sentado en silla para el músculo cuádriceps

(2) ejercicio isométrico para los músculos cuádriceps

(3) supino ejercicio isotónico de posicionamiento para los músculos de extensión de la cadera; (4) ejercicio isométrico sentado en silla para la aducción de la cadera;

(5) ejercicio isotónico de posición supina para la abducción de cadera músculos;

(6) ejercicio isotónico en decúbito lateral para la abducción de cadera músculos;

(7) sentadilla en posición estrecha;

(8) sentadilla en postura amplia;

(9) estiramiento sentado en silla para los isquiotibiales;

(10) acostado de lado estire los músculos cuádriceps.

El ejercicio debe realizarse cinco veces a la semana, durante cuatro semanas, tres series de diez repeticiones hasta el punto de fatiga.El grupo de ejercicio múltiple después de la intervención mostró una mejora significativa en la VAS, JKOM total, JKOM dolor y rigidez, JKOM actividades de la vida diaria, JKOM  participación en actividades sociales y JKOM condiciones de salud generales así como en el aumento de fuerza en la extensión de rodilla.  El grupo de control mostró únicamente mejora significativa en la puntuación total de JKOM.Se concluyó de este estudio la necesidad de implementar programas de ejercicio que atendieran a la globalidad de la extremidad inferior y no solo a la rodilla.

Es necesario conseguir que los pacientes sigan la realización de la pauta de ejercicios prescrita, evitando el abandono del mismo. Por ello han sido estudiados, el uso de nuevas tecnologías para el seguimiento telemático así como la educación sanitaria en pacientes con gonartrosis.

En el estudio de Bennell et al.10partiendo de un programa de ejercicios domiciliarios prescritos por un fisioterapeuta para el tratamiento de la osteoartritis de rodilla, compara la efectividad del mismo mediante la intervención de coaching telefónico durante el seguimiento del mismo o sin ese soporte telefónico. Tomaron una muestra de 168 personas con dolor de rodilla debido a ostoeartritis con una puntuación mayor o igual a 4 en la numeric rating scale de dolor y mayores de 50 años e inactivos. Se dividieron en dos grupos, el primero recibe 5 sesiones de 30 minutos de consulta con un fisioterapeuta  que se conformaba de educación sanitaria, consejos para realizar actividad física y ejercicios para el domicilio, a lo largo de 6 meses. Por otra parte el otro grupo recibiólas sesiones anteriores más 6-12 sesiones de coaching telefónico de expertos en modificación conductual apoyando el ejercicio y actividad física. Se midieron los cambios en la escala de medición de dolor y WOMAC a los 6 meses y también para las variables actividad física, adherencia al ejercicio, calidad de vida y función a los 12 y 18 meses.

Ambos grupos mejoraron sus puntuaciones para la WOMAC y la escala de dolor a los 6 meses, aunque no se hallaron diferencias significativas entre los dos. La actividad física y la conducta ante el ejercicio se beneficiaron del tratamiento de fisioterapia y coaching mostrando buenos resultados en los 6 meses, pero no en los 12 o 18 meses. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la mayor parte de las variables entre los grupos a estudio.

En el estudio de Lawford et al.11la muestra consistió en 148 personas mayores de 50 años que en los tres meses anteriores hubieran sufrido dolor de rodilla a diario o casi todos los días con una puntuación mayor o igual a 4 en la NRS  y una disfunción moderada en el WOMAC.

Los participantes del grupo intervención recibieron vía internet tres tratamientos:

– Material de educación sanitaria sobre actividad física, manejo de emociones, alimentación saludable, terapias complementarias y medicación (información disponible en la página web australiana sobre osteoartritis).

– Programa online interactivo sobre la reeducación de estrategias para afrontar el dolor, una sesión de 35 a 45 minutos por semana durante ocho semanas.

– Consultas vía Skype durante 12 semanas con fisioterapeutas, que prepararon un programa de fortalecimiento de 3 veces a la semana.

El grupo control sólo recibió lo concerniente al material de educación sanitaria.

Las variables medidas fueron el dolor en la marcha y el WOMAC, al inicio y los cambios en las mismas a los tres meses y nueve meses, en relación con otras variables de cada sujeto. Aquellos pacientes que tenían una vida laboral activa mostraron mejores resultados que en el grupo control. También dentro del grupo intervención, la reducción del dolor en las personas con autoeficacia en el manejo del mismo fue superior que en el grupo control.

Hay estudios sobre la efectividad de la pauta de ejercicios domiciliarios, comparados con la fisioterapia tradicional y la evolución según el curso clínico de la gonartrosis.

El ensayo clínico realizado por Allen et al.9 buscó comparar el efecto de las sesiones de fisioterapia presencial con respecto a una pauta de ejercicios facilitada por internet y cada una de estas intervenciones con un tercer grupo control con pacientes en lista de espera, todos ellos con un diagnóstico de osteoartritis de rodilla. Registraron datos de 350 participantes divididos en los tres grupos a razón de 2:2:1 (siendo mayor para los grupos de intervención).Las variables medidas fueron el cuestionario WOMAC, test de función física y la PhysicalActivityScalefortheElderly (PASE), en distintos periodos de tiempo (en el inicio, a los cuatro meses y al año).

Tras analizar los resultados encontramos que en el caso de la WOMAC, no hubo diferencias significativas entre los grupos de intervención, ni de cada uno de ellos con el grupo control. Con respecto a la PASE, en el punto de medición de los 4 meses no existían diferencias entre los grupos. A  los 12 meses aparecieron diferencias en las subescalas. En la dimensión de “ocio” el grupo que recibió fisioterapia obtuvo superiores resultados estadísticamente significativos respecto a la lista de espera. En el caso de los test de función física en el equilibrio monopodal y el test de la silla de 30 segundos, hubo cambios mínimos en el pre y post test de cada grupo y no diferencias entre grupos. En el punto de medición de los cuatro meses si hubo cambios entre el grupo de fisioterapia y el grupo control para el test de la marcha de dos minutos. No hubo diferencias significativas en Timed Up and Goentre los grupos de intervención con el grupo control. El estudio concluyó que era necesario optimizar las estrategias para maximizar los beneficios de las intervenciones basadas en ejercicios para tratar la gonartrosis.

En los últimos años disciplinas ajenas a la práctica clínica como el Tai Chi, han sido evaluadas con respecto al papel que tienen en el padecimiento de enfermedades crónicas como método de mantenimiento o mejora de los síntomas. En nuestros resultados el estudio de Wang et al.2seleccionóuna muestra de 204 participantes con osteoartritis de rodilla sintomática, con evidencia radiográfica de osteoartritis tibiofemoral o patelofemoral con una puntuación inicial al menos de 40 o más en al menos una de las cinco preguntas en el WOMAC. La muestra se describía en una edad media de 60 años y predominantemente femenina, con un IMC medio de 33 kg/m2. Los pacientes fueron divididos de manera aleatoria en proporción 1:1 en dos grupos en un caso a Tai Chi y en otro caso al grupo de fisioterapia.

El seguimiento del estudio mostró que 167 (82%) participantes completaron su evaluación a las 12 semanas, 153 (75%) alcanzaron la evaluación a las 24 semanas y 141 (69%) finalizaron el estudio a las 52 semanas. Las tasas generales de asistencia fueron 74% para Tai Chi y 81% para fisioterapia para los participantes que asistieron al menos a una clase durante la intervención de 12 semanas. El 79% de los participantes de Tai Chi y el 78% de los participantes de fisioterapia asistieron al menos al 50% de las sesiones. Para el grupo de Tai Chi, las proporciones a las 12, 24 y 52 semanas fueron 72%, 67% y 49%,respectivamente. Para el grupo de fisioterapia, los porcentajes correspondientes fueron 63%, 48% y 51%.

El grupo de Tai Chi llevó a cabo 60 minutos de este tipo de terapia, 2 veces por semana durante 12 semanas. La fisioterapia estándar, siguiendo las pautas estadounidenses para el tratamiento de la osteoartritis de rodilla, consistió en dos sesiones ambulatorias de 30 minutos por semana durante 6 semanas, seguido de ejercicio en casa supervisado de 30 min, 4 veces por semana durante 6 semanas más.

A las 12 semanas, la puntuación WOMAC se redujo sustancialmente en ambos grupos (Tai Chi,167 puntos [145 a 190 puntos]; fisioterapia, 143 puntos [119 a 167 puntos]). La diferencia entre grupos no fue significativa (24 puntos [IC, −10 a 58 puntos])- El grupo de Tai Chi mostró registros superiores que el grupo de fisioterapia para la mayoría de los resultados, pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas excepto por el componente físico SF-36 y las puntuaciones del Inventario de Depresión de Beck-II. Ambos grupos también mostraron una mejora similar en las puntuaciones de rigidez y función física de WOMAC, puntuación de la Evaluación Global del Paciente, puntuación del Inventario de Depresión de Beck-II, puntuaciones en los componentes físicos y mentales deSF-36, Escala de autoeficacia en artritis y resultados de la prueba de marcha de 6 minutos y de 20 metros , manteniéndose los beneficios hasta las 52 semanas.

CONCLUSIONES:

  • La gonartrosis es altamente prevalente e incapacitante.
  • Es una patología crónica que se beneficia de la realización de ejercicios.
  • Es posible realizar ejercicio terapéutico en el domicilio con instrucción previa ya sea telemática, presencial o documental.
  • El tipo de ejercicio a realizar puede ser específico de rodilla o bien implicando a otras zonas del miembro inferior afecto mostrando efectividad en el alivio del dolor, aumento de fuerza, flexibilidad de las articulaciones y capacidad funcional.
  • Disciplinas holísticas como el Tai Chi han demostrado mejoras significativamente mayores en la depresión y el componente físico de la calidad de vida ante tratamientos tradicionales de fisioterapia presenciales.
  • Se ha demostrado que el soporte o coaching telefónico favorece la adherencia a la realización de los ejercicios, mostrando mayor alivio del dolor y de la funcionalidad con respecto a intervenciones que no cuenten con este apoyo.

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