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Guía de conocimientos sobre el control y manejo de la vía aérea para enfermería de anestesia

Guía de conocimientos sobre el control y manejo de la vía aérea para enfermería de anestesia

Autor principal: Diego Sorli Latorre

Vol. XVI; nº 7; 385

Knowledge guide on the control and management of the airway for anesthesia nursing

Fecha de recepción: 17/02/2021

Fecha de aceptación: 01/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 –  Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 385

Autores

Diego Sorli Latorre (Graduado en enfermería) 1

Patricia Sorli Latorre (Diplomada en enfermería) 2

Lorena García Hernández (Diplomada en enfermería) 1

Bárbara Esteban López (Graduada en enfermería) 1

María Casamián Cabero (Diplomada en enfermería) 1

Cintia Pérez Torrero (Diplomada en enfermería) 1

Patricia Ferrer Sánchez (Diplomada en enfermería) 1

Centro de trabajo:

1 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

2 Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Para asegurar un aporte adecuado de oxigeno en el paciente es inevitable adecuar una serie de medidas a fin de lograr una ventilación eficaz durante el procedimiento quirúrgico.

La inducción anestésica es el momento más crítico en el cual se puede determinar la existencia de una vía aérea difícil. Sin embargo, es posible que a pesar de encontrarnos ante una vía aérea en apariencia sin signos ni datos que puedan hacernos sospechar de un difícil control, puede darse el caso de que por otras circunstancias nos hallemos ante una vía problemática.

En este trabajo se pretenden detallar una seria de instrumentos de valoración, a fin de incrementar los conocimientos por parte del personal que atiende a los pacientes sometidos a ventilación manejada de manera externa. No se ha deseado entrar en detalles técnicos, tan solo  se intenta conseguir una comprensión del motivo por la cual enfermería debe tener una serie de materiales a su disposición para colaborar con el correcto manejo anestésico de los pacientes.

PALABRAS CLAVE

Manejo de la vía aérea, enfermería de quirófano, atención de enfermería

ABSTRACT

To ensure an adequate supply of oxygen in the patient, it is inevitable to adapt a series of measures in order to achieve effective ventilation during the surgical procedure.

Induction of anesthesia is the most critical moment in which the existence of a difficult airway can be determined. However, it is possible that despite being faced with an apparent airway without signs or data that could make us suspect a difficult control, it may be the case that due to other circumstances we are facing a problematic route.

The aim of this work is to detail a series of assessment instruments, in order to increase the knowledge of the personnel who care for patients subjected to externally managed ventilation. It has not been wished to go into technical details; it is only trying to get an understanding of why nursing should have a series of materials at their disposal to collaborate with the correct anesthetic management of patients.

KEYWORDS

Airway management, operating room nursing, nursing care

INTRODUCCIÓN

Durante la realización de las intervenciones quirúrgicas, a menudo se debe de llevar a cabo bajo una anestesia general. Esto involucra un menor nivel de consciencia, la abolición del control respiratorio y por tanto la incapacidad de una ventilación adecuada de manera autónoma por parte del paciente, y el control de respuesta ante los estímulos fisiológicos que desencadenan la respiración eficaz.

Para asegurar un aporte adecuado de oxigeno en el paciente, será inevitable adecuar una serie de medidas necesarias, a fin de lograr una ventilación eficaz durante el procedimiento quirúrgico.

Sin embargo, el manejo y control del mismo no está eximido de posibles complicaciones o dificultades, haciendo muy relevante la valoración previa del paciente al cual se le va a someter a esta técnica, ya que puede permitir la previsión anterior de una vía aérea de difícil gobierno. Antecedernos a la aparición de posibles problemas implicará mejores resultados, tanto para el paciente por un menor riesgo de morbilidad y mortalidad, como para el personal sanitario por adecuado coste utilidad-efectividad, así como un menor estrés ante situaciones adversas.

La dificultar de tratamiento de la vía aérea se conoce de manera habitual como vía aérea difícil,  lo cual quiere decir que tiene existe un riesgo muy aumentado de encontrar problemas con respecto a lo que debería de ser una situación de control y manejo de la ventilación con los medios habituales, los cuales se detallaran más adelante.

Es posible, de que a pesar de encontrarnos ante una vía aérea en apariencia sin signos ni datos que puedan hacernos sospechar de un difícil control, puede darse el caso de que por otras circunstancias nos hallemos ante una vía problemática. No obstante, prever el mayor porcentaje de vías aéreas difíciles de manera prevista siempre implicara menor riesgo anestésico que advertirla de forma imprevista durante el momento en el que el paciente ya está bajo los efectos farmacológicos de las medicaciones administradas.

Las complicaciones más comunes derivadas de este problema suelen ser los traumatismos de las zonas oral, laríngea y traqueal, el edema de la mucosa que recubre las estructuras de la via aérea, taquicardia derivada de la manipulación que puede dar secundariamente problemas cardiacos, y todo tipo de complicaciones derivadas de una incorrecto aporte de oxígeno o apnea mantenía como son la lesión cerebral, muscular o incluso el deceso del paciente.

Positivamente, la recurrencia con la que se presenta una vía aérea difícil según diferentes autores esto ocurre desde aproximadamente el 2% de pacientes, llegando a originarse hasta en un 25% de ellos. Sin embargo también determinan otras bibliografías que cercano al 50% de las vías de difícil manejo, no habían podido ser advertidas a pesar de una valoración preoperatoria previa de la misma.

Para la valoración de la misma existen diversas técnicas, desde las más convencionales como son la anamnesis, exploración física o la identificación de factores de riesgo clínicos, a los test o exámenes validados como premonitorios de la misma. Algunos de ellos son el test de Mallampati o el de la mordida, entre otros.

Estas valoraciones son ineludibles por parte del equipo quirúrgico siendo habitualmente valoradas por el equipo anestésico ante cirugías programadas o urgentes que permiten de su exploración. Es tan determinante que es uno de los puntos inexcusables en todo checklist de seguridad quirúrgica que podamos encontrar, a fin de que todos los materiales previsiblemente necesarios estén preparados y dispuestos por parte del personal de enfermería en el quirófano para su abordaje.

METODOLOGIA

A continuación se pretende detallar una seria de instrumentos de valoración, a fin de incrementar los conocimientos por parte del personal que atiende a los pacientes sometidos a ventilación manejada de manera externa. No se desea entrar en detalles técnicos, únicamente se pretende conseguir una comprensión del motivo por la cual enfermería debe tener una serie de materiales a su disposición para colaborar con el correcto manejo anestésico de los pacientes. Algunas de estas valoraciones o test llevados a cabo son:

  • Historia clínica:
  • Antecedentes personales y o familiares de dificultad de manejo de la vía aérea.
  • Clínica que sugiera de ocupación de permeabilidad normal de la vía aérea: disfonía, disfagia o estridor.
  • Hipertrofismo de la glándula tiroidea: bocio o tumores tiroideos.
  • Antecedentes de radioterapia cervical.
  • Enfermedad del maxilar o facial: reducción parcial o total de la capacidad de movimiento de la articulación temporal-mandibular, retrognatia o micrognatia.
  • Macroglosia: por enfermedades como el síndrome de Down, la acromegalia o en paciente con hipotiroidismo.
  • Problemas de la columna cervical: ya sean de origen patológico o disfuncional como fracturas vertebrales, inestabilidad cervical, espondilitis, artrosis, etc.
  • Regla de “OBESE”: Hace mención a una serie de características del paciente que incrementan el riesgo de aparición de complicaciones que permitan una adecuada ventilación por parte del equipo de anestesia.

Estas siglas obedecen a los términos O: Obesidad con un índice de masa corporal superior a 26 kg/m2 /B: Barba /E: Edentación o ausencia de piezas dentales /S: Síndrome de apnea obstructiva del sueño, determinado por las siglas SAOS o el anglicismo snoring, que es el historial de ronquidos diarios / E: Edad superior a 55 años.

  • Regla de “LEMON”: como en el caso anterior, mención a una serie de características del paciente que incrementan el riesgo de aparición de complicaciones que permitan una adecuada ventilación por parte del equipo de anestesia.

Estas siglas obedecen a los anglicismos L: Look externaly / E: Evaluate / M: Mallampati Score / O: Obstruction of airway / N: Neck mobility.

Traducido seria: L: Mirar externamente / E: Evaluar / M: Puntuación de Mallampati / O: Obstrucción de la vía aérea / N: Movilidad del cuello.

  • Test de Mallampati: Se trata de una exploración que requiere colaboración del paciente. Para ello se solicita a la persona que de manera sentada y con la cabeza en situación neutra abra la boca en su máxima extensión y saque la lengua para fuera. Dependiendo le la imagen que pueda observar el evaluador se considera entre los grados I a IV, siendo el último el de peor pronóstico previsto, mientras que los grados I y II previsiblemente vaticinan un intubación no dificultosa.

  • Distancia tiromentoniana o de Patil: significa evaluar el recorrido que existe entre la prominencia del mentón y el despunte inferior del cartílago tiroides. Se valora como en el apartado anterior con la persona en sedestación, pero esta vez con la cabeza en  su extensión máxima y con la boca cerrada. Una medición menor de 6,5 centímetros hace sospechar al evaluador de un riesgo añadido de encontrarse ante intubación dificultosa.
  • Distancia esternomentoniana: significa evaluar el recorrido que existe entre la prominencia del mentón y la parte superior del manubrio del esternón. Al igual que los apartados anteriores, debe de ser valorada con la persona en sedestación, con la cabeza en  su extensión máxima y con la boca cerrada. Una medición menor de 12,5 centímetros hace sospechar al evaluador de un riesgo añadido de encontrarse ante intubación dificultosa.
  • Distancia interdentaria o de apertura de la boca: significa evaluar el recorrido que existe en la línea media entre las piezas dentarias superiores e inferiores, o en el caso de no hallarse dientes se determinará la distancia entre encías superior e inferior. Debe de ser valorada con la cabeza en  posición neutra y con la boca en apertura máxima. Una medición menor de 2 centímetros hace sospechar al evaluador de imposibilidad de insertar determinados dispositivos de soporte ventilatorio en el interior de la cavidad oral.
  • Test de la mordida: Evalúa el posible anquilosamiento o dificultad de articulación temporal-mandibular. Para ello el paciente muerde con su arco dental inferior el labio superior. La observación se clasifica en tres grados, siendo el primero el que determina un mayor grado de movilidad articular, y por tanto facilitador del manejo oral.
  • Distancia perimetral cervical: se basa en medir la circunferencia del cuello. Una medición superior a 40 centímetros se asocia a una gran cantidad de tejido adiposo en el contorno cervical que se correlaciona con mayor dificultad para llevar a cabo la intubación normal.

RESULTADOS

Como consecuencia de una correcta valoración, podrá adecuarse una correcta disposición de materiales que faciliten la intubación aparentemente dificultosa.

Una vez llevadas a cabo las primeras actividades de las técnicas de ventilación e intubación, se podrá confirmar la sospecha de vía aérea difícil. Durante la consecución de la misma, existen algunas herramientas de medida que evalúan in situ el grado de dificulta de la vía aérea.

  • Escala de Han: Determinada bajo ventilación con mascarilla facial. Evalúa la dificultad de ventilación del paciente a través de este dispositivo. Se clasifica en cinco grados siendo grado I una ventilación fácil, y el IV que no se logro la ventilación mediante mascarilla facial. El grado 0 solo indica la ausencia de intento.
  • Clasificación de Cormack – Lehane: Determinada bajo laringoscopia directa simple con laringoscopio convencional. Evalúa la visualización de la glotis con respecto a las cuerdas vocales. Se clasifica en cuatro grados siendo únicamente los grados I y II los que permiten una visión total o parcial respectivamente de las diferentes estructuras glóticas y de las cuerdas vocales.

CONCLUSIONES

Ante la dificultad prevista de la vía aérea por parte del equipo anestésico, el personal de enfermería puede llevar a cabo diferentes actividades que permitan la mejoría de los resultados previstos para el paciente.

  • Maniobra de BURP: esta maniobra permite al realizador de la técnica de intubación lograr una mejor visualización de las estructuras glóticas, de manera que se consiga advertir una evaluación de Cormack-Lehane de menor grado que la que se encontraría sin llevar a cabo la maniobra. Para ello el personal que colabora en la intubación debe realizar un desplazamiento externo manual de la laringe de manera tridimensional, es decir, que se realiza un desplazamiento hacia la parte posterior (Back), hacia arriba (Up), y a la derecha (Right), todo ello mediante una ligera presión (Pressure) ejercida en el cartílago tiroides.
  • Maniobra de Sellick  o de presión cricoidea: se trata de una técnica preventiva ante la aparición de aspiración boncopulmonar, habitalmente ante la inducción anestésica de secuencia rápida o frente a paciente con previsión de vaciado ineficaz del contenido gástrico.

De manera bastante similar a la maniobra anterior, consiste en ejercer una presión moderada hacia la parte posterior cervical, pero a diferencia del anterior en este caso se llevará a cabo sobre el cartílago cricoides y sin ejecutar desplazamientos laterales ni superiores. De esta manera las estructuras presionadas quedarán oprimidas, consecuentemente ocluyendo al esófago superior contra las vértebras cervicales de manera que se realice una profilaxis adecuada ante la potencial regurgitación de contenido gástrico a la faringe.

Además de las diferentes manipulaciones, la enfermera debe de tener previstos los materiales más adecuados para llevar a cabo un desarrollo optimo de la inducción anestésica por parte del equipo responsable. Para ello debe de ser imprescindible una comunicación abierta e interdisciplinar de los diferentes miembros sanitarios.

Compartir los conocimientos entre los diferentes componentes del equipo así como entender y averiguar las posibles dificultades previstas durante la situación de control y manejo de la vía aérea al paciente sometido a anestesia general debe ser una de las prioridades dentro del quirófano por el personal de enfermería.

El conocimiento de lo diferentes dispositivos de manejo de la vía aérea, tales como las mascarillas faciales, cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, dispositivos extraglóticos o  transglóticos, tubos endotraqueales, asi como los dispositivos de intubación como laringoscopios, videolaringoscopios y fibroscopios, o incluso la vía aérea quirúrgica deben de ser siempre componentes a tener en cuenta en la planificación previa a cualquier manejo de vía aérea, pero especialmente en la prevista como de resolución difícil por parte de algunas de las valoraciones anteriormente determinadas.

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