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Hemorragias digestivas y la importancia de su conocimiento para la anticipación en los  cuidados enfermeros

Hemorragias digestivas y la importancia de su conocimiento para la anticipación en los  cuidados enfermeros

Autora principal: Nuria Ramos Jiménez

Vol. XV; nº 24; 1224

Digestive hemorrhages and the importance of its knowledge for anticipation in nursing care

Fecha de recepción: 09/11/2020

Fecha de aceptación: 18/12/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 24 –  Segunda quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 24; 1224

Autores: Nuria Ramos Jiménez(1), Cristina Aréjula Tarongui(2), Elena Tambo Lizalde(3)

  • Diplomada en enfermería. Enfermera del servicio de digestivo del hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza, España.
  • Diplomada en enfermería. Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza, España.
  • Graduada en enfermería. Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España.

RESUMEN

La hemorragia digestiva, como su propio nombre indica, es una patología digestiva que se refiere a todo aquel sangrado que se produzca en el interior del tubo digestivo, manifestando su expulsión por boca o por ano y que, frecuentemente, requiere ingreso hospitalario llegando a considerarse una urgencia médica en los casos de sangrado activo importante por la hipovolemia producida.

Existen múltiples causas que las originan, para ello debemos observar los signos y síntomas que refiere el paciente y, con la ayuda de la historia clínica, exploración física y pruebas complementarias, identificar la causa que la está originando. Una vez conocido el origen del sangrado, se puede establecer el tratamiento concreto que se va a aplicar para intentar detener la hemorragia.

Palabras clave: sangrado, hemorragia digestiva, endoscopia, enfermería.

ABSTRACT

Gastrointestinal bleeding, as its name indicates, is a digestive pathology that refers to all bleeding that occurs inside the digestive tract, manifesting its expulsion through the mouth or anus and that, frequently, requires hospital admission and is considered a medical emergency in cases of significant active bleeding due to the hypovolemia produced.

There are multiple causes that originate them, for this we must observe the signs and symptoms referred to by the patient and, with the help of the medical history, physical examination and complementary tests, identify the cause that is causing it. Once the origin of the bleeding is known, the specific treatment that will be applied to try to stop the bleeding can be established.

Keywords: bleeding, digestive hemorrhage, endoscopy, nursing.

INTRODUCCIÓN

El sistema digestivo está compuesto por el tubo digestivo (conducto hueco que comprende boca, faringe, esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso y ano) y por unas glándulas y órganos accesorios (glándulas salivares, vesícula biliar, hígado y páncreas).

Atendiendo a la definición realizada anteriormente sobre las hemorragias digestivas, podemos encontrarnos con sangrados visibles a simple vista (hemorragia manifiesta) o sangrados cuya pérdida sanguínea es tan mínima que es complicado visualizarlo de forma macroscópica, siendo necesario analizarlo mediante pruebas de laboratorio (sangre oculta).

Como ocurre en todo sangrado, además de diferenciar si es evidente u oculto, hay que valorar la gravedad de la hipovolemia asociada a la hemorragia que dependerá tanto de la cantidad de sangre perdida como de la rapidez con la que se ha producido dicha pérdida. Ello determinará la actuación que hay que llevar a cabo.

Una hemorragia masiva puede suponer una emergencia médica, ya que existe un riesgo inminente en la vida del paciente debido a la gran cantidad de sangre perdida de forma brusca y la inestabilidad hemodinámica que ello conlleva, pudiendo provocar un cuadro de shock hipovolémico. Esto no significa que una pérdida de sangre mínima de forma continuada en el tiempo no tenga importancia, pero al perderla de forma paulatina el organismo va compensando esa pérdida, por lo que puede ser bien tolerado y puede pasar desapercibida hasta la progresión de la enfermedad digestiva causante o hasta que la anemia secundaria a dicho sangrado se hace evidente.

OBJETIVO

“La mortalidad asociada a la hemorragia digestiva varía entre el 5 y el 20% de los casos, dependiendo del punto de origen del sangrado, la edad y antecedentes del individuo y el tiempo transcurrido hasta su diagnóstico y tratamiento”1.

Es por ello, que uno de los objetivos que debemos tener presentes es la identificación de los primeros signos y síntomas que nos harán ponernos en alerta, y mediante la actuación de un equipo multidisciplinar se identificará la causa y se podrá poner tratamiento para evitar las graves consecuencias que pueden terminar con la vida del paciente si no se actúa a tiempo.

CLASIFICACIÓN

Se diferencian en hemorragias digestivas altas y hemorragias digestivas bajas. Lo que definirá una u otra es el punto de origen del sangrado. Para ello, se toma como referencia anatómica el ángulo esplénico o ángulo de Treitz, que es el punto de unión entre duodeno y yeyuno, que son las dos primeras partes del intestino delgado.

Si el punto de sangrado está por encima del ángulo de Treitz hablaremos de hemorragia digestiva alta, y si está por debajo hablaremos de hemorragia digestiva baja.

A continuación, vamos a detallar cada una de las hemorragias digestivas explicando el origen, los signos y síntomas, las posibles causas que la han originado, recogeremos toda la información necesaria que junto a las pruebas complementarias nos lleven a diagnosticarlas, así como el tratamiento posible.

  • HEMORRAGIAS DIGESTIVAS ALTAS
  • ORIGEN

El origen de éstas se encuentra por encima del ángulo esplénico, es decir, siempre que el punto de sangrado se produzca en esófago, estómago y duodeno.

  • SIGNOS Y SÍNTOMAS

Dependiendo del lugar por donde se exteriorice el sangrado, nos podemos encontrar con diferentes formas de manifestarse:

  • HEMATEMÉSIS

Es la expulsión mediante el vómito de sangre proveniente del aparato digestivo, ya sea sangre fresca (de color rojo brillante), coágulos sanguíneos o restos hemáticos oscuros “posos de café” (son pequeñas cantidades de sangre oscura, en forma de punto, similares a los posos del café, que aparecen mezclados con el vómito).

  • MELENAS

Es la expulsión mediante las deposiciones de sangre digerida procedente del aparato digestivo, como resultado del tránsito prolongado de la sangre por el intestino. Tiene un color oscuro, negruzco como el alquitrán, suele ser mal oliente, pegajoso y brillante.

Generalmente la pérdida de sangre hace que el paciente tenga palidez cutánea, astenia, o incluso puede referir disnea. Según la cantidad de sangre perdida y el tiempo en que se ha llevado a cabo, podemos encontrar taquicardia, hipotensión, mareo, sudoración fría profusa y, a veces, pérdida de conocimiento. Éstos últimos son signos de alarma ante los que hay que poner tratamiento lo antes posible para evitar el shock hipovolémico y las graves consecuencias que puedan derivar de él.

  • CAUSAS

Las más frecuentes:

  • Varices esofágicas (son dilataciones anormales de los vasos del esófago que se producen por la hipertensión portal, aumentando la presión en éstos).
  • Úlcera péptica. Constituye un 37-50% de las causas de las hemorragias digestivas altas, siendo más frecuente la duodenal que la gástrica 2.
  • Lesiones de la mucosa esofágica y/o gástrica, por la ingesta de alcohol, antiinflamatorios, alimentos ácidos…
  • Inflamación de la mucosa esofágica consecuencia del reflujo gastro-esofágico.
  • Tumores digestivos.
  • Hernia de hiato.

De forma menos frecuente, las causas pueden ser de origen infeccioso, por la toma de tratamiento antiagregante/anticoagulante, presentarse como una complicación tras la manipulación endoscópica,

  • DIAGNÓSTICO
  • El médico se informará de la historia clínica del paciente, sobre los antecedentes y el tratamiento que toma de forma habitual.
  • Generalmente, la visualización de sangre fresca y/o oscura al realizar el vómito y/o deposición, suele ser un dato suficiente para hablar de que se trata de hemorragia digestiva.
  • A veces, si se ha instaurado de forma progresiva en el tiempo, ha podido pasar desapercibida y es hallada de forma casual en una analítica rutinaria, observándose anemia.
  • A través del tacto rectal se puede comprobar el color de los restos en la ampolla rectal.
  • La gastroscopia será la técnica de elección para cerciorarse de que existe la hemorragia digestiva, pudiendo determinar dónde se encuentra el punto de sangrado, cual es la causa, cauterizando si fuese preciso o poniendo clips o bandas.

*Aspectos importantes para enfermería: Para la realización de la gastroscopia, el paciente precisa estar en ayunas 6-8 horas antes (en caso de urgencia no es preciso tanto tiempo) y retirar todos objetos que puedan poner en peligro al paciente, como prótesis dental. Se realizará una sedación al paciente durante el procedimiento, vigilando siempre las constantes vitales, en especial la saturación de oxígeno para comprobar que no se produzca broncoaspiración, a la vez que se asiste al endoscopista en la técnica.

  • TRATAMIENTO
  • Si se sospecha de un sangrado digestivo, se recomienda permanecer en dieta absoluta.
  • El uso de protectores gástricos pueden prevenir la aparición de úlceras, evitando así que surja el sangrado.
  • Reposición de líquidos si el volumen de sangre perdido ha sido considerable y comienza a haber inestabilidad hemodinámica.
  • A veces, precisa transfusión de hemoderivados.
  • Si se ha podido observar en la gastroscopia el punto de sangrado, el endoscopista cauterizará, colocará clips, bandas, ligaduras o inyectará vasoconstrictores o esclerosantes para detener el sangrado.
  • HEMORRAGIAS DIGESTIVAS BAJAS
  • ORIGEN

El origen de éstas se encuentra por debajo del ángulo esplénico, es decir, intestino delgado (excluyendo duodeno) e intestino grueso.

En el 75-80% de los casos tiene su origen en el colon y recto, y se estima que en un 15% se localiza en el intestino delgado 3.

  • SIGNOS Y SÍNTOMAS

Suele manifestarse con:

  • RECTORRAGIA

Consiste en la emisión de sangre roja fresca por el ano, puede estar acompañada o no de heces.

  • HEMATOQUECIA

Es la expulsión de sangre rojo-vinosa por el ano, acompañada o no de heces.

Al igual que en la hemorragia digestiva alta, según la severidad con la que se ha instaurado la hemorragia, puede aparecer palidez cutánea, taquicardia, hipotensión, mareo, sudoración fría, astenia, disnea. El paciente también puede referir dolor abdominal, cambio en el ritmo intestinal (bien por aumento o por disminución), prurito o quemazón en la zona anal.

  • CAUSAS
  • Divertículos en colon (son formaciones de pequeños sacos sobre la pared de la mucosa del colon).
  • Angiodisplasias de intestino delgado y colon (son malformaciones de vasos sanguíneos frágiles e inflamados en la pared intestinal, que puede hacer que se rompan con facilidad provocando la hemorragia)
  • Enfermedad inflamatoria intestinal (incluye la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn)
  • Tumores y pólipos en colon.
  • Patología anorrectal (hemorroides, fisuras rectales, proctitis…).
  • Colitis isquémica.

Puede provocarse también por causas infecciosas, tras la toma de antibióticos, tras la manipulación en la técnica endoscópica, tras polipectomía, por la toma de antiagregantes / anticoagulantes.

  • DIAGNÓSTICO
  • Se obtendrán datos de la historia clínica del paciente.
  • A través de la visualización de sangre fresca y/o oscura al realizar deposición.
  • De forma casual en analítica.
  • Mediante el tacto rectal, se observará en el dedil restos de sangre roja.
  • En ocasiones que no se pueda apreciar el sangrado de forma macroscópica, se pueden emplear técnicas de laboratorio como la sangre oculta en heces.
  • La colonoscopia es la técnica de elección en la hemorragia digestiva baja, explorando bajo sedación y mediante un endoscopio flexible que se introduce por el ano, el interior del colon y del recto, llegando incluso hasta la parte final del intestino delgado. Una vez visualizado el origen del sangrado, se puede cauterizar.

* Aspectos importantes para enfermería: Para la realización de la colonoscopia se precisa una dieta especial durante los días previos.

Dos días antes a la prueba, se llevará a cabo una dieta pobre en residuos, y el día anterior a la prueba sólo está permitido tomar dieta líquida. Éste último día, se le pauta al paciente una solución laxante para la correcta limpieza del colon, pudiendo visualizar el interior sin que haya restos fecales que obstaculicen su visión y poder identificar el punto causante del sangrado.

  • TRATAMIENTO
  • Si se sospecha de sangrado digestivo, es recomendable reposo digestivo.
  • Reposición de líquidos si el volumen de sangre perdido ha sido considerable y comienza a haber inestabilidad hemodinámica.
  • A veces, precisa transfusión de hemoderivados.
  • Si se ha podido observar en la colonoscopia el punto de sangrado, el endoscopista cauterizará, colocará clips o inyectará vasoconstrictores o esclerosantes para detener el sangrado.

Tanto en la hemorragia digestiva alta como en la hemorragia digestiva baja, en ocasiones tras la realización de la endoscopia, no es posible localizar el foco de sangrado, por lo que se requiere la realización de otras técnicas con el fin de identificar la causa que lo está provocando. Algunas de éstas técnicas requieren un abordaje multidisciplinar, colaborando otros especialistas en su realización.

Entre otras técnicas tenemos:

  • ENTEROSCOPIA

Consiste en la introducción de un enteroscopio, bien por boca o bien por ano, para visualizar la casi totalidad del intestino delgado. Suele ser un procedimiento de una duración más larga que la endoscopia convencional, por lo que a veces suele ser necesaria la colaboración de un anestesista para practicar anestesia general durante el procedimiento.

  • CÁPSULA ENDOSCÓPICA

Es un procedimiento que utiliza una cámara inalámbrica de pequeño tamaño para captar imágenes a su paso por el tubo digestivo. Dichas imágenes se transmiten a un grabador que se lleva en un cinturón y que posteriormente se transfieren a un ordenador generando la consecución de las mismas un vídeo para posterior visualización por el especialista.

Previo al procedimiento se requiere ayunas de 6-8 horas. Tras éste, se debe permanecer en ayunas generalmente 2 horas. Pasadas éstas se suele comenzar con dieta líquida y a las 4 horas realizaremos una comida suave. A las 8 horas de la colocación de la grabadora, ésta suele ser retirada para su análisis. A partir de entonces el paciente puede hacer una vida normal.

La cápsula será desechada al inodoro junto a las heces.

  • ANGIOTAC – ARTERIOGRAFIA

Se utiliza en aquellos pacientes con hemorragia persistente o recidivante. Son exploraciones diferentes (el angioTAC sirve sólo para diagnóstico y la arteriografía puede ser utilizada con fin diagnóstico y terapéutico) pero ambas se basan en la inyección de material de contraste en sus vasos para diagnosticar posibles patologías vasculares y de los órganos irrigados por ellos.

En el caso del angioTAC es necesaria la colaboración del servicio de radiodiagnóstico, y en el caso de la angiografía es el servicio de radiología intervencionista el que actúa. Éste último es el encargado de reparar los vasos una vez identificado el problema, bien a través de la embolización o de la infusión intravenosa de vasoconstrictores.

  • CIRUGÍA URGENTE

En último lugar, el tratamiento quirúrgico es el indicado para pacientes en los que no se ha podido conseguir la hemostasia con técnicas endoscópicas o angiográficas.

ACTUACIÓN DE ENFERMERIA

  • Control de vómitos y deposiciones, tanto de la cantidad como del aspecto (rojo, brillante, oscuro…), para orientarnos del posible origen del sangrado y anticiparnos a los posibles acontecimientos posteriores.
  • Control estricto de constantes vitales, en especial tensión arterial y frecuencia cardíaca.

En caso de hemorragia de gran cuantía, es importante vigilar la perfusión distal, el nivel de consciencia y la diuresis para comprobar si hay afectación de otros órganos por la hipoperfusión y anticiparse antes de que se instaure el shock hipovolémico.

  • Estabilización del paciente siempre que haya repercusión hemodinámica, reponiendo la volemia. Ésta se debe reponer con cristaloides (suero fisiológico o Ringer Lactato) o coloides (gelatinas, almidones).
  • Para la infusión de líquidos debemos asegurarnos de que tenga un buen acceso venoso con, al menos, dos vías periféricas de buen calibre.
  • Valorar el aporte de oxígeno externo.
  • Si está prescrito, administración de hemoderivados. Generalmente suele indicarse la transfusión de concentrados de hematíes, pero si existe alteración en la coagulación puede necesitar plaquetas, plasma o incluso corrección de la misma.
  • Si el paciente es candidato a la realización de alguna prueba complementaria de tipo endoscópico, asegurarnos de que esté en ayunas, así como que ha tomado la preparación previa si fuese necesaria y si precisa cuidados posteriores a la misma.

BIBLIOGRAFÍA

1 VENDRELL COVISA, J. (2003). El médico en casa. Alcobendas: Libsa.

2 MARTINEZ PORRAS, J.L. y CALLEJA PANERO, J.L. (2005). “Hemorragia digestiva alta: etiología y procedimientos diagnósticos” en Revista Científica de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. 2005, vol. 17, número 4, pág. 50-57.

<http://emergencias.portalsemes.org/numeros-anteriores/volumen-17/numero-4/hemorragia-digestiva-alta-etiologia-y-procedimientos-diagnosticos/> y [Consulta: 1 de Septiembre de 2020]

3 VILLANUEVA SÁNCHEZ, C., GARCÍA PAGÁN, J.C. y HERVÁS MOLINA, A.J. (2016). “Hemorragia gastrointestinal” en Práctica Clínica en Gastroenterología y Hepatología. CTO Editorial, 2016, vol. II, sección II, pág. 55-85.

<https://www.aegastro.es/sites/default/files/files/03_Gastroenterologia.pdf> y [Consulta: 29 de Agosto de 2020]