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Revisión bibliográfica de la hernia de Spiegel

RESULTADOS

Características generales de la Hernia de Spiegel.

La hernia de Spiegel es una patología muy poco frecuente, supone sólo el 0,1-2% de todas las hernias de la pared abdominal (1,16,17,18,19,24,30,39,40,50). Es más frecuente en el sexo femenino, siendo la relación hombre-mujer de 1:1,18 (1,16,17,18,19,24,30,39,41,50). En cuanto a su localización derecha o izquierda, en la literatura no existen diferencias significativas, siendo excepcionales los casos bilaterales (40).

La edad media de aparición es de 60,3 años, siendo el rango de edad más frecuente entre los 17 años y los 92 años (2,5,19,30,33,50). Pueden ser congénitas o adquiridas, siendo más frecuentes las adquiridas que aparecen como consecuencia de traumatismos de la pared abdominal (6,11,16,27,40). Los casos congénitos están relacionados con un desarrollo embriológico anormal de la pared muscular (1).

Se han encontrado escasas referencias de esta patología a nivel mundial, siendo en España una entidad poco conocida (6,16,18,28). Gómez Ferrer en 1965, fue el autor de la primera publicación de nuestro país (12,28). Sin embargo, recientes publicaciones de autores de nuestro entorno reflejan el interés que la hernia de Spiegel está despertando a pesar de su reducida incidencia (6,9,17,33,40).

Teorías etiológicas de la hernia de Spiegel.

Diversos autores han elaborado varias teorías para explicar la etiología de la hernia de Spiegel detallándolas a continuación:

Teoría vásculo nerviosa elaborada por Astley Cooper: este autor propone que el saco herniario emerge a través de orificios aumentados de tamaño en la aponeurosis de Spiegel, por donde penetra la arteria circunfleja profunda iliaca o las ramas perforantes de los nervios abdominogenitales (1,8,12,16,42). Sin embargo, pocas veces se han encontrado los haces neurovasculares en la vecindad de la hernia, por lo que esta teoría no se ha podido demostrar en su totalidad (1,12).

Teoría de la fasciculación músculo aponeurótica propuesta por Zimmerman: es la más aceptada por diferentes autores. Esta teoría indica que los músculos oblicuo menor y transverso presentan una disposición fasciculada con zonas fibroadiposas de menor resistencia. Estos defectos o hendiduras se encuentran superpuestos en el 6% de los casos y proporcionan sitios para una posible herniación. La grasa pre-peritoneal infiltraría la musculatura profunda y la debilitaría, actuando como una cuña que abre camino a la hernia y traccionaría del peritoneo subyacente (1,8,9,25,43).

Otra de las teorías existentes es la de la transición embriológica: confirma que la línea semilunar sería como la línea alba, un rafe de menor resistencia entre los músculos rectos anteriores derivados del mesodermo mediano y los músculos largos derivados de los miotomos torácicos inferiores y lumbares (1,8,11,39).

Por último, otra de las teorías que explican la etiología de esta hernia es la creada por los autores Watson e Iason. Estos afirman que aparece como consecuencia de la debilidad de la unión de la arcada de Douglas y la línea semilunar originaria. El concepto de un único punto débil debido a la tracción de la línea arqueada sería incompatible con los múltiples sitios donde puede presentarse la hernia de Spiegel (1,11,12).

Factores relacionados de la hernia de Spiegel.

Se ha demostrado que el factor predisponente principal para su aparición ha sido el aumento de la presión intraabdominal (16,17). Como factores contribuyentes de la hernia de Spiegel se encuentran la obesidad, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la cirugía previa, la presencia de otras hernias de la pared abdominal, embarazos múltiples, pérdida de peso y los traumatismos abdominales (6,8,9,16,24,32,40,42). También se han descrito casos que aparecen como consecuencia de la diálisis peritoneal ambulatoria crónica (39).

Estos factores se clasifican en factores predisponentes e implicados (6,32). Ver Tabla nº 2: Factores relacionados de la hernia de Spiegel (al final del artículo).

Diagnóstico clínico de la hernia de Spiegel.

El diagnóstico clínico de esta patología es muchas veces difícil debido a su localización intramural y a presentar síntomas vagos, variados e inespecíficos (7,15,17,18,34,40). Los síntomas más frecuentes son el dolor y la sensación de masa abdominal (32,40).

Debido a la dificultad del diagnóstico clínico, algunos autores refieren porcentajes de errores hasta en un 50% (4,6,13,18,19,32,34,39,42,44). Tras la historia clínica, una exploración física meticulosa es fundamental para orientar el diagnóstico (6,32,40,42).

Entre los signos y síntomas acompañantes se encuentran:

  • Dolor inespecífico que aumenta con los esfuerzos, la tos y la maniobra de Valsalva y puede mejorar con el decúbito dorsal (1,8,16,17,32,34,39,40,47).
  • Nauseas, vómitos, hiperestesia local, alteración del ritmo intestinal (1,39).
  • Palpación de masa blanda (39,40).
  • Auscultación de ruidos intestinales sobre la masa palpable (42).

Prevalencia de las complicaciones de la hernia de Spiegel.

El retraso en el diagnóstico implica una alta tasa de complicaciones y la necesidad de cirugía urgente en muchas ocasiones (40). En un porcentaje importante de pacientes la primera manifestación clínica es la incarceración, encontrándola en un 21,2% de los casos, seguido de estrangulación con un 8-14%, la obstrucción intestinal con el 12,90% y la suboclusión intestinal un 5,50% (1,17,30,31,33,40). Existen otras complicaciones como Hernia tipo Ritcher y flemón pioestercoráceo (40,44,50).

Procedimientos diagnósticos de la hernia de Spiegel.

Debido a que el diagnóstico clínico no es sencillo por la sintomatología tan inespecífica que presenta esta patología, existen una serie de pruebas que pueden ayudar a confirmar el diagnóstico como son la radiografía simple, radiografía baritada, ecografía y TAC (3,6,7,11,12,13,17,18,34,42,50.

La radiografía simple es útil cuando hay obstrucción intestinal, sin embargo es poco específica para el diagnóstico (17,34,40,41,42).