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Hidratación materna en el trabajo de parto y anestesia epidural

Hidratación materna en el trabajo de parto y anestesia epidural

Autora principal: María Sampietro Palomares

Vol. XV; nº 20; 1017

Maternal hydration in labor and epidural anesthesia

Fecha de recepción: 09/10/2020

Fecha de aceptación: 22/10/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 20 –  Segunda quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 20; 1017

Autores

  1. María Sampietro Palomares. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  2. Alejandra Franco Villalba. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  3. Sandra Peña De Buen. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  4. Marta Doñate Cuartero. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  5. María Rodríguez Sánchez. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: La mujer durante el embarazo presenta una serie de modificaciones fisiológicas donde destaca el aumento del volumen plasmático y cambios en las resistencias vasculares. Esto provoca una hipervolemia fisiológica que facilita la entrega de nutrientes al feto.

Durante el trabajo de parto de bajo riesgo, se recomienda una buena hidratación a través de líquidos orales e intravenosos, sobre todo si escogen la analgesia epidural como método de alivio del dolor.

En la actualidad, la anestesia general en obstetricia ha dejado paso a las técnicas neuroaxiales donde en ocasiones la dosis utilizada era bastante elevada, lo que solía ocasionar una disminución de la tensión arterial materna y por consiguiente una disminución de la frecuencia cardiaca fetal.

Un estudio realizado en Cataluña mostró una reducción en la incidencia de hipotensión materna al realizar precarga y cocarga de forma sistemática previa a la administración de analgesia epidural.

Objetivo: Valorar la importancia de la hidratación oral y/o intravenosa de la gestante que escoge analgesia epidural durante el trabajo de parto.

Conclusiones: Se recomienda una buena hidratación de la gestante durante el trabajo de parto mediante la ingesta de líquidos claros en las mujeres de bajo riesgo y/o mediante la administración de líquidos intravenosos. Uno de los efectos secundarios de la analgesia epidural es la hipotensión materna. La precarga y cocarga con coloides parece resultar efectiva para la prevención de esta complicación y no repercute en el bienestar materno ni fetal; aunque no necesitaría que se administrara de manera rutinaria en analgesia epidural con dosis bajas.

Palabras clave: hidratación, trabajo de parto, analgesia epidural, coloides, precarga, cocarga.

ABSTRACT

Introduction: The woman during pregnancy presents physiological modifications, which highlights the increase in plasma volume and changes in vascular resistance. This causes physiological hypervolemia that facilitates the delivery of nutrients to the fetus.

During low-risk labor, good hydration through oral and intravenous fluids is recommended, especially if you choose epidural analgesia as a pain relief method.

At present, general anesthesia in obstetrics has given way to neuroaxial techniques where sometimes the dose used was quite high, which used to cause a decrease in maternal blood pressure and therefore a decrease in fetal heart rate.

A study conducted in Catalonia showed a reduction in the incidence of maternal hypotension when preloading and coloading systematically prior to the administration of epidural analgesia.

Objective: To assess the importance of oral and / or intravenous hydration of the pregnant woman with epidural analgesia during labor.

Conclusions: A good hydration of pregnant woman is recommended during labor by ingesting clear liquids in low-risk women and / or by administering intravenous fluids. One of the side effects of epidural analgesia is maternal hypotension. Preload and co-load with colloids seems to be effective for the prevention of this complication and does not affect maternal or fetal well-being; although it would not need to be administered routinely in epidural analgesia with low doses.

Keywords: hydration, labor, epidural analgesia, colloids, preload, coload.

INTRODUCCIÓN

Durante el embarazo, la mujer experimenta una serie de cambios, tanto fisiológicos como hormonales; con lo que facilita el correcto desarrollo y crecimiento del feto durante toda la gestación1.

Dentro de estas modificaciones, destacan por encima de otras las que se producen en el aparato cardiovascular, como el aumento del gasto cardiaco y del volumen plasmático, así como la disminución de las resistencias vasculares2, 3. Los cambios en la presión arterial se solapan a los cambios en las resistencias vasculares sistémicas, por lo que las presiones sistólica (PAS), diastólica (PAD) y media (PAM) comenzarán a disminuir hacia el segundo trimestre de embarazo3, 4.

La expansión del volumen plasmático provoca una hemodilución, haciendo que disminuya el hematocrito y los niveles de hemoglobina, lo que se conoce como anemia fisiológica del embarazo. Esta hipervolemia fisiológica hace que los nutrientes lleguen con mayor facilidad al feto, protege a la madre de desarrollar hipotensión y por otro lado reduce el riesgo de padecer hemorragia durante el parto3.

Es por ello muy importante garantizar una buena hidratación durante el trabajo de parto. La restricción de líquidos y sólidos durante el período de dilatación y parto es una rutina asistencial que intenta evitar la aspiración gástrica en caso de una intervención quirúrgica bajo anestesia general5.

La aspiración gástrica bajo anestesia general es lo que se conoce como síndrome de Mendelson; y fue en la década de los 40 cuando publicó un trabajo acerca de las altas tasas de morbilidad y mortalidad en mujeres que recibieron anestesia general para la realización de una cesárea (informó 66 casos de aspiración gástrica en 44.016 mujeres embarazadas entre 1932 y 1945, con dos muertes)6.

Las cifras de  mortalidad materna por aspiración durante la anestesia, ha caído drásticamente en los últimos años, debido al gran avance en las técnicas de anestesiología y reanimación y a la buena formación de los profesionales7. A pesar de todo esto, la restricción de líquidos y alimentos durante el trabajo de parto sigue siendo una práctica habitual en la mayoría de los hospitales de nuestro país8.

Además de la ingesta de líquidos, si existen este tipo de restricciones, debemos tener en cuenta otras maneras para que las mujeres se hidraten de manera correcta; a través de los líquidos intravenosos, tal y como afirman las diversas Guías de Práctica Clínicaconsultadas8, 9. Un ensayo clínico aleatorizado que se realizó en California, concluyó que la administración de 150 ml/h de fluidos intravenosos aseguraba una buena hidratación a la gestante y que incluso podría disminuir la necesidad de estimulación con oxitocina10.

A día de hoy, la anestesia general en obstetricia ha quedado obsoleta y utilizándose en casos excepcionales, dejando de esta manera paso a las técnicas neuroaxiales, que son las que habitualmente se emplean durante el parto, o si se tiene que realizar una cesárea. Además, guías como la de la Organización Mundial de la Salud11, promueven el ofrecer líquidos por vía oral durante el parto, lo que ha llevado a replantearse la necesidad de dicha restricción.

Estas técnicas neuroaxiales aparecen como alternativa analgésica durante el parto y han demostrado controlar de forma efectiva el dolor, así como proporcionar un alto grado de satisfacción en las pacientes12.

Respecto a la administración de líquidos intravenosos, podemos encontrar distintos tipos según su composición, dividiéndose en: soluciones cristaloides y coloides. Las soluciones cristaloides son aquellas que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes concentraciones y que permanecen poco tiempo en el especio intravascular (después de una hora aproximadamente sólo permanece un 20% del volumen infundido); aumentando además el riesgo de edema general. Dentro este tipo de sustancias se incluyen el suero salino (SSF), el suero glucosado (SG) y el Ringer lactato (RL).

Por otro lado, las soluciones coloides permanecen mayor tiempo en el espacio intravascular ya que atraviesan con mayor dificultad las membranas capilares por su elevado peso molecular. Pueden clasificarse en naturales como la albúmina y los sintéticos como las gelatinas, lo almidones y los dextranos.

Cuando se empezaron a introducir estas nuevas técnicas en el mundo de la obstetricia, la dosis utilizada era bastante elevada, lo que repercutía en la tensión arterial de la paciente, provocando una disminución importante de la tensión arterial materna y por consiguiente, una disminución de la frecuencia cardiaca fetal3, 5. Para evitar este frecuente efecto secundario se solía recurrir a la administración de cristaloides intravenosos antes de la realización de la técnica, que es lo que se conoce como precarga (normalmente en los 30 minutos previos).

En un Ensayo Clínico Aleatorizado en el que se estudió el efecto de las soluciones cristaloides y coloides en la reposición de volumen plasmático, se observó que el volumen que quedaba en el espacio intravascular después de 30 minutos de administrar una solución cristaloide fue de 28%; y el volumen que se mantenía al administrar una solución coloide era del 100%13. Por tanto, defendían la administración de un bolo de fluido coincidiendo con el momento en el que se comenzaba a realizar el bloqueo epidural, lo que se denomina cocarga3.

Por tanto, la precarga con coloides demuestra ser más efectiva que con cristaloides en la prevención de la hipotensión materna provocada por los bloqueos epidurales; y si comparamos el momento en el que realizar dicha administración, la cocarga con cristaloides más efectiva que la precarga.

Un estudio multicéntrico realizado en Cataluña entre abril de 2012 y mayo 2013 mostró una reducción del 60,4% en la incidencia de hipotensión materna al realizar precarga y cocarga de forma sistemática previa a la administración de analgesia epidural14.

Existe evidencia de que la precarga con coloides es efectiva para prevenir la hipotensión materna y las consecuencias fetales que esto provoca, pero sin embargo, esto no se confirma para técnicas neuroaxiales a bajas dosis15. Por tanto, aunque algunas Guías de Práctica Clínica recomiendan asegurar un acceso intravenoso antes de comenzar la analgesia epidural, afirman que la precarga no necesitaría ser administrada de manera rutinaria con dosis bajas5,16.

OBJETIVOS

Objetivo principal: Valorar la importancia de la hidratación oral y/o intravenosa de la gestante con analgesia epidural durante el trabajo de parto.

Objetivos específicos:

  1. Identificar qué tipo de solución intravenosa sería la idónea y en qué momento habría que administrarla.
  2. Valorar los beneficios de este procedimiento para la gestante y el feto.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una investigación consistente en una revisión bibliográfica sistemática sobre la literatura científica existente. Se ha realizado una búsqueda sistemática de libros y, también, se han consultado artículos en las principales bases de datos: Pubmed, Medline, y Scielo, seleccionando artículos científicos procedentes de publicaciones académicas revisadas e información de guías actualizadas; seleccionando aquellos artículos más recientes.

CONCLUSIONES

– Una correcta hidratación durante el trabajo de parto es crucial, ya que contribuye a una mejor función del músculo uterino. Durante este proceso, la ingesta de líquidos claros mejora en confort y la satisfacción materna, y está recomendada en las distintas Guías de Práctica Clínica, ya que se ha comprobado que se reduce el riesgo de acidosis y sobrecarga hídrica, sin incrementar el riesgo materno ni fetal.

– No hay consenso sobre la necesidad de administrar líquidos intravenosos en el trabajo de parto normal de bajo riesgo, aunque se ha demostrado que la administración intravenosa de 250 ml/h podría disminuir la duración del parto y la necesidad del uso de oxitocina.

– La analgesia epidural es el método más utilizado para el alivio del dolor de parto. Uno de sus efectos secundarios, la hipotensión materna, produce disminución de la perfusión útero-placentaria y la consiguiente alteración del registro fetal.

– La precarga y cocarga con coloides parece ser más efectiva para la prevención de hipotensión materna inducida por los bloqueos centrales y no repercute en el bienestar materno ni fetal; aunque no necesitaría ser administrada de manera rutinaria en analgesia epidural con dosis bajas.

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