Hernia inguinal, una revisión de tema
Autora principal: Ariadna Flores Castro
Vol. XVII; nº 12; 495
Inguinal hernia, a literary review
Fecha de recepción: 29/05/2022
Fecha de aceptación: 23/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 495
Autores:
Ariadna Flores Castro
Médico general, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica. Código médico 16304
Paulina Rojas Masis
Médico general, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica. Código médico 13835
Carolina Quirós Brenes
Médico general, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica. Código médico 16281
Diana Hernández Soto
Médico general, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica. Código médico 14699
Giuliana Consumi Salas
Médico interno, Hospital San Vito, Puntarenas, Costa Rica.
Lugar
Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no contienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Ha obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Ha preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
Se define como hernia inguinal a aquella estructura peritoneal que se protruye fuera de la pared abdominal anterior por el canal inguinal en la zona inguinocrural. Las hernias inguinales se reconocen como la patología herniaria abdominal mas frecuente.
Se ha identificado que las hernias inguinales suelen ser de presentación asintomática, sin embargo la encarcelación de las hernias inguinales es una de las principales complicaciones.
Las hernias inguinales pueden ser de presentación congénita, pueden aparecer durante la infancia o pueden hacerse notar en cualquier otra etapa de la vida. Son mucho más prevalentes en varones que en mujeres.
La hernioplastia inguinal es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes y frecuentes. El manejo de las hernias inguinales suele ser quirúrgico, el cual presenta resultados favorables.
Palabras clave: hernia inguinal, anillo inguinal, hernia directa e indirecta, hernioplastia inguinal, complicaciones.
Abstract:
An inguinal hernia is defined as that peritoneal structure that protrudes outside the anterior abdominal wall through the inguinal canal in the inguinocrural area. Inguinal hernias are recognized as the most frequent abdominal hernia pathology.
It has been identified that inguinal hernias are usually asymptomatic, however the incarceration of inguinal hernias is one of the main complications.
Inguinal hernias can be congenital, they can appear during childhood, or they can be noticed at any other stage of life. They are much more prevalent in men than in women.
Inguinal hernioplasty is one of the most common and frequent surgical procedures. The management of inguinal hernias is usually surgical, which presents favorable results.
Keywords: inguinal hernia, inguinal ring, direct and indirect hernia, inguinal hernioplasty, complications.
Introducción:
Se define como hernia de la pared abdominal aquella protrusión de cualquier órgano fuera de la cavidad abdominal a través de una abertura o defecto de la pared abdominal. Las hernias inguinales son aquellas que se producen en la pared abdominal anterior, en la zona inguinocrural. (1)
Las hernias inguinales son reconocidas como la patología herniaria abdominal más frecuente, presentándose con mayor incidencia en los varones que en las mujeres. Pueden ser de causa congénita o adquirida. (1-4)
Existen muchas clasificaciones, sin embargo una de las más utilizadas es la clasificación de Nyhus, la cual las divide en hernias directas, indirectas, mixtas o en pantalones y femorales. (3)
La hernia inguinal suele cursar de manera asintomática, sim embargo se ha visto que la principal complicación asociada es la encarcelación de la hernia y hasta un 10% de estas puede estrangularse. (2)
La cirugía de reparación de hernia inguinal es uno de los procedimientos quirúrgicos de reparación herniaria realizada con más frecuencia. (5,6)
Metodología:
En este artículo los autores realizaron una revisión de todos los temas relevantes publicados desde el 2017 hasta el presente año. Para el propósito de esta investigación se realizó la búsqueda de publicaciones, artículos de revistas científicas y en bases de datos como Elsevier, PubMed y Google Scholar, se utilizó los siguientes términos para la búsqueda: hernia inguinal, anillo inguinal, defectos de la pared abdominal, hernioplastia inguinal.
Epidemiologia:
Se estima que entre el 10%-15% de la población alrededor del mundo en algún momento presentara una hernia de la pared abdominal, del cual más del 70% se reconoce que es de la región inguinal. En la infancia presenta una incidencia entre 1-7% de la población infantil. (1, 2, 7)
La hernia inguinal es mucho más frecuente en varones que en mujer, con una relación de 4:1, con un pico de aparición entre los 30 y 59 años de edad en el que se estima que aproximadamente el 55% de hernias aparece en ese rango de edad. (2)
Se ha visto que la encarcelación de las hernias inguinales es la principal complicación asociada con una frecuencia de 7-30% del cual aproximadamente el 10% llega a estrangularse. (2)
Se estima que el porcentaje de complicaciones postquirúrgicas rondan entre los 5% y 10% de los casos. (8)
Etiopatogenia:
La formación y aparición de una hernia inguinal puede ser primaria, congénita o de forma adquirida, y suele ser de causa multifactorial. (2)
La hernia inguinal en la infancia se origina debido a un fallo en la obliteración del conducto peritoneo vaginal o del conducto vaginal, lo que permite el paso de vísceras abdominales a través del defecto. (1, 4)
Se han reconocido ciertos factores etiológicos en la génesis de una hernia inguinal, tales como alteraciones en las estructuras de las fibras de colágeno como en el caso del tabaquismo que produce un aumento en la destrucción del colágeno, además de ciertos factores anatómicos, mecánicos e incluso ambientales. (2)
Clasificación:
La clasificación de las hernias inguinales es muy útil para comprarlas entre sí y poder definir el manejo adecuado. (2)
De acuerdo a su origen las hernias inguinales pueden ser clasificadas en congénitas, las cuales están presentes desde el nacimiento o en adquiridas. Y además pueden dividirse dependiendo del sitio del que emergen en directas e indirectas: (1)
- Hernias inguinales indirectas: son aquellas hernias que discurren por el conducto vaginal, las hernias inguinales congénitas son clasificadas como indirectas. (1, 9, 10)
- Hernias inguinales directas: son aquellas hernias que se presentan por debilidad de la pared abdominal posterior del canal inguinal, suelen ser de causas adquiridas. (1, 9, 10)
Existen diferentes tipos clasificación de las hernias inguinales de acuerdo al tipo de contenido y manejo quirúrgico, sin embargo la más utilizada es la clasificación de Nyhus: (1, 3,11)
- Tipo I: es una hernia inguinal indirecta pequeña, que presenta un anillo inguinal profundo sin alteraciones en el diámetro ni pared posterior, además el saco herniario alcanza la porción medial del conducto inguinal. (3, 11)
- Tipo II: es una hernia inguinal indirecta que presenta un anillo inguinal de mayor diámetro, sin embargo no presenta alteraciones en la pared posterior ni desplazamiento de vasos epigástricos. (11)
- Tipo III: estas hernias presentan defectos en la pared posterior, y se sub divide en IIIa: que es aquella hernia inguinal directa, independientemente si es grande o pequeña; IIIb: es la hernia indirecta con gran dilatación del anillo inguinal profundo, hernia inguinal que alcanza escroto y hernia mista en pantalón; IIIc: se define como una hernia femoral. (11)
- Tipo IV: son hernias de presentación recurrente, y se sub clasifican en: IVa: hernia inguinal directa; IVb: hernia inguinal indirecta; IVc: hernia femoral; IVd: es una combinación de cualquiera de las anteriores. (11)
Factores de riesgo:
Se ha reconocido ciertos factores de riesgo que favorecen la génesis de la hernia inguinal. Todos estos factores de riesgo se asocian porque generan un aumento de la presión intraabdominal que produce una ampliación del diámetro del anillo inguinal: (2)
- Antecedentes familiares de hernia inguinal
- La edad
- Ser varón
- Historia de una hernia contralateral
- Alteración del metabolismo del colágeno
- Tabaquismo: se ha evidenciado que el tabaquismo predispone un estado de desequilibrio que genera un incremento en la destrucción del colágeno y a su vez lo debilita.
- La obesidad
- Trabajo o ejercicio pesado de alto impacto
Manifestaciones clínicas:
Las hernias inguinales son en su mayoría asintomáticas, la cual se presenta como una masa blanda, normalmente indolora, que se hace evidente al realizar maniobras que aumenten la presión intraabdominal y que además se puede reducir manualmente al empujarla en dirección del anillo inguinal profundo. (1)
La sintomatología suele presentarse cuando las hernias se complican al encarcelarse o estrangularse. Los síntomas más típicos son dolor que se intensifica, vómitos y distensión abdominal. (1)
Diagnóstico:
El diagnóstico de más del 90% de las hernias inguinales suele ser clínico, de ahí la gran importancia de realizar una adecuada anamnesis y exploración física detallada. (2)
La exploración física debe realizarse con el paciente en reposo y realizando maniobras del Valsalva, lo que va a producir un aumento de la presión intraabdominal, la hernia se protruirá y facilitara la palpación, sin embargo el diagnóstico pude ser un poco más complejo en aquellos pacientes con obesidad, infantes y adultos mayores. (2)
Los estudios de imagen pueden ser muy útiles para alcanzar el diagnóstico, tales como: (1, 2)
- Ecografía inguinal: se indica en casos de dudas, la cual puede ser útil para determinar si la masa es de naturaleza liquida o sólida.
- Tomografía computarizada
- Resonancia magnética
La hernia inguinal siempre debe diferenciarse de otras patologías, tales como la presencia de una hernia femoral, una hernia incisionales, adenopatías inguinales, varicoceles, hidroceles o criptorquidia en los varones. (2)
Tratamiento:
La hernioplastia inguinal es una de las patologías quirúrgicas más frecuentes a lo largo del mundo. Se recomienda que todas las hernias inguinales sean intervenidas quirúrgicamente al realizar el diagnóstico para evitar el riesgo de complicaciones, como en caso de que crezca excesivamente, que se encarcelen o se estrangulen. Siempre y cuando no cuente con alguna de las siguientes contraindicaciones es recomendable tratar quirúrgicamente la hernia inguinal: ascitis, presencia de un foco séptico cutáneo y algún cuadro respiratorio agudo. (2, 10, 12, 13)
Las cirugías para corregir la hernia inguinal es considerada sencilla de realizar y de fácil ejecución, se puede ser realizada con malla o sin malla: (14)
- Reparación con malla: se ha visto que el uso de mallas presenta una disminución en las recidivas de hernias inguinal y protege contra la recurrencia hasta en un 75%. (2, 14)
- Reparación sin malla sin malla: la hernioplastia sin malla se considera solo en los casos de que el paciente así lo decida, sin embargo presenta una alta incidencia de recidivas. (2, 14)
Es de gran importancia considerar la edad del paciente antes de tomar la decisión de realizar una hernioplastia inguinal. En la población pediátrica la hernioplastia inguinal puede ser realizada a cualquier edad, sin embargo se recomienda realizarla sin malla debido a que se ha visto que a largo plazo pueden recurrir múltiples veces, por lo que se decide solamente ligar el saco herniario y realizar un cierre del anillo profundo. Posterior a alcanzar el desarrollo físico, aproximadamente a los 18 años si puede realizar la hernioplastia inguinal con malla sin temor. (2)
La técnica quirúrgica más utilizada es mediante laparoscopia, debido a que presenta múltiples beneficios como disminución del tiempo quirúrgico, una recuperación mucho más rápida y favorable para el paciente, además de que es menos dolorosa para el paciente. (15)
También debe tomarse en consideración las características de la hernia para valorar la técnica más apropiada dependiendo del tipo de hernia: (2)
- Hernia inguinal primaria: en este tipo de hernias puede realizarse cualquier hernioplastia que sea libre de tensión.
- Hernia recurrente: en este tipo de hernias se debe considerar el abordaje realizado previamente, es recomendado realizar una técnica distinta que ofrezca más beneficios y menos riesgos de recidivas.
- Hernia inguinal directa, indirecta o mixta: estos tipos de hernias de manejan de la misma manera, y presentan buenos resultados con técnicas sin tensión.
Además de las consideraciones previas también debe tomarse en cuenta el tamaño del defecto herniario. En aquellos defectos que sean menores de 4.5 cm cualquier técnica libre de tensión presenta buenos resultados, pero cuando el defecto herniario sea mayor de 4.5 cm se recomiendo un procedimiento endoscópico para realizar el cierre del defecto. (2)
Se ha definido que las infecciones del sitio quirúrgico son la principal causa de recurrencia de hernia inguinal, de ahí la gran importancia de profilaxis antibiótica. Se sugiere utilizar de forma profiláctica la administración intravenosa de una cefalosporina de segunda o tercera generación 30 minutos antes de iniciar la cirugía. (2)
Pronóstico:
La recurrencia es una de las principales preocupaciones de la hernioplastia inguinal, a pesar de la cirugía endoscopia y el uso de mallas, la incidencia es de hasta el 15%. (2)
La hernioplastia inguinal con malla ha evidenciado una disminución de la recurrencia hasta en 75% y disminuye el riesgo de complicaciones o infecciones de la herida quirúrgica. (2)
El pronóstico de éxito de la hernioplastia inguinal dependerá de las características de la hernia: (2)
- Hernia inguinal primaria: presenta excelentes resultados y presentara una recurrencia menor al 1%.
- Hernia recurrente: en este tipo de hernias el pronóstico no es tan bueno, debido a que suelen recurrir.
- Hernia directa, indirecta o mixta: al manejo de cualquiera de estas hernias presenta excelentes resultados, con bajos riesgo de recidivas.
Complicaciones:
Existe el riesgo de complicaciones preoperatorias relacionadas con el curso natural de la enfermedad. Se asocia a alto riesgo de encarcelación herniario del contenido herniario el cual no puede ser reducido por una constricción del defecto del canal inguinal y puede complicarse si se produce la estrangulación del saco herniario lo que provoca disminución del flujo sanguíneo e isquemia de los órganos contenidos. (1)
La reparación de hernia inguinal es una cirugía que se realiza de manera frecuente, sin embargo este procedimiento asocia muy pocas complicaciones. (2)
Se ha visto que se pueden presentar algunas complicaciones posterior a la hernioplastia se presenta con mayor frecuencia: (2)
- Retención urinaria: es muy frecuente en los pacientes seniles y en los casos en que se utiliza anestesia sistémica, se ha identificado que el uso de anestesia local disminuye la incidencia de retención urinaria.
- Seromas: la formación de seromas no es frecuente y se considera únicamente cuando el paciente es sintomático, sin embargo no es recomendado el uso de drenajes.
- Hematomas: la formación de los hematomas es más frecuente cuando se realiza un abordaje abierto.
- Infecciones del sitio quirúrgico: son la principal cause de recurrencia, de ahí la gran importancia de profilaxis antibiótica cuando exista factores de riesgo tales como evitando el sangrado, evitar la contaminación de la malla o el sitio quirúrgico, además de realizar una técnica quirúrgica estéril.
- Disfunción sexual: la hernioplastia puede causar alteraciones en la vasculatura testicular y el conducto deferente, el cual puede presentar secuelas a largo plazo como orquitis isquémica y atrofia testicular.
Conclusiones:
Se recomienda la reparación quirúrgica de las hernias inguinales, debido a que existe el riesgo de que el contenido herniario se encarcele por constricción del orificio herniario e incluso se puede ocasionar la estrangulación de los órganos protruidos por el saco herniario provocado la isquemia.
Es recomendable en niños no utilizar mallas si aún no alcanzado su máximo crecimiento corporal debido a que a largo plazo aumenta el riesgo de recurrencia.
El pronóstico de la reparación quirúrgica de la hernia inguinal es muy bueno, son raras las complicaciones postoperatorias y casi nula la mortalidad.
Se ha visto que las principales complicaciones de la hernioplastia inguinal son el dolor inguinal, la recurrencia, la infección de la heria quirúrgica, formación de hematomas y seromas, y la retención urinaria.
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