Masas intracardíacas: A propósito de un caso clínico
Autora principal: Beatriz Carballo Rodríguez
Vol. XVI; nº 5; 222
Intracardiac masses: A clinical case
Fecha de recepción: 26/01/2021
Fecha de aceptación: 01/03/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 5 – Primera quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 5; 222
Autores:
- Beatriz Carballo Rodríguez. Médico Adjunto de Cardiología. Hospital Universitario de Galdakao. País Vasco, España.
- Indira Cabrera Rubio. Médico Residente de Cardiología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Cantabria, España.
- Juan Sánchez Ceña. Médico Adjunto de Cardiología. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid, España.
Resumen:
Presentamos el caso de un paciente de 73 años, hipertenso y dislipémico, que ingresa en el hospital por insuficiencia cardíaca, evolucionando de forma desfavorable en las siguientes horas hasta entrar en shock cardiogénico. Entre las pruebas diagnósticas que se llevan a cabo, destacan los hallazgos del ecocardiograma, que muestra una miocardiopatía dilatada -no conocida previamente- con disfunción severa biventricular, así como la imagen de una masa en el interior del ventrículo izquierdo de aspecto cavitado. En el contexto global del paciente, y teniendo en cuenta la cardiopatía basal revelada por la mencionada ecografía (miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular severa), se plantea el trombo intraventricular de morfología atípica como primera opción diagnóstica, lo cual queda confirmado al objetivarse la desaparición del mismo tras instaurar tratamiento anticoagulante con heparina.
Palabras clave:
Shock cardiogénico, masa cavitada intracardíaca, trombo intraventricular.
Abstract:
We report herein the case of a 73 year-old man with a past history of hypertension and dyslipidemia, who was admitted to our hospital with heart failure, which evolved into cardiogenic shock over the following hours. Echocardiography revealed a previously unknown dilated myocardiopathy with severe biventricular dysfunction, as well as a cavitated mass inside the left ventricle. A diagnosis of intraventricular thrombus with atypical morphology was suspected, and confirmed after the mass vanished following anticoagulation.
Keywords:
Cardiogenic shock, cavitated intracardiac mass, intraventricular thrombus.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
Caso clínico:
Varón de 73 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial y dislipemia, ambas con buen control bajo tratamiento farmacológico.
Encontrándose previamente asintomático, acude al hospital por clínica de dos semanas de evolución de astenia, anorexia, disnea y oliguria. Se decide su ingreso en Medicina Interna para estudio y tratamiento.
Evoluciona con desaturación, marcada hipotensión y datos de mala perfusión distal. En situación de shock es trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos, requiriendo de intubación orotraqueal y perfusión de dobutamina para el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica.
Pruebas complementarias que se realizan:
- Analítica de sangre: Se objetiva deterioro de la función renal y hepática. No existe leucocitosis ni desviación izquierda.
- Electrocardiograma: Taquicardia sinusal a 105 latidos por minuto. Bloqueo completo de la rama derecha del Haz de His y hemibloqueo anterior.
- Radiografía de tórax: Edema intersticial bilateral, redistribución vascular, derrame pleural bilateral.
- Ecocardiograma transtorácico: Disfunción severa biventricular (FE 10-15%), con imagen aparentemente cavitada en el interior del ventrículo izquierdo [Figura 1], sin detección de flujo sanguíneo en la misma mediante doppler color. El estudio con contraste definió ausencia de comunicación entre dicha masa y la cavidad ventricular [Figura 2].
- Ecocardiograma transesofágico (realizado con dobutamina a dosis bajas): Fracción de eyección del 25-30%. En el interior del ventrículo izquierdo se detecta una estructura de aspecto cavitado [Figura 3] de aproximadamente 5cm x1,7cm, con pared de 0,5cm y con imagen ecodensa en su interior, que no se comunica con la cavidad ventricular (ausencia de color en su interior [Figura 4] y de relleno con contraste), y que se deforma parcialmente.
Juicio clínico:
Insuficiencia cardíaca aguda: shock cardiogénico.
Miocardiopatía dilatada con disfunción biventricular severa.
Masa de aspecto cavitado en el interior del ventrículo izquierdo.
Trombo de aspecto atípico.
Evolución:
En este caso, el contexto clínico del paciente y la disfunción ventricular tan significativa, así como la localización apical de la masa, orientaron la sospecha diagnóstica hacia un trombo de morfología atípica. Se decidió pues instaurar tratamiento anticoagulante con heparina no fraccionada y, tras 72 horas, la premisa inicial quedó confirmada al objetivarse la desaparición de la estructura en el ecocardiograma de control. Finalmente, el paciente pudo ser dado de alta con el diagnóstico de insuficiencia cardíaca descompensada, en el contexto de miocardiopatía dilatada complicada con infección respiratoria (neumonía atípica).
Discusión:
Las masas cardíacas son hallazgos relativamente poco frecuentes.
Su diagnóstico se lleva a cabo generalmente de forma incidental, en estudios de imagen realizados por cualquier causa. En otras ocasiones, el paciente consulta por determinada sintomatología, que conduce a la realización de los mismos.
La clínica vendrá determinada por diversos aspectos, como son el tamaño, la localización, la friabilidad y la capacidad de crecimiento e invasividad de la masa. Así pues, nos podemos encontrar desde masas totalmente silentes hasta otras que cursan con episodios sincopales, insuficiencia cardíaca, síndrome de vena cava superior…
A menudo, el diagnóstico diferencial a realizar ante la detección de una estructura intracardíaca anómala supone un reto para el clínico. El empleo de la imagen multimodal – ecocardiografía, resonancia magnética nuclear y tomografía axial computerizada- representa el método de evaluación más preciso para el estudio de las masas. No obstante, el ecocardiograma presenta ventajas importantes frente a las restantes técnicas, como son la rapidez con que se realiza, su elevada disponibilidad , su inocuidad y su bajo coste; todo ello lo convierte en la primera herramienta a tener en cuenta a la hora de realizar una aproximación diagnóstica inicial en pacientes cuya estabilidad hemodinámica se encuentra comprometida. Posteriormente se podrá recurrir a las demás técnicas para obtener más información, de cara a plantear opciones terapéuticas.
Las masas más comunes son los trombos, que pueden detectarse en cualquiera de las cuatro cámaras cardíacas, pero que son especialmente frecuentes a nivel del corazón izquierdo: tanto en la aurícula (pacientes con fibrilación auricular, valvulopatía mitral…) como en el ventrículo (sobre todo, en casos de disfunción ventricular o miocardiopatía dilatada). En ausencia de cardiopatía concomitante, deberíamos plantearnos la posibilidad de encontrarnos ante un trombo en pacientes afectados por patologías autoinmunes, neoplásicas, o con estados de hipercoagulabilidad (por ejemplo, embarazadas).
Además de los trombos, ante el hallazgo de alguna estructura anómala a nivel intracardíaco debemos considerar otras posibilidades, como los tumores o las vegetaciones.
Las metástasis son los tumores malignos cardíacos más frecuentes. La extensión desde la neoplasia primaria puede ocurrir de forma directa o bien por vía hematógena o linfática. El adenocarcinoma de pulmón es el que más tiende a metastatizar a este nivel, seguido por las leucemias y los linfomas. En cuanto a los tumores primariamente cardíacos, son mucho menos frecuentes y por lo general tienden a ser benignos. El ejemplo más claro lo encontramos en el mixoma, que afecta más frecuentemente a mujeres y se ubica por lo general a nivel de la fosa oval de la aurícula izquierda, en forma de masa pequeña y móvil que se une por medio de un pedículo a la superficie endocárdica. Pese a su carácter benigno, el tratamiento de elección es la resección quirúrgica, ya que puede asociar fenómenos obstructivos a nivel de la válvula mitral, fenómenos embólicos, síndrome constitucional…
En cuanto a las vegetaciones, son estructuras móviles e irregulares que se presentan habitualmente en relación a válvulas izquierdas -cara auricular de las aurículoventriculares y cara ventricular de las semilunares-. Suelen aparecer en contexto de endocarditis infecciosa, junto con hallazgos propios de la misma (fiebre, soplo, regurgitación, bacteriemia…); no obstante, no podemos olvidar la endocarditis marántica, que cursa con “vegetaciones no infecciosas”: más pequeñas, irregulares, con implantación ancha y distribución en la línea de cierre de los velos.
Centrándonos ya en las masas de aspecto quístico o vacuolado, el diagnóstico diferencial incluye fundamentalmente la hidatidosis cardíaca, el quiste endocárdico o el absceso intraventricular.
La hidatidosis cardíaca es menos común que en otras localizaciones, como la hepática o la pulmonar. Cuando aparece, la localización es de predominio intramiocárdico (septo interventricular, pared posterior de ventrículo izquierdo y pared libre de ventrículo derecho), y suelen verse afectados otros órganos simultáneamente. En nuestro paciente se descartó esta posibilidad al no observarse estructuras quísticas extracardíacas ni eosinofilia; además, los test serológicos de Equicococcus granulosus resultaron negativos.
En cuanto a los quistes endocárdicos, tienden a aparecer en relación a alguna válvula. Son poco frecuentes, afectan fundamentalmente a neonatos y niños, y suele producirse su regresión espontánea posteriormente, resultando muy rara su detección en adultos.
La posibilidad de encontrarnos ante un absceso cardíaco se descartó al no aparecer fiebre, leucocitosis ni aislamientos microbiológicos en los hemocutivos.
Volviendo al caso clínico que nos ocupa, en el contexto clínico y analítico del paciente no encajaba ninguna de las posibilidades mencionadas como parte del diagnóstico diferencial de estructura intracardíaca de aspecto vacuolado. Al encontrarnos ante una miocardiopatía dilatada con disfunción severa de ventrículo izquierdo, se planteó como hipótesis la existencia de un trombo apical de apariencia atípica (quística). Se decidió instaurar tratamiento anticoagulante y con ello se pudo comprobar la veracidad de dicha hipótesis, pues la masa desapareció a los 3 días.
Ver anexo
Bibliografía:
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