Vesícula biliar izquierda (sinistroposición): reporte de caso colecistectomía laparoscópica y exploración vía biliar
Autor principal: Dr. Raúl Omar Martínez Zarazúa
Vol. XV; nº 20; 1018
Left gallbladder (sinistroposition): A case report laparoscopic cholecystectomy and bile duct exploration
Fecha de recepción: 24/09/2020
Fecha de aceptación: 20/10/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 20 – Segunda quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 20; 1018
Autores:
Dr. Raúl Omar Martínez Zarazúa, Hospital Universitario de Nuevo León, Residente Departamento de Cirugía General, Monterrey, Nuevo León, México
Dr. Samuel Salazar Palafox, Hospital Universitario de Nuevo León, Residente Departamento de Cirugía General, Monterrey, Nuevo León, México
Dr. René Salazar Carrancedo, Centro Hospitalario La Conchita, Adscrito de Cirugía General¸ Saltillo, Coahuila, México
Dr. Carlos Pacheco Molina, Hospital Universitario de Nuevo León, Residente Departamento de Cirugía General, Monterrey, Nuevo León, México
Agradecimientos
Para el Dr. René Salazar Carrancedo de Centro Hospitalario La Conchita, por compartirnos enseñanza en tratamiento en el caso presente. Así como por haber colaborado en la elaboración del caso.
Conflicto de intereses
Dr. Martínez como autor y colaboradores declaran sin conflicto de intereses en elaboración de artículo.
Financiamiento
No se involucró ningún tipo de financiamiento en la elaboración del artículo.
RESUMEN
La vesícula biliar izquierda o sinistroposición es una anomalía rara. La vesícula biliar se encuentra en el lado izquierdo del ligamento falciforme, debajo del lóbulo hepático izquierdo. Su diagnóstico habitualmente es transoperatorio. Caso de femenina con diagnóstico colecistisis y coledocolitiasis, se da diagnóstico de vesícula biliar izquierda al momento de cirugía laparoscópica, realizando la cirugía con disección retrógrada de vesícula y agregando exploración de vía biliar vía transcística. Debido al diagnóstico transoperatorio, el cirujano debe estar alerta a las variantes anatómicas y dificultad técnica, para realizar una cirugía de colecistectomía y exploración de vía biliar laparoscópica segura y exitosa.
Palabras clave: Sinitroposición, Coledocolitiasis, exploración vía biliar, abordaje transcístico.
ABSTRACT
The left gallbladder or sinistroposition is a rare abnormality. The gallbladder is located on the left side of the falciform ligament, below the left lobe of the liver. Its diagnosis is usually intraoperative. Case of a female with a diagnosis of cholecystysis and choledocholithiasis, a diagnosis of the left gallbladder is given at the time of laparoscopic surgery, performing surgery with retrograde gallbladder dissection and adding transcystic bile duct exploration. Due to intraoperative diagnosis, the surgeon must be alert to anatomical variants and technical difficulty in order to perform a safe and successful laparoscopic bile duct exploration and cholecystectomy surgery.
Keywords: Sinitroposition, choledocholithiasis, bile duct examination, transcystic approach.
INTRODUCCIÓN
La vesícula biliar izquierda o sinistroposición es una anomalía rara y resultado de un proceso embrionario inusual (1). Con prevalencia de 0.3%. La vesícula biliar se encuentra en el lado izquierdo del ligamento falciforme, debajo del lóbulo hepático izquierdo (2). Es localizada entre los segmentos III y IV o sobre el segmento III a la izquierda del ligamento redondo (3).
Debido a que los estudios preoperatorios no identifican la anomalía, usualmente es diagnosticada transoperatoriamente acompañada de variantes anatómicas que son un desafío quirúrgico (4, 5).
Las variantes incluyen anomalías en la vena porta, anomalías en sistema biliar atrofia del segmento IV hepático y variantes en anatomía hepato-biliar y vascular.
Se ha clasificado la vesícula biliar izquierda o sinistroposición en 3 variantes: vesícula biliar izquierda asociada a situs inversus, verdadera vesícula biliar izquierda, vesícula lateral izquierda presentación derecha (6).
Vesícula biliar izquierda asociada a situs inversus es una condición congénita en la cual la mayoría de los órganos intestinales están localizados en posición izquierda en espejo de sus posiciones normales. Vesícula biliar izquierda verdadera es la vesícula en posición izquierda de ligamento teres y ligamento falciforme, está localizada debajo de la superficie del lóbulo hepático izquierdo segmentos III y IV (situs inversus no se presenta). Vesícula biliar izquierda presentación derecha, anormalidad izquierda localizada a la derecha del ligamento teres normalmente localizada en el segunto IVb (sin presencia de situs inversus) (7).
Se presenta caso de vesícula biliar izquierda verdadera acompañándose de coledocolitiasis realizando abordaje quirúrgico laparoscópico y exploración de vía biliar
CASO CLÍNICO
Una femenina de 20 años de edad sin antecedentes de importancia, es ingresada en nuestro hospital para valoración de dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho de intensidad moderada, acompañándose de náuseas, vómito, fiebre, ictericia y coluria. En hallazgos de laboratorio elevación de leucocitos, elevación bilirrubina sérica a expensas de bilirrubina directa, enzimas hepáticas AST y ALT dentro de parámetros normales. Ultrasonido abdominal litos en vesícula biliar con engrosamiento de su pared, dilatación de conducto de colédoco que proyectaba sombra acústica. Realizamos una colecistectomía laparoscópica con el diagnóstico de colecistitis aguda y coledocolitiasis, posterior al manejo médico de colangitis.
Se utilizó la posición Americana con la colocación de 4 puertos laparoscópicos: puerto laparoscópico de 12 mm en región umbilical, puerto laparoscópico de 12 mm en región epigastrio, puerto laparoscópico de 5 mm en región subcostal derecho y otro puerto laparoscópico de 5 mm en región de flanco derecho. Se insufla neumoperitoneo con dióxido de carbono (CO2) con presión final de 12 mmHg.
Al realizar laparoscopia exploratoria, vesícula biliar se encontraba al lado izquierdo del ligamento redondo del hígado, fondo vesicular en posición anterior y vesícula distendida, el triángulo de Calot se localizaba en parte posterior de la vesícula (FIG 1). Procede disección de retrógrada de vesícula biliar, se tracciona vesícula biliar hacia la izquierda para adecuada exposición de triángulo de Calot, identificando arteria cística y conducto cístico dilatado (FIG 2).
Se pinza y corta arteria cística, colangiografía transcistica donde se observa defecto de llenado correspondiente a coledocolitiasis (FIG 3). Introduce coledocoscopio visualizando lito alojado en conducto colédoco, se extraen 3 litos con canastilla bajo visión directa (FIG 4) Cierre de conducto cístico y colocación de drenaje en sitio quirúrgico.
Paciente con adecuada evolución se da alta hospitalaria a las 48 horas del post-operatorio.
DISCUSIÓN
Aun utilizando el ultrasonido preoperatorio no se logra identificar la vesícula biliar izquierda, siendo la TAC abdomen el estudio donde se podría realizar el diagnóstico preoperatorio (8). El diagnóstico habitualmente se hace trans-operatorio, siendo su tratamiento estándar la colecistectomía laparoscópica (9, 10). Se puede llevar a cabo la intervención tanto en posición americana o francesa con la colocación de puerto laparoscópico de manera habitual o con colocando un puerto laparoscópico extra. Colecistectomía laparoscópica la disección podría realizarse tanto de manera anterógrada o retrógrada, se agrega dificultad en la disección del triángulo de Calot debido forma curveada. Con el objetivo principal la identificación de las estructuras del triángulo de Calot.
El manejo de las coledocolitiasis ha sido controvertido, la colecistectomía laparoscópica acompañado de colangiografía transoperatoria es una opción de tratamiento efectiva. Se prefiere la posición americana como primera opción en abordaje laparoscópico en el manejo de coledocolitiasis. Utilizando el coledocoscopio mediante vía transcística se pueden extraer litos de vía biliar (11).
Al abordaje transcistico se recomienda en la existencia de hasta 4 litos en vía biliar y hasta 8 mm de diámetro. Posterior a la exploración se realiza colangiografía tras-operatoria para identificación de la extracción completa de los litos o presencia de lito residual (12). Para obtener éxito en el abordaje transcÍstico de la vía biliar es fundamental la disección completa del conducto cístico desde el infúndibulo del cístico hasta su unión con el conducto colédoco y la correcta identificación de las estructuras del triángulo de Calot (13-14).
En nuestro caso presenciamos una sinistroposición que su diagnóstico se hizo de manera transoperatoria. Con posición tipo Americana y colocación de 4 puertos laparoscópicos de manera convencional. Se pudo realizar la cirugía laparoscópica, discando de manera retrógrada la vesícula biliar para una correcta exposición de las estructuras del triángulo Calot. Posterior exploración de vía biliar vía transcistica y extracción de litos con canastilla. Teniendo en cuenta al dificultad técnica que representa la sinistroposición agregando litos en vía biliar.
Conclusión
Se da importancia que con la experiencia, conocimiento de estructuras anatómicas, destreza quirúrgica y en posición convencional se puede llevar a cabo el tratamiento de vesícula biliar izquierda con colédocolitiasis, resaltando el abordaje transcístico para exploración de vía biliar.
Ver anexo
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