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Hipótesis descritas de la relación enfermedad periodontal y COVID19

Hipótesis descritas de la relación enfermedad periodontal y COVID19

Autor principal: Isaac Doñas Penilla

Vol. XVI; nº 12; 646

Described hypotheses relating Periodontal Disease and COVID19

Fecha de recepción: 25/05/2021

Fecha de aceptación: 22/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 646 

Autores:

Isaac Doñas Penilla1, Alexis Amaya Pérez1, Enrique Díaz Jauregui1, Yesenia Zamora Ramírez1, Paola Loera Morales1, Jorge Vázquez Valenzuela1, Jorge Vázquez Romero1, Sharon Macias Milan1, Zureya Fontes García1,2, Herla Vieira Nevarez2, Nicolas Serafín Higuera1,2.

1 Departamento de Periodoncia, Facultad de Odontología Mexicali, Universidad Autónoma de Baja California. Mexicali, Baja California, México.

2 Facultad de Odontología Mexicali, Universidad Autónoma de Baja California. Mexicali, Baja California, México.

RESUMEN

El SARS-CoV-2 es un nuevo tipo de coronavirus que puede afectar a las personas ocasionando la enfermedad COVID19. Pacientes con condiciones preexistentes como enfermedades cardiovasculares, diabetes, hipertensión y obesidad es un grupo propenso a desarrollar complicaciones graves por COVID19. Por otra parte, la enfermedad periodontal es una enfermedad infecciosa caracterizada por la destrucción inflamatoria progresiva y de etiología multifactorial. La fisiopatología y características de la enfermedad periodontal sugiere una asociación con la enfermedad de COVID19. Así, el objetivo del presente trabajo es revisar las diferentes hipótesis y biomoléculas descritas que relacionan a la enfermedad periodontal y COVID19. Los reportes plantean que factores podrían ser compartidos por enfermedad periodontal y COVID19; sin embargo, experimentalmente esto no ha sido determinado. Estudios en pacientes analizando esta asociación son realmente escasos y fue propuesto que la presencia de enfermedad periodontal puede incrementar la probabilidad de sufrir formas severas de COVID19. Más estudios son necesarios para determinar esta posible asociación y poder establecer recomendaciones adecuadas desde la perspectiva odontológica y especialidades relacionadas.

Palabras clave: enfermedad periodontal, SARS-Cov-2, COVID19

ABSTRACT

SARS-CoV-2 is a new type of coronavirus that causes COVID19 disease. Patients with pre-existing conditions such as cardiovascular disease, diabetes, hypertension, and obesity are a group prone to develop severe complications by COVID19. On the other hand, periodontal disease is an infectious disease characterized by progressive inflammatory destruction and multifactorial etiology. The pathophysiology and characteristics of periodontal disease suggest an association with COVID19 disease. Thus, the objective of this work is to review the diverse described hypotheses and biomolecules relating periodontal disease and COVID19 disease. Reports suggest that inflammatory factors could be shared by periodontal disease and COVID19; however, experimentally this has not been determined. Studies in patients analyzing this association are scarce and it was suggested that the presence of periodontal disease may increase the probability of suffering severe forms of COVID19. More studies are necessary to determine this possible association and to establish appropriate recommendations from the point of view of the specialist in periodontics.

Keywords: periodontal disease, SARS-Cov-2, COVID19

Los autores de este manuscrito declaran que todos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. El manuscrito es original y no contiene plagio, la información incluye las citas correspondientes; además, no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. El manuscrito no hace uso de pacientes y no incluye imágenes o gráficos.

  1. INTRODUCCIÓN

Los coronavirus son una familia de virus que normalmente afectan solo a animales, sin embargo, algunos tienen la capacidad de transmitirse a las personas. Varios provocan infecciones respiratorias desde el resfriado común hasta generar condiciones más graves como el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), identificado en 2012, y el síndrome respiratorio agudo severo (SARS), que apareció por primera y única vez en 2002 (1).

El SARS-CoV-2 es un nuevo tipo de coronavirus que puede afectar a las personas ocasionando la enfermedad COVID19. Fue detectado por primera vez en diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, en China.  Mayoritariamente, en un 80% de los casos sólo produce síntomas leves respiratorios. Los síntomas clínicos más comunes son fiebre, dolor de cabeza, dolor de garganta, disnea, tos seca, dolor abdominal, vómitos y diarrea (1, 2). Consecuentemente, el 30 de enero de 2020 se declaró una emergencia de salud pública de importancia internacional (1).

El virus pertenece a la familia Coronaviridae, genéticamente colocado dentro del género Betacoronavirus. Es un virus de ARN recubierto por una cápside, atravesado por estructuras glucoproteicas que le dan el típico aspecto de corona; se une a la célula gracias a la interacción de la proteína S (spike) con el receptor celular enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) (3).

La presencia de comorbilidades aumenta el riesgo de infección grave por SARS-CoV-2, lo que conduce a un mal pronóstico. Múltiples estudios indican que la obesidad, la hipertensión, la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades cerebrovasculares son factores de riesgo importantes (4). Se ha documentado que en pacientes graves con COVID19, la activación del sistema del complemento conlleva a una posibilidad de acumulación de células proinflamatorias para desencadenar una tormenta de citocinas (5).

La enfermedad periodontal es una enfermedad infecciosa caracterizada por la destrucción inflamatoria progresiva de las estructuras de soporte de los dientes como consecuencia de una higiene bucal deficiente; las bacterias de la biopelícula dental desencadenan una reacción inflamatoria local, y una red compleja de citocinas proinflamatorias media el reclutamiento de neutrófilos y otras células inflamatorias en el sitio de la infección. Las bacterias periodontales también pueden acceder al torrente sanguíneo y diseminarse sistémicamente. Una vez que colonizan órganos distantes, las bacterias orales pueden contribuir a iniciar enfermedad en esos órganos (4). Los procesos inflamatorios que ocurren en la enfermedad periodontal también son observados en las enfermedades que actúan como comorbilidades en COVID19, así como en la misma enfermedad, manteniendo las mismas vías (6).

Es posible que la enfermedad periodontal puede compartir procesos fisiológicos inflamatorios que contribuyen a la presentación de complicaciones en los pacientes con COVID19.  El objetivo de este escrito es analizar e identificar las diferentes hipótesis, mecanismos moleculares y estudios que relacionan a la enfermedad periodontal con COVID19.

  1. HIPÓTESIS, BIOMOLÉCULAS Y ESTUDIOS QUE VINCULAN ENFERMEDAD PERIODONTAL Y COVID19

Receptor ACE2 y TMPRSS2

Ha sido descrita una metalopeptidasa, ACE2, la cual permite al SARS-CoV-2 ingresar e infectar las células del huésped. La proteína S del SARS-CoV-2, se une a los receptores celulares para mediar la infección celular y comenzar así la replicación viral. La proteína S del SARS-CoV-2 cuenta con las subunidades S1 localizándose el dominio de unión a receptor (RBD), el cual va a permitir reconocimiento y unión al receptor específico de la célula huésped, por otra parte, la subunidad S2 va a permitir la fusión de la membrana celular con la membrana del virus (7, 8). Es importante mencionar que al completarse la unión de la proteína S a ACE2, sufre un procesamiento dependiente de una serina proteasa de transmembrana de tipo II (TMPRSS2), la cual produce una separación de S2, permitiendo la fusión de ambas membranas y de este modo el ingreso del virus en la célula huésped (7, 8).

Las posibles fuentes de infección inicial por virus en los tejidos periodontales podrían ser mediante una infección directa de las células epiteliales expuestas a la cavidad oral, migración del virus a través del torrente sanguíneo o las células inmunitarias infectadas en el fluido crevicular gingival (9).

En un estudio realizado por Xu se demostró la expresión de ACE2 en diversos tejidos entre ellos intestino, estómago, esófago, lengua y piso de la boca (10). Por otra parte, Lin y cols., (11) evidenciaron que los niveles de expresión de la proteína ACE2 era significativamente mayor en el labio, la lengua y la mucosa bucal, especialmente en las células epiteliales de la capa basal, demostrando así que las células epiteliales orales son objetivos potenciales para la entrada del SARS-CoV-2 (11). Adicionalmente, ACE2 es expresada en epitelio escamoso gingival, así como fibroblastos gingivales y de ligamento periodontal (12).

Los receptores ACE2 y TMPRSS2 son los factores determinantes de la infección por SARS-CoV-2 que se identifican en la cavidad oral, se considera que la expresión de estas moléculas en las papilas gustativas permitiría explicar el mecanismo por el cual se manifiestan los síntomas de COVID-19 como los trastornos del gusto (11).

Otra de las hipótesis que se han propuesto en la actualidad es la presencia de este virus en la bolsa periodontal. El SARS-CoV-2 podría encontrar un entorno favorable para replicar, llegar a la cavidad oral y mezclarse con la saliva (9). Sakaguchi y cols., sugirieron que el epitelio sano y de la bolsa periodontal puede expresar los receptores ACE2 y TMPRSS2, existiendo así riesgo de infección. Por lo tanto, al verse aumentada la expresión del receptor ACE2 en la cavidad oral, promovido por las bacterias periodontopatógenas, la probabilidad de infección por SARS-CoV-2 también aumenta (13, 14). Verdaderamente, la presencia del virus SARS-Cov-2 ha sido determinada en tejido periodontal de pacientes con COVID19 (15), apoyando la hipótesis de que el tejido periodontal puede ser blanco de infección por este virus debido a la presencia de moléculas importantes para la unión y entrada a las células del huésped.

Citocinas y bacterias

Se ha estimado que aproximadamente 700 especies bacterianas habitan en la cavidad oral, coexistiendo simbióticamente (16). Si este balance es alterado, se produce una disbiosis, donde los componentes de la biopelícula adecúan el ambiente para la proliferación de otras especies, contribuyendo a su heterogeneidad (17). En la enfermedad periodontal se activará el sistema inmunitario a través de los factores de virulencia de dichas bacterias, promoviendo la resorción ósea. Estos factores, también denominados endotoxinas, corresponden a elementos estructurales o derivados bacterianos que auxilian a su permanencia en el ambiente, pero inducen una reacción inflamatoria en el hospedero; entre ellos los LPS (lipopolisacárido), ácido lipoteicoico, fimbrias y proteasas (18).

En la inflamación se promueve el reclutamiento de los polimorfonucleares por medio de las citocinas proinflamatorias (17). El sistema inmunitario desregulado conlleva a una sobreproducción de TNF, IL-6 e IL-1β; cuya expresión puede agravarse o ser un factor catalizador con diversas enfermedades sistémicas proinflamatorias (19-21). Sahni y cols., vincularon, recientemente, en una forma bidireccional, COVID19 y la enfermedad periodontal; esto por medio de la denominada “tormenta de citocinas.” En estudios realizados, se ha identificado que la secreción de muchas de estas citocinas aumenta en los tejidos periodontales en pacientes con periodontitis, en comparación de individuos sanos (7, 22).

También, análisis de ADN de microorganismos orales, han sugerido que bacterias como Streptococcus, Prevotella intermedia y Porphyromona gingivalis, podrían transmitirse desde el tejido gingival, por medio del fluido gingival crevicular, a la vasculatura pulmonar diseminándose a distancia e incrementando la posibilidad de producir patologías en vías pulmonares(19, 23).

Este fenómeno aumenta la susceptibilidad a un pronóstico desfavorable en los pacientes; especialmente en aquellos que presentan enfermedades crónicas inflamatorias (19, 24). Epidemiológicamente, se establece que el 20% de los pacientes con COVID19 desarrollan síntomas graves con una tasa de mortalidad del 6%; asociándose a: edad avanzada o enfermedades sistémicas crónicas. Estás, en común, manejan niveles altos de citocinas proinflamatorias (6).

Se han registrado pacientes con enfermedad severa que exhiben niveles plasmáticos comparativamente altos de IL-6, IL-2, IL-7, IL-10, G-CSF, CXCL10, CCL2, CCL3 y TNF-α, en contraste de sobrevivientes (23, 19). Por ende, pueden utilizarse como biomarcadores para la determinación de la gravedad de COVID19 (25, 26). Se especula que los cambios en las citocinas reflejan el estado de la enfermedad hasta cierto punto (7, 26).

En la enfermedad periodontal, la acumulación de varias especies bacterianas en la biopelícula subgingival induce una respuesta inflamatoria crónica al incrementar la secreción de citocinas proinflamatorias, proteasas y proteínas de fase aguda. La IL-1, IL-6, IL-8 y TNF-α, regulan y aumentan los niveles de proteína C-reactiva (PCR), la cual es sintetizada por el hígado (19, 23, 27); y pacientes con COVID19 presentan niveles significativamente altos de PCR (19, 26).

NETs

Para lograr su objetivo de eliminar patógenos periodontales, los neutrófilos contienen un arsenal antimicrobiano sustancial a su disposición como fagocitosis, producción de especies reactivas de oxígeno, degranulación intra y extracelular (28). Previamente fue reportado un mecanismo de defensa mediado por neutrófilos, denominado trampas extracelulares de neutrófilos (NETs), cuya estructura asemeja una red de cromatina nuclear descondensada asociada con una formación de compuestos antimicrobianos, incluyendo histonas, enzimas y péptidos antimicrobianos (AMPs). Su papel es contener y destruir organismos patógenos. Además, la producción de NETs es una forma alternativa de muerte celular, que difiere de necrosis y apoptosis que podría causar daños directamente o a través de mecanismos autoinmunes (28, 29).

Vitkov y cols., demostraron que las NETs se encontraban abundantes en el exudado purulento proveniente de bolsas periodontales y se encontraban asociadas al epitelio de la bolsa periodontal de pacientes con periodontitis crónica. Estos autores postularon que pueden actuar como un escudo protector, previniendo la adherencia bacteriana y colonización del epitelio gingival. Los conteos bacterianos dentro del exudado purulento del fluido crevicular gingival fueron relativamente inconsistentes, que llevó a la teoría de que: si la fagocitosis se agota, las NETs, estimuladas por la presencia de mediadores como el IFN-α, pueden compensar la demanda incrementada del sistema inmune (29). Sin embargo, una producción sostenida de NETs podría mantener un estado inflamatorio contribuyendo a la progresión de la enfermedad. Por lo tanto, la NETosis tiene un papel en la fisiopatología de la enfermedad periodontal (28, 29).

Por otra parte, la presencia de virus puede estimular la producción de NETs. Estas estimuladas de manera viral, han reportado presentar circulación sistémica no regulada que se traduce en la expresión de quimiocinas, complejos inmunes y citocinas, que culminan en inflamación (20).

Considerando estos resultados, fue sugerida la posibilidad de detectar niveles incrementados de NETs en pacientes con COVID19 y enfermedad periodontal. Introduciendo la posibilidad de que pacientes con periodontitis pudieran presentar riesgos incrementados de efectos adversos relacionados a COVID19, sumándose a una lista de condiciones predisponentes a desarrollar formas severas de la enfermedad (20).

Galectina-3

La Galectina-3 (Gal-3) es una proteína perteneciente a la familia de unión a beta-galactosidasa y esencial en el equilibrio del sistema inmunológico. Puede expresarse en diversos tejidos, células de origen endotelial, epitelial y del sistema inmune, así como en neuronas. Además de ser importante en las células de defensa, desempeña otros cargos como apoptosis, angiogénesis y el crecimiento celular (6). Gal-3 tiene diferentes actividades tanto antiinflamatorias como proinflamatorias, dependerá de su localización intra o extracelular y es fundamental en la defensa del huésped contra microorganismos ya que es un receptor de patrón molecular asociado a patógenos (PAMP) (30).

No hay muchos estudios sobre el papel de Gal-3 en el periodonto. Se sugirió que podría tener una función dual; dentro de las funciones positivas podríamos destacar que promueve la motilidad de las células ya que induce la expresión de metaloproteinasa de matriz-9 (MMP-9), importante en la cicatrización del epitelio de unión en un estado de homeostasis. En cambio, durante una disbiosis, se podría presentar un efecto o función negativa de Gal-3, debido a una sobreexpresión de esta, lo que provocará aumento en la expresión de MMP-9 y citocinas proinflamatorias; contribuyendo a un mayor daño tisular y posteriormente al desarrollo de periodontitis (30).

Por otra parte, Gal-3 presenta una morfología muy similar en su estructura a la de la proteína spike, la cual a su vez es clave para la entrada del virus a las células del huésped. Se ha propuesto que la inhibición de Gal-3 pueda impedir la entrada del virus y disminuir su actividad (6).  También, la inhibición de esta proteína proinflamatoria disminuye la aparición de IL-1 e IL-6 y aumenta la aparición de citocinas antiinflamatorias como IL-10. Adicionalmente, los niveles de Gal-3 se han encontrado de manera incrementada en las células infectadas por virus. Debido a estas observaciones se propuso que Gal-3 puede ser una molécula que relaciona a enfermedad periodontal y severidad de COVID19, en donde ambas enfermedades pueden promover un incremento de esta proteína lo cual podría generar efectos potencialmente negativos (6).

NLRP3

El genoma humano codifica 23 receptores tipo Nod, correspondientes a una familia de proteínas intracelulares que regula de manera positiva o negativa la respuesta inmune innata (31). Dentro de ellas, se encuentra el receptor NLRP3, como una proteína con 3 dominios (NOD, LRR y pirina). Esta proteína se asocia con otras proteínas diferentes llamadas: proteína adaptadora ASC y la proteína procaspasa-1, formando en conjunto el inflamasoma NLRP3 (32). Para que un inflamasoma sea activado, como un proceso altamente inflamatorio, debe darse inicio al reconocimiento de patógenos o la detección de desechos proinflamatorios por medio de los PAMP o los patrones moleculares asociados a daño (DAMP), respectivamente. Esta activación provoca la maduración de citocinas proinflamatorias, como la IL-1β (31).

En el caso del virus, SARS-CoV-2, cuando entra en la célula y se replica, comienza una mayor infiltración de neutrófilos, provocando una elevación de NLRP3, como sucede en otras situaciones, tales como con la presencia del virus de la influenza o la enfermedad periodontal; ocasionando de esta manera muerte celular inflamatoria mediada por piroptosis (33).

Existen estudios clínicos que han explorado de manera limitada la presencia de NLRP3 en relación con la enfermedad periodontal. Los resultados indican que durante la periodontitis crónica hay un aumento significativo de este receptor y un aumento 7 veces más en la periodontitis agresiva, en comparación a muestras gingivales sanas (34).

Se cree que se podría evitar que el inflamasoma NLRP3 se active durante la enfermedad periodontal o la COVID19, al utilizar un tratamiento con melatonina, potente antioxidante e inmunomodulador, que inhibe la expresión de citocinas y eleva los niveles de anticuerpos, ya que, además, tiene un efecto pleiotrópico y podría suprimir el efecto de estas enfermedades (33).

Un estudio reciente realizado en ratas y 20 pacientes con periodontitis evaluó el efecto de la melatonina durante un período de dos semanas, en donde no se observaron efectos significativos de pérdida ósea (35). Sin embargo, otro estudio utilizó la melatonina como coadyuvante en gel tópico en la terapia periodontal no quirúrgica y se observó una potente actividad antiinflamatoria y antioxidante en el tratamiento de pacientes con periodontitis de grado II (36).

La limitación de reportes acerca de la aplicación de la melatonina tanto en la enfermedad periodontal, pero sobre todo en la COVID19 nos refiere que es necesario un mayor número de estudios para determinar si resulta factible la aplicación de la melatonina en estas dos enfermedades.

Estudios en pacientes

El número de estudios que analizan poblaciones o grupos de pacientes para establecer si existe una relación entre enfermedad periodontal y COVID19, aún son muy limitados. Sin embargo, informes importantes han abordado esta asociación. Un estudio de casos y controles, utilizando los registros de una población de Qatar de 40 individuos que presentaron complicaciones por COVID19 (las complicaciones analizadas fueron muerte, ingresó a unidad de cuidados intensivos y necesidad de ventilación asistida) y 568 controles (pacientes dados de alta de COVID19 sin complicaciones), analizó la condición de salud periodontal en estos grupos (37). Los resultados de este estudio indicaron que pacientes que presentaron periodontitis moderada a severa tuvieron más riesgo de sufrir complicaciones por COVID19 comparado en pacientes con periodontitis leve o sin periodontitis (37), esto en concordancia con una hipótesis previamente sugerida (27). Interesantemente, también fue reportado que pacientes con periodontitis y COVID19 presentaron altos niveles de leucocitos en sangre e incrementados niveles séricos de proteína C reactiva, esto comparado con los pacientes sin periodontitis, y fue sugerido que un posible efecto inflamatorio sistémico podría ser importante en explicar esta asociación (37). Otro estudio analizó los registros de una población de Reino Unido incluyendo 13,253 participantes, siendo 1, 616 positivos a COVID19 y 11,637 negativos; el estatus periodontal de estos grupos fue recolectado usando indicadores auto-reportados de salud oral (38).  Los resultados indicaron que participantes con dolor y sangrado en las encía tenían mayor riesgo de mortalidad por COVID19 (38). En conjunto estos estudios sugieren que la enfermedad periodontal podría incrementar el riesgo de resultados fatales en individuos con COVID19.

Una asociación bidireccional también ha sido sugerida, en donde la presencia de COVID19 puede tener repercusiones en la cavidad bucal (2). Se reportó que diferentes factores como la carencia de higiene oral, infecciones oportunistas, estrés, enfermedades subyacentes, trauma como consecuencia de la intubación, alteraciones vasculares y una respuesta inflamatoria exacerbada en pacientes con COVID19 podrían predisponer a la aparición de alteraciones en la cavidad bucal (2). En lo que respecta al periodonto, fue sugerido que enfermedad periodontal necrozante (NPD) podría resultar en pacientes con formas severas de COVID19 (39). NPD es una lesión periodontal aguda que se ha relacionado a una sobreinfección bacteriana. Prevotella Intermedia es de suma importancia para la aparición de estas lesiones periodontales agudas, junto con especies de Treponema y Fusobacterium que se encuentran presentes en la NPD (39). Un estudio que analizó 123 pacientes hospitalizados con síntomas de COVID19 positivos a SARS-CoV-2 reportó que 7 pacientes presentaron gingivitis ulcero-necrótica y sugirieron que podría ser resultado de una pobre higiene oral en pacientes intubados a pesar del uso de soluciones con clorhexidina (40); interesantemente, reportes de casos clínicos han mostrado presencia de alteraciones en encía como gingivitis descamativa o petequia gingival en pacientes con COVID19 o positivos a SARS-CoV-2 (41-43).

Aun cuando es factible la posibilidad de una asociación, queda mucho por establecer, por ejemplo, la existencia de una relación causal, o una naturaleza bidireccional, el efecto de la intervención con tratamientos periodontales, los mecanismos moleculares implicados en estas asociaciones y/o las enfermedades periodontales posiblemente involucradas.

  1. CONCLUSIONES

La información analizada en este trabajo indica que diversos mecanismos moleculares han sido implicados en la relación enfermedad periodontal y el padecimiento causado por el virus SARS-Cov-2, en su gran mayoría son hipótesis. Sin embargo, no sería sorprendente que existiera una relación muy estrecha; de hecho, diversos reportes han demostrado la presencia de diferentes tipos de virus dentro de la bolsa periodontal, los virus más frecuentemente detectados, aparte de los bacteriófagos en la biopelícula dental, son el virus del herpes simple, el virus de Epstein-Barr y el citomegalovirus humano (9). SARS-Cov-2 ha sido detectado en tejido periodontal (15) y esto podría ser explicado por la presencia de receptores como ACE2 en tejido gingival como previamente fue reportado (12).

Otro aspecto que ha sido abordado de manera muy importante para relacionar enfermedad periodontal y otras comorbilidades es la desregulación de factores inflamatorios, y son precisamente estos factores los que vinculan a la enfermedad periodontal con formas severas de COVID19. Dentro de los factores asociados a inflamación que se han propuesto se encuentras citocinas (involucradas en la tormenta de citocinas), factores bacterianos, proteína de fase aguda PCR, inflamasoma NLRP3, Gal-3 y producción de NETs (6, 20, 22, 33). El estudio de estas biomoléculas y procesos podría arrojar nuevas perspectivas en la búsqueda de tratamientos, como lo ejemplificado con el posible uso de la melatonina para inhibir actividad proinflamatoria. Sin embargo, para determinar esto es necesaria la realización de análisis experimentales.

Reportes en pacientes que relacionan enfermedad periodontal y COVID19 son escasos. Sin embargo, análisis en grupos de pacientes sugirió que la enfermedad periodontal incrementa el riesgo de desarrollar COVID19 severa (36). Mas estudios son necesarios para determinar los mecanismos moleculares subyacentes y poder establecer recomendaciones apropiadas desde el punto de vista odontológico y especialidades relacionadas.

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