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Hipertensión Arterial: una patología prevalente a nivel mundial 

Hipertensión Arterial: una patología prevalente a nivel mundial 

Autor principal: José Mariano Barrantes Salas

Vol. XVII; nº 13; 564

Arterial hypertension: a prevalent pathology worldwide

Fecha de recepción: 01/06/2022

Fecha de aceptación: 30/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 13; 564

Autores:

José Mariano Barrantes Salas. Investigador independiente, San José, Costa Rica.

Pablo López Oviedo. Investigador independiente, San José, Costa Rica.

Daniela González Jiménez. Investigador independiente, San José, Costa Rica.

Rubén Anchía Benavides. Investigador independiente, San José, Costa Rica.

Resumen:

La hipertensión arterial es una condición en la que se llegan a perjudicar diferentes órganos y se correlaciona con otras patologías.

Su diagnóstico se puede realizar desde la primera consulta en ciertos casos, sin embargo, su diagnóstico conlleva un seguimiento del paciente.

Es una patología de gran importancia debido a su creciente prevalencia en la población general y asocia complicaciones a futuro. El tratamiento va a ir dirigido a cambios en estilo de vida como manejo farmacológico.

Su tratamiento puede involucrar diferentes combinaciones de medicamentos o se puede usar un solo fármaco para lograr alcanzar cifras tensionales meta.

Summary:

Arterial hypertension is a condition in which different organs are damaged and correlates with other pathologies. Its diagnosis can be made from the first consultation in certain cases, however, its diagnosis entails a follow-up of the patient. It is a pathology of great importance due to its increasing prevalence in the general population and associated complications in the future.

The treatment will be aimed at changes in lifestyle such as pharmacological management. Your treatment may involve different combinations of medications or a single drug may be used to achieve target blood pressure levels.

Introducción

A través de la historia se ha descrito el sistema cardiovascular como actualmente lo conocemos, con un concepto de un sistema de corriente continua.

Incluso en 1500 se planteó la idea de la oxigenación de la sangre. Posteriormente en el siglo XIX se crea un método para la medición de la presión arterial. Desde entonces se han planteado diferentes métodos para el diagnóstico de una presión arterial alta o hipertensión arterial. [1]

La hipertensión arterial es considerada una enfermedad de origen multifactorial, es decir, incluye diferentes factores en los cuales podría incluirse, la herencia, el ambiente, estrés, malos estilos de vida, desatención de las enfermedades cardiovasculares, humerales, modelos alimentarios inadecuados, entre otros. Su prevalencia global se ha estimado entre un 20 a 30% en población mayor de 18 años y la misma continúa en ascenso. [1]

Se puede llegar a destacar el papel de diferentes hormonas para la regulación de la presión arterial, entre estas podríamos enumerar:

  1. Péptido atrial natriurético: sustancia relacionada con los cambios de presiones auriculares e hipotensión.
  2. Neuropéptido G: sustancia relacionada con la elevación de la presión, liberada en situaciones de estrés, que se comporta como un co-transmisor de la noradrenalina.
  3. Óxido nítrico o factor derivado del endotelio: sustancia con acción vasodilatadora. [1]

Para la denominación de la hipertensión arterial, se han usado criterios estadísticos, de pronósticos, expertos y operativos, los cuales se han basado en niveles de riesgo cardiovascular. (4) La hipertensión arterial, se define como los valores de la presión arterial sistólica (PAS) igual o mayor a 140mmHg y la cifra de la presión arterial diastólica (PAD) igual o mayor a 90mmHg. [12]

Debido a su elevada frecuencia y sus consecuencias, se reconoce la hipertensión arterial como un problema de salud, por sus comorbilidades [6] ya que este aumento de cifras tensionales puede generar diversas complicaciones, que puede desarrollar problemas crónicos graves con aumento de la morbimortalidad. [12]

Material y método

Para la elaboración de esta revisión, se utilizó bibliografía reciente publicada en revistas relacionadas a las ciencias de salud, enfocándose en el tema de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial exclusivamente. Se tomó en cuenta el uso de bibliografía tanto en inglés como en español.

Definición

Según las últimas guías (guías AHA 2020) se define como Hipertensión Arterial, aquella cifras tensional con un valor sistólico mayor o igual a 140mmHg y/o su presión arterial diastólica mayor o igual a 90mmHg, registradas en varias evaluaciones, en toda persona mayor de 18 años de edad. [12]

La hipertensión arterial sistólica aislada se definió como aquella cifra sistólica, cuyo valor sea mayor a 140mmHg con una cifra diastólica menor de 90mmHg. [12]

Para clasificar la presión arterial se utilizará como guía las cifras tensionales. Una cifra tensional sistólica menor de 120mmHg y una diastólica menor de 80mmHg será considerado normal. Se considerará una presión arterial elevada, aquellas cifras tensionales sistólicas mayores de 120 y menores de 129 en conjunto con una presión arterial diastólica menor de 80mmHg. Posterior a estas clasificaciones, propiamente la hipertensión se divide en estadio 1 y 2. El estadio 1 se compone de las cifras tensionales sistólicas entre 130 y 139 mmhg, en conjunto con una cifra diastólica entre 80 y 89 mmhg. El estadio 2 sería aquellas cifras tensionales sistólicas mayores de 140 y aquellas cifras tensionales diastólicas de al menos 90mmHg.

Una crisis hipertensiva es aquella cuya cifra sistólica se encuentra igual o superior a 180 y una diastólica mayor o igual a 120. Esta última se considera una emergencia. [15].

Epidemiología

Para su epidemiología, se ha descrito que la hipertensión arterial tiene una prevalencia importante entre la población:

  •   Se describe una prevalencia entre 20-45% en Estados Unidos [3]
  •   En Colombia aproximadamente un 34 a 40% [3]
  •   En España se estima un 33% de la población con dicho diagnóstico [14]

En el caso de Costa Rica no se ha observado variaciones en los últimos cálculos obtenidos a nivel nacional, ya que la prevalencia general para personas cuya edad es mayor a los 20 años de edad se describió en el 2010 aproximadamente un 37.8% de prevalencia. Mientras que en el año 2018 se describe una prevalencia de 3Se ha observado que la hipertensión arteria7.2%. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que para el 2019 en el mundo hubo aproximadamente 1130 millones de personas con hipertensión arterial (HTA). [2]

La Organización Mundial de la Salud (OMS) menciona que el porcentaje de adherencia al tratamiento de los pacientes con enfermedades crónicas llega a un 50% en países desarrollados, y que aproximadamente el 20% de la población mundial padece HTA mientras que sólo entre 3 y 34% de este grupo controla su presión con un tratamiento antihipertensivo. [3]

Se ha observado que la hipertensión arterial contribuye a la carga por enfermedades cardiovasculares como las enfermedades cerebrovasculares, insuficiencia renal, por lo que su control se prioriza como un punto de entrada de atención para dichas enfermedades. [9]

Fisiología de la presión arterial

Se define presión arterial como la tensión que genera la sangre dentro de las arterias. La misma se encuentra determinada por el producto de dos factores, el gasto cardiaco y la resistencia periférica total.

El gasto cardiaco depende de la contractilidad del corazón (miocardio propiamente) y del volumen circulante expulsado por el mismo corazón, durante la fase sistólica del ciclo cardiaco.

La frecuencia cardiaca es un factor importante en rangos extremos (superiores a 100 lpm).La resistencia periférica depende del tono cardíaco y de las características estructurales de la pared arterial. En conjunto, estos factores determinan un flujo pulsátil sobre las paredes arteriales. Una característica importante de las arterias es su distensibilidad, lo que permite un almacenamiento de la sangre recibida durante la fase sistólica, la misma es devuelta a la circulación durante la diástole. La cifras máxima durante el período de sístole, se conoce como presión sistólica (PAS), está dependerá fundamentalmente del gasto cardíaco y la distensibilidad de la aorta y grandes arterias. La cifra mínima durante la diástole se conoce como presión diastólica (PAD), está depende fundamentalmente de la resistencia periférica. [13]

Etiología

Como se describe previamente, la hipertensión arterial se considera una patología con etiología multifactorial y se puede clasificar como primera/idiopática o secundaria. Para su abordaje podemos utilizar medidas farmacológicas y no farmacológicas. [12]

Para definir la etiología de la hipertensión arterial, inicialmente se pueden diferenciar dos tipos de hipertensiones arteriales, las cuales van a ser definidas según su causante o etiología. [11]

La hipertensión arterial esencial o primaria, se considera como un trastorno poligénico, donde influyen múltiples genes y donde van actuando varios factores, que ejercen un efecto deletéreo para el desarrollo de esta enfermedad. Se considera como la principal causa, abarcando aproximadamente un 90% de los casos. Entre estos factores destacan el sobrepeso, la obesidad, dietas altas en sodio y pobres en potasio, el sedentarismo, el tabaquismo y la ingesta elevada de alcohol, entre otros. [14]

Una causa a destacar son las alteraciones del metabolismo lipídico, tanto por exceso, caso conocido como hiperlipidemia o como por defecto, situación conocida como hipolipidemia. Las alteraciones de las lipoproteínas plasmáticas están fuertemente asociadas con el desarrollo del proceso conocido como aterosclerótico. Dicho proceso se ha relacionado como causal entre dichas alteraciones del sistema cardiovascular, dentro de ellas, la hipertensión arterial. [6]

La hipertensión arterial secundaria, se considera como un trastorno en el cual se pueden identificar sus etiológicas, las cuales se clasificarían como frecuentes e infrecuentes.

Entre las primeras figuran la enfermedad renal parenquimatosa, enfermedad renovascular, hiperaldosteronismo primario, síndrome de apnea/hipopnea o apnea del sueño y la hipertensión arterial inducida por fármacos o drogas. Esta llega a abarcar aproximadamente un 10% de los casos. Entre las causas infrecuentes se pueden destacar el feocromocitoma, el síndrome de Cushing, los distiroidismos, el hiperparatiroidismo, la coartación de la aorta y varios síndromes de disfunción suprarrenal distintos a los anteriores (los que clasificamos como frecuentes). [14]

Diagnóstico

Para su diagnóstico, debe tomarse las cifras tensionales del paciente; sin embargo el diagnóstico no debe ser basado en una sola toma. Se considera diagnóstico al realizar entre 2 a 3 tomas espaciadas dentro de 1 a 4 semanas. Esta regla tendrá una excepción, la cual consiste en un cifra tensional mayor o igual de 180/110 mmHg y hay evidencia de enfermedad cardiovascular. [12]

Durante la primera valoración, se medirá la cifra tensional del paciente en ambos brazos y para las mediciones posteriores, se elegirá el brazo cuyo valor de PA sea el más elevado.Para una adecuada toma de presión arterial, el paciente debe estar en reposo por un lapso de tiempo que no sea menor de 5 minutos y por lo menos no haber realizado ejercicio físico, fumado, tomado café o alcohol previamente. Habitualmente la medición se realiza al final del examen físico, momento en que el paciente podría estar más relajado. En pacientes diabéticos y adultos mayores, existe la probabilidad de presentar ortostatismo, por lo que debe efectuarse la medición de la PA aproximadamente 2 minutos después de estar en la posición de pie. La colocación del manguito o brazalete se localizaría en la mitad del brazo, aproximadamente a unos 2-3 cm por encima del pliegue cubital. A nivel de la altura del corazón, de lo contrario por cada cm de diferencia puede afectarse 1mmHg la medición de la presión arterial. . El brazo debe estar desnudo, sin ropa que interfiera en la colocación del manguito. Debe quedar bien aplicado y no suelto, ya que esto favorecerá lecturas falsamente elevadas. Se recomienda que el brazo esté apoyado sobre una mesa o que se encuentre relajado al lado del cuerpo. No debe estar contraído. La AHA recomienda que el tamaño del manguito este en relación a la circunferencia del brazo, para evitar lecturas de presiones sobre o subestimadas. Esta relación debe estar alrededor de 0.40. El ancho del manguito debe ocupar entre un 80 a 100% de la circunferencia del brazo. Por esta razón es que existen diferentes tamaños de manguitos, según la circunferencia del brazo. A su vez, se recomienda que la vejiga de goma inflable que va dentro del manguito, debe encontrarse sobre la arterial braquial a nivel del punto medio del brazo medio y que comprima así el 80% de la circunferencia del brazo, para lograr una oclusión de la arteria braquial con cese del flujo sanguíneo en esa zona. [13]

Hipertensión arterial y comorbilidades

Se ha descrito que el mayor riesgo de padecer una complicación, como la enfermedad coronaria, la enfermedad cerebrovascular, renal entre otras cuenta con una estrecha relación a los valores de cifras tensionales elevadas para la persona. Esto se podría analizar cómo, mientras más bajas sean estas cifras dentro de un rango meta, menos va ser el riesgo de padecer estas patologías concomitantes y justificada una adecuado control de esta patología. La guías para el manejo de la hipertensión arterial se consideran una valiosas herramientas auxiliares las cuales mejoran la atención médica y garantiza la seguridad de los pacientes.[6]

Cardiopatía isquémica estable

En aquellos pacientes con cardiopatía isquémica estable, se consideran los IECA, ARA-II y BBno clásicos. Los CA dihidropiridinicos se consideran eficaces, en caso de presentarse la necesidad de escalonar tratamiento, se indicarán diuréticos tiazídicos y antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides. [14]

Insuficiencia cardíaca

En la insuficiencia cardíaca cuya fracción de eyección se encuentra reducida, los fármacos de elección serán los IECA o ARA-II, los antagonistas de los receptores mineralocorticoides, diuréticos y beta-bloqueadores. Se desaconseja el uso de CA no dihidropiridinicos. En la insuficiencia cardíaca con fracción preservada, se aconseja el uso de diuréticos con su uso concomitante de IECA o ARA-II. [14]

Enfermedad renal crónica

En estos casos, se consideran los IECA (o los ARA-II en caso de presentar intolerancia a los IECA), como primera elección, especialmente en aquellos casos donde la albuminuria elevada y se recuerda la posibilidad de aun aumento en la creatinina sérica al iniciar este tratamiento (hasta un 30%). [14]

Enfermedad cerebrovascular

Se aconseja un manejo con fármacos ví intravenosa es caso de enfermedad cerebrovascular aguda (menor de 24-72hrs), se evita disminuir cifras tensionales menores de 185/110 al momento de abordar al paciente y se tendrá como objetivo disminuir las cifras tensionales sistólicas menores de 220.

En pacientes con tratamiento antihipertensivo previo al ictus, este se reintroducirá en las 24-72h si la situación es estable neurológicamente. Se recomienda cifras tensionales menores de 130/80 en caso de prevención secundaria.[14]

Diabetes

Se defiende el objetivo de PA hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca. Para la prevención de recurrencias se recomiendan ARA-II (CR IIA, NE B-R) frente a CA o BB. Se resalta la necesidad del control del ritmo y frecuencia cardíacos y el papel de la anticoagulación.[14]

Enfermedad valvular cardíaca y enfermedad aórtica

En la estenosis valvular aórtica asintomática, se recomienda un inicio del tratamiento antihipertensivo con precaución, comenzando con dosis bajas que se aumentarán progresivamente hasta conseguir el control adecuado (CR I, NE B-NR). En insuficiencia aórtica, los vasodilatadores pueden reducir el volumen del ventrículo izquierdo y mejorar su trabajo y es razonable evitar los fármacos bradicardizantes, como los BB. En la enfermedad aneurismática de la aorta torácica se recomienda el uso de BB. [14]

Tratamiento 

Para una evaluación inicial de todo paciente hipertenso debe seguirse al menos 6 objetivos:

  1. Evaluación del estilo de vida
  2. Detectar factores de riesgo cardiovasculares
  3. Valorar las etiologías de hipertensión arterial
  4. Establecer si la hipertensión arterial es o no mantenida y su magnitud
  5. Valorar afección en órganos diana
  6. Identificar otras enfermedades concomitantes

​​La correcta percepción del riesgo que significa padecer de hipertensión arterial, obliga a ejecutar una estrategia poblacional, tanto con medidas de promoción y educación, como de incremento en la calidad de los servicios de salud, que van dirigidas a la disminución de la presión arterial media de la población, impactando sobre otros factores de riesgo asociados a la hipertensión arterial, en particular  la falta del ejercicio físico, niveles inadecuados de lípidos sanguíneos, elevada ingestión  de sal, el tabaquismo, el alcoholismo y la obesidad, que puede lograrse mediante acciones encaminadas a modificar estilos de vida. [1]

La educación del paciente hipertenso es una herramienta primordial para mejorar el control de la misma. La educación que se plantea para la población tendría como objetivo la preparación en el desarrollo de acciones de intervención de salud primario o de ocurrencia y secundarios o de progresión. El primero estaría destinado a lo que es la promoción de salud, brindando los medios necesarios para que la misma población participe en lograr un mejor bienestar y estado de salud, practicando ejercicios en lugares creados para este fin. El segundo consiste en el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno. Las estrategias para la prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles han tenido una gran evolución y hoy se conocen acciones efectivas para su control, a la par del desarrollo de nuevas tecnologías para su tratamiento y diagnóstico temprano, diversos trabajos han demostrado que las acciones de tipo comunitario y la ejecución de políticas saludables son intervenciones costo-efectivas y de gran impacto. Los autores coinciden en que las intervenciones de base comunitaria han demostrado que tienen efecto sobre la prevención de enfermedades no transmisibles, ya que actúan en el nivel individual, grupal y ambiente social que determinan los comportamientos. [1]

Tratamiento no farmacológico

Las modificaciones en el estilo de vida se consideran como una base en la prevención y del tratamiento de la HTA, ya que estos cambios ayudan a la reducción del RCV asociado. [11]

Nutrición 

Existen numerosos estudios relacionados con la modificación dietética para el control de la presión arterial.

En las guías dietarías cuyo impacto ha sido mayor, se encuentran las DASH (por sus siglas en inglés Dietary Approaches to Stop Hypertension) y la Dieta ovo-vegetariana (que incorpora huevos y lácteos como fuente de proteína). Su impacto se ha visto reflejado en un metanálisis de 41 ensayos, donde se logró alcanzar una reducción de aproximadamente 5,5mmHg. Esto se ha visto en pacientes tanto con diagnóstico de hipertensión como aquellos sin diagnóstico de hipertensión. Sin embargo, con la dieta DASH baja en sodio, se ha observado una reducción de hasta 11.5mmHg de presión sistólica en hipertensos.

En conjunto con cambios en la dieta, se ha apreciado que existe una reducción promedio de 8,6 mmHg en la presión arterial con cambios en estilo de vida como aumento de actividad física, restricción en el alcohol y reducción del peso.

A pesar de que la respuesta a la terapia no farmacológica sola fue menor que la observada si se agrega una terapia farmacológica, las modificaciones dietéticas tienen la ventaja cardiovascular adicional de reducir el colesterol total y de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en plasma y aumentar el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL). [10]

Ejercicio:

En este estudio se realizaron ejercicios de resistencia al 50% de una repetición máxima dos veces por semana durante 6 semanas, cada sesión comprendía 2 series de 10 repeticiones de 6 ejercicios de resistencia.

El ejercicio aeróbico y de resistencia, es reconocido como una de las mejores intervenciones no farmacológicas comprobadas para la prevención y el tratamiento de la hipertensión y se ha observado que la reducción de la presión arterial no fue dependiente del tipo de ejercicio, los ejercicios aeróbicos, de resistencia dinámica, de resistencia isométrica y concurrentes fueron igualmente efectivos.

Se ha demostrado que el ejercicio reduce consistentemente la presión arterial sistólica y diastólica, en promedio de 8 a 5 mmHg [4]

Tratamiento Farmacológico

Todas las guías recomiendan dar inicio de tratamiento farmacológico en paciente cuyas cifras sean igual o mayor a 160mmHg sistólica y/o igual o mayor a 100mhg diastólica, independiente del riesgo Cardiovascular, a diferencia de paciente con riesgo CV, los cuales se deberán valorar inicio de uso de fármacos a partir de cifras sistólicas iguales o mayores a 130mmHg y una diastólica mayor o igual a 80mmhg. [7]

Existe un acuerdo general de respecto a cuál anti-hipertensivo es idóneo para el manejo inicial de un paciente hipertenso, se ha concluido que los mismos serian:

  1.   Diuréticos de tipo tiazídicos
  2.   Bloqueadores de receptores de angiotensina II o Inhibidores de las enzimas productoras de angiotensinógeno.
  3.   Bloqueadores de calcio [6]

A pesar de los últimos estudios realizados para mostrar la efectividad de fármacos, se observó que han mostrado una respuesta similar con la diferencia de que se evidencio que la hidroclorotiazida  presenta menos efectividad.

En este estudio se usaron distintos fármacos, entre ellos la clonodina, atenolol, captopril. Diltiazem, prazosin, hctz y placebo. Estos datos en pacientes de etnia caucásica menores de 60 años.

Mientras que en pacientes de ascendencia afro-americana se observó que la respuesta deseada se alcanza con dialtiazem e hidoclorotiazida. En comparación con Captopril, el cual presentó un efecto menor al previo. La monoterapia es inicialmente efectiva en pacientes, sin embargo, la monoterapia no suele alcanzar las metas en cifras tensionales. Para este tipo de pacientes se recomiendo terapia combinada con varios antihipertensivos. [6]

En pacientes hipertensos, adultos mayores, con índices de fragilidad elevados y/o esperanza de vida limitada, se recomienda realizar una evaluación clínica, individualizando y valorar riesgo vs beneficio del tratamiento farmacológico y plantear el objetivo control de presiones arteriales. La valoración global del paciente se considera un requisito previo para la selección del tratamiento antihipertensivo más adecuado en cada caso. Los fármacos a escoger de primera elección en el tratamiento de la hipertensión arterial (en monoterapia o asociación), según la situación clínica de cada paciente y salvo de contar con contraindicaciones para los mismos, serían los inhibidores de la enzima convertidor de angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II), los antagonista de calcio y los diuréticos (tiazidas o análogos).El tratamiento con betabloqueadores, antagonistas de la aldosterona, ahorradores de potasio, inhibidor directo de la resina, antagonistas de receptores alfa-adrenérgicos, antiadrenérgicos de acción central y vasodilatadores deben ser considerados para el tratamiento de la HTA, generalmente como alternativas a los de primera elección. Se recomienda un tratamiento escalonado, asociando diferentes antihipertensivos de forma progresiva y secuencial hasta alcanzar el objetivo de PA. Si no se alcanza el objetivo de la presión arterial con la terapia doble a dosis óptima (o máxima tolerada), se recomienda escalonar a terapia triple; y, en caso de HTA resistente, se podrá asociar cuatro fármacos: espironolactona (dosis bajas) u otros antihipertensivos en caso de contraindicación o intolerancia a ésta.Como alternativa a la espironolactona, se recomienda betabloqueadores o doxazosina (antagonistas de receptores alfa-adrenérgicos). Otra opción que se ha propuesto es el uso de eplerenona (antagonista aldosterona) o amilorida (diurético ahorrador de potasio).En todos los casos, antes de pasar al siguiente escalón de tratamiento se recomienda verificar el cumplimiento y comprobar que los fármacos se administran a dosis óptima o máxima tolerada; y para facilitar el cumplimiento, minimizar el número de dosis diarias (si es posible, una dosis/día) y siempre que sea factible, utilizar asociaciones a dosis fijas. En la guía europea se plantea la posibilidad de prescribir gradualmente el tratamiento antihipertensivo en determinados pacientes con PA controlada de forma sostenida, sin riesgo CV alto, que puedan seguir adecuadamente las medidas no farmacológicas; aunque no se recomiendan en pacientes con daño orgánico o HTA acelerada. En las otras guías no se hace referencia a la prescripción; y en una revisión reciente de Cochrane, se concluye que las evidencias sobre el tema son insuficientes para posicionarse a favor o en contra. [7]

En un artículo publicado previamente de las guías ACC/AHA, la sociedad internacional de hipertensión proporcionó una perspectiva global sobre los umbrales y objetivos para las cifras tensionales. Se llega a una conclusión que aunque los datos no eran de ningún modo definitivos, en un mundo ideal, donde los recursos lo permitan, que se podría establecerse un objetivo de presión sistólico de 130mmHg para personas con o sin diabetes mellitus. [11]

Conclusión

Con esta revisión bibliográfica se logra concluir que al ser la hipertensión arterial una patología tan importante, con una prevalencia a nivel mundial y efectos negativos a nivel de la salud, se debe recalcar la importancia de seguir los lineamientos en cuanto a su diagnóstico y tratamiento para un adecuado seguimiento del paciente y así lograr resultados deseados o cercanos a estos ya que el diagnóstico temprano, el tratamiento adecuado y el seguimiento cercano de esta patología, son pilares importantes a la hora de disminuir las complicaciones asociadas a la misma y con el fin de tener resultados exitosos.

Bibliografías:

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