presentarse en pacientes de edad avanzada de entre 65 y 75 años, cuyo promedio es de 72 años. La enfermedad ocurre con mayor frecuencia en mujeres, en una proporción de 3,5:1, porque se sabe que las enfermedades de la vía biliar ocurren con más frecuencia en este grupo, pero no existen estudios que respalden esa afirmación.
Esta patología representa del 1,5 al 15% de todas las oclusiones intestinales mecánicas.
PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA
Para producirse la fístula biliodigestiva un cálculo erosiona la pared de la vesícula y del tubo digestivo. Un proceso inflamatorio previo, con reducción del flujo arterial en la pared vesicular, disminución del drenaje venoso y linfático, junto con el aumento de la presión intraluminal en la vesícula, determinan la perforación con fistulización y ulterior evacuación del cálculo hacia el tubo digestivo.
Se describe que sólo 1-15% de las fístulas biliodigestivas producen íleo biliar. La mayoría de los cálculos que pasan al tubo digestivo se expulsan por el ano o se vomitan; al parecer el diámetro mínimo del cálculo necesario para producir obstrucción intestinal es de 2,5 cm, a menos que exista otra causa de estenosis intestinal.
La formación de la fístula biliodigestiva pasa generalmente inadvertida, interpretándose el cuadro como cólico biliar o episodios de colecistitis aguda, otras veces puede cursar con melenas.
La fístula biliodigestiva más frecuentemente encontrada fue la colecistoduodenal 65-77%, los otros tipos que se asocian a íleo biliar son: colecistocólica 10-25%, colecistogástrica 5%, y otra mucho menos frecuente la colédoco-duodenal. En algunos casos no es necesaria la formación de fístula como tal, en presencia de enfermedades del esfínter de Oddi, o si se ha realizado alguna intervención quirúrgica ampliando la papila.
Se han reportado casos de íleo biliar en pacientes colecistectomizados, lo que ha llevado a pensar que pequeños cálculos formados en las vías biliares dilatadas podrían pasar al tubo digestivo, bien por una fístula o bien por la papila, actuando luego como núcleo sobre el que se depositarán concreciones fecales o medicamentosas.
El íleo biliar se presenta en pacientes de edad avanzada con antecedentes de dolor cólico biliar que cedieron espontáneamente, posterior al cual se presenta el cuadro de obstrucción intestinal completa o incompleta que se conoce como síndrome de Karewsky. Esto se presentaría por los intentos del cálculo biliar en el tubo digestivo de vencer el punto de enclavamiento, fenómeno que se conoce como obstrucción acrobática.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La presentación clínica del íleo biliar es especifica y más de la tercera parte de los pacientes no cuentan con historia de síntomas biliares.
La obstrucción intestinal mecánica con dolor abdominal y vómitos es la presentación clínica más común, pero esta suele ser insidiosa por el llamado fenómeno de «tumbling» en el que el lito que obstruye continuamente migra, liberando parcialmente la luz intestinal para posteriormente impactarse distalmente y obstruir nuevamente el intestino. a Según a qué nivel se produzca la obstrucción, los vómitos pueden ser biliosos con distensión o no del estomago, sugiriendo una oclusión alta; mientras que si los vómitos son fecaloides y hay distensión abdominal hace sospechar una obstrucción baja. La hemorragia digestiva es una presentación poco frecuente, se puede deber al sangrado por perforación fistulosa, entonces, ante toda hemorragia del tracto digestivo seguida de obstrucción intestinal debe hacer pensar en un íleo biliar.
Dentro de los aspectos hemodinámicos si los vómitos persisten agravando la deshidratación, aparecerán cambios circulatorios como taquicardia, disminución de la presión venosa central y del gasto cardiaco y, en su fase final hipotensión y shock hipovolémico. Finalmente, la distensión intestinal dará lugar al aumento de la presión intraabdominal con disminución del retorno venoso y la elevación del diafragma con el consiguiente compromiso de la respiración.
Es de especial importancia señalar, que normalmente la mucosa del tracto gastrointestinal actúa como barrera inmunológica contra los gérmenes que se encuentran en la luz intestinal. Sin embargo, durante un periodo de estasis, se produce una proliferación bacteriana y la pared pierde la capacidad de barrera permitiendo que los gérmenes ingresen al torrente sanguíneo. Este proceso se conoce con el nombre de «traslocación bacteriana». Este hecho condiciona todavía en la actualidad la actitud terapéutica preoperatoria y la necesidad o no del uso de antibióticos.
SEMIOLOGÍA
Los siguientes pasos son los que se realizan en general ante la sospecha de un íleo, sin tener en cuenta su causa:
- INSPECCIÓN. ¿Existen cicatrices quirúrgicas?, ¿existe distensión abdominal?, ¿presenta deshidratación?
- AUSCULTACIÓN. Borborigmos que aumentan o disminuyen separados por periodos relativamente «silenciosos». La calidad de los ruidos es metálica.
- PALPACIÓN. Observaremos si existe sensibilidad abdominal, dolor difuso o si la sensibilidad es localizada, de rebote y con defensa muscular ( lo que nos haría sospechar de peritonitis con estrangulación). Buscaremos la presencia de masas abdominales (neoplasias, invaginaciones, abscesos,..)
- HERNIAS. Debemos realizar la exploración en su busca, teniendo en cuenta que su diagnóstico puede ser difícil.
- TACTO RECTAL. Determinar la presencia de masas intra/extraluminales, la existencia y características de las heces (¿existe sangre?), rectorragia,…
LABORATORIO
En el laboratorio podemos encontrar leucocitosis leve, signos de deshidratación; con pruebas de función hepática alteradas en un tercio de los pacientes y desequilibrio hidroelectrolítico el cual variara dependiendo a qué altura se encuentre la obstrucción, de esta manera, si esta es proximal dará a una mayor pérdida de agua, sodio, potasio, cloro, hidrogeniones ( agravada por los vómitos), lo que conduce a la deshidratación, con hipocloremia, hipopotasemia y alcalosis metabólica. Por el contrario, en las oclusiones dístales la perdida de electrolitos es sensiblemente menor, probablemente en relación a una menor perdida de ácido clorhídrico. La deshidratación, también se acompaña como es de esperar de oliguria, azoemia y hemoconcentración.
DIAGNOSTICO
La radiografía simple de abdomen se considera la herramienta básica para el diagnostico y frecuentemente muestra un patrón no especifico