Estudio de la hipofosfatemia en la UCI del Hospital San Jorge de Huesca

El fósforo es el principal anión intracelular y su función es esencial para el funcionamiento de la célula. La hipofosfatemia es relativamente frecuente en pacientes hospitalizados, hallándose entre un 3 y 42%, sobre todo en pacientes ingresado en unidades de Cuidados intensivos. La presencia de hipofosfatemia se puede relacionar con el síndrome de realimentación en el 34% de pacientes en UCI tras 48 horas de ayuno.

Estudio de la hipofosfatemia en la UCI del Hospital San Jorge de Huesca

Mónica Zamora Elson, Doctora en Medicina. Especialista en Medicina Intensiva. Susana Zamora Elson. Ana Belén Sánchez Puertolas, Grethel Pérez Clavijo, Paloma Delgado Bavai

Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Hospital San Jorge Huesca

Palabras clave: hipofosfatemia, síndrome de realimentación, gravedad

Resumen:

El término de realimentación se utiliza para describir las alteraciones metabólicas que ocurren durante la repleción nutricional, ya sea oral, enteral o parenteral de un individuo severamente desnutrido o privado de alimento y su principal característica es la presencia de una hipofosfatemia severa. Clínicamente se caracteriza por alteraciones neurológicas, respiratorias, cardiovasculares y hematológicas pocos días después de reiniciar la alimentación, lo que conlleva a un aumento de la morbilidad e incluso mortalidad del paciente.

Se ha realizado un estudio descriptivo prospectivo de todos los pacientes que han recibido nutrición artificial en la UCI de Huesca entre octubre del 2011 y mayo del 2013. De los 96 pacientes estudiados, 25 cumplen los requisitos de inclusión en el estudio. Un 84% son hombres y un 16% mujeres, 44% son quirúrgicos y 56% médicos. Recibieron nutrición enteral un 72% pacientes (22,16±13,77 días) y nutrición parenteral 56% de pacientes (13,07±9,08). Fueron éxitus 9 pacientes (36% del total).

De estos pacientes presentaron hipofosfatemia severa (menor de 1,5 mg/dl) en los tres primeros días de ingreso 5 pacientes (un 20% del total), con diferencias significativas (p<5) respecto a las cifras de fósforo al ingreso; 3 de ellos (12% del total), cursan con otras causas que pueden producir hipofosfatemia en el paciente crítico como son la cirugía, el tratamiento intensivo con insulina intravenosa y el tratamiento con adrenalina. El porcentaje de mortalidad en este grupo de pacientes fue del 60%.

INTRODUCCIÓN:

Los depósitos de fósforo en el organismo son de 500-800 g en el adulto: 80-85% en hueso, 10% músculo esquelético, 5% tejidos blandos y un 1% líquido extracelular. Su concentración en sangre es de 0,8-1,44 mmol/l, pero la concentración plasmática no siempre refleja el contenido corporal de fósforo (1).

La mortalidad por hipofosfatemia grave es de un 30%. El Fósforo es esencial para el funcionamiento de la célula, ya que es el principal anión intracelular y su función es fundamentalmente estructural como componente de fosfolípidos, nucleoproteínas y ácidos nucleicos.

Las complicaciones que podemos encontrar ante la presencia de hipofosfatemia son: complicaciones cardiacas como disminución gasto cardiaco, disminución masa miocárdica, hasta un 20% de arritmias, derrame pericárdico, en pacientes con infarto de miocardio existe un mayor riesgo de taquicardia ventricular; también complicaciones hematológicas como anemia hemolítica, trombocitopenia y hemorragias o alteración de la función de los leucocitos. También se relaciona con posible aumento de sepsis, disfunción neuromuscular, disfunción respiratoria, complicaciones psiquiátricas o alteración de la función hepática (2).

La hipofosfatemia es relativamente frecuente en pacientes hospitalizados, hallándose entre un 3 y 42%, sobre todo en pacientes ingresado en unidades de Cuidados intensivos y pacientes con enfermedades infecciosas. La presencia de hipofosfatemia se puede relacionar con el síndrome de realimentación en el 34% de pacientes en UCI tras 48 horas de ayuno. Su incidencia varía según las series y criterios diagnósticos: Aranda et al. en 1997 en un estudio con 148 pacientes con desnutrición hallaron una incidencia de síndrome de realimentación del 48%. González et al. estudio con 107 pacientes oncológicos hallaron una incidencia de SR 25%. Flesher et al. un estudio realizado en 2005 en 51 pacientes, encontraron un 80% de SR (3).

Es una patología infradiagnosticada, en la mayoría de los casos porque no se piensa en ella y porque no se realizan controles iónicos (fósforo, magnesio…) de rutina en pacientes en UCI con riesgo de padecer SR. Por otro lado no existen estudios actuales suficientes realizados en pacientes ingresados en UCI que nos permitan conocer la prevalencia actual del SR (4).

Los pacientes en riesgo de padecer hipofosfatemia y por lo tanto síndrome de realimentación se recogen en la tabla 1 (5).

Clínicamente se caracteriza por alteraciones neurológicas, respiratorias, cardiovasculares y hematológicas pocos días después de reiniciar la alimentación, lo que conlleva a un aumento de la morbilidad e incluso mortalidad del paciente (1).

METODO

Estudio descriptivo prospectivo de todos los pacientes que han recibido nutrición artificial en la Unidad de Cuidados Intensivos de Huesca entre octubre del 2011 y mayo del 2013 y que cumplen los siguientes requisitos: pacientes con control analítico al ingreso con cifras de fósforo normales, en los que se comienza nutrición artificial entre el primer o según día de ingreso y no reciben suplementación con fósforo. En estos pacientes se han recogido las cifras de fósforo al ingreso y a los tres días y se ha realizado estudio estadístico para muestras apareadas mediante paquete estadístico SPSS.

RESULTADOS

Este periodo han recibido nutrición artificial con un mínimo de 5 días, 96 pacientes y 25 cumplen los requisitos de inclusión en el estudio. Un 84% son hombres y un 16% mujeres. 44% son quirúrgicos y 56% médicos. La edad media de los pacientes es 68±11,27, el APACHE II al ingreso: 20,40±8,95, el SOFA al ingreso; 7,6±2,98 con una media de días de estancia de 26,16±18,78 (un 32% estancia media mayor de 31 días). Han precisado ventilación mecánica 23 pacientes (21,56±19,19 días), catéter venoso central y sonda urinaria el 100% de los pacientes. Recibieron nutrición enteral 72% pacientes (22,16±13,77 días) y nutrición parenteral un 56% de pacientes (13,07±9,08) Fueron éxitus 9 pacientes (un 36% del total).

Al 100% de los pacientes se asocia hipoalbuminemia al ingreso y cifras de prealbúmina menores de 110 g/l, que son indicadores de desnutrición.

CONCLUSIÓN

La hipofosfatemia en los tres primeros días tras el inicio del soporte nutricional es frecuente en pacientes críticos, sobre todo en pacientes desnutridos. Hay muchas causas que pueden causarla en este medio, una de ellas es el síndrome de realimentación, por lo que hay que pensar en esta entidad en todos los pacientes ingresados en UCI al comienzo del soporte nutricional, debido a su alta morbilidad y mortalidad.

Tabla 1. Pacientes con mayor riesgo de padecer síndrome de realimentación

Ayuno de 7-10 días asociado a estrés severo

Anorexia nerviosa

Alcoholismo crónico

Postoperados de cirugía abdominal

Desnutrición tipo marasmo o kwashiorkor

Fluidoterapia intravenosa prolongada

Pacientes oncológicos

Desnutrición ligada a enfermedades crónicas (EPOP, Cirrosis..)

Obesos mórbidos tras pérdida de peso masiva

Huelga de hambre

Descompensaciones diabéticas hiperosmolares

BIBLIOGRAFÍA

Khardori R. Refeeding síndrome and hypophosphatemia. J Intensive Care Med. 2005; 20 (3):174-5
Hartl WH, Jauch KW, Parhofer K, Rittler P, Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicina. Complications and monitoring. Guidelines on Parenteral Nutrition Chapter 11. Ger Med Sci. 2009; 18:17
Solomon SM, Kirby DF. The refeeding syndrome: a review. J Parenter Enteral Nutr. 1990; 14:90-97.
Rohre S, Dietrich JW, Refeeding syndrome: a review of the literature. Z Gastroenterol. 2014; 52;593-600
Vignaud M, Constantin JM, Ruivard M, Villemeyre-Plane M, Futier E, Bazin JE, Annane D, Azuera group (AnorexieRea Study Group). Refeeding síndrome influences outcome of anorexia nervosa patients in intensive care unit: an observational study. Crit Care. 2010: 14 (5):R172
Crook MA, Hally V, Panteli JV: The imporance of the refeeding síndrome. Nutrition 2001, 17 (7-8): 632-637