Incidencia de la amputación en pacientes diabéticos. Hospital Militar ¨Carlos Juan Finlay¨ 2007-2010.

Introducción: En el año 2025 se estima que habrá trescientos millones de personas con diabetes. El pie diabético es una complicación crónica de la Diabetes Mellitus que afecta al 15% de los diabéticos y se presenta como la enfermedad causante de las amputaciones de miembros inferiores.

Incidencia de la amputación en pacientes diabéticos. Hospital Militar ¨Carlos Juan Finlay¨ 2007-2010.

Autores: Abraham Cuesta González *, Yunet Campos Borges **

Tutor: Dra. Yamila Álvarez Castillo ***

Asesor: Dr. René S. Borges Sandrino ****

 * Residente de 1er año de Medicina General integral. Diplomante en ecografía.

 ** Residente de 1er año de Medicina General integral. Diplomante en endoscopia.

 *** Especialista de 1er Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesora Instructora.

**** Especialista de 2er Grado de Cirugía General. Profesor Auxiliar.

Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad ¨Finlay- Albarrán¨. Hospital Militar Central ¨ Dr. Carlos J. Finlay ¨

Resumen:

Objetivo General: Determinar la incidencia de la amputación en los pacientes diabéticos del Hospital Militar “Carlos J. Finlay” en el período comprendido entre Octubre del 2007 y Noviembre del 2010

Material y método: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, en pacientes diabéticos atendidos en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Militar ¨Carlos J. Finlay¨, del municipio Marianao, Ciudad de la Habana, en el período comprendido entre Octubre del 2007 y Noviembre del 2010. El universo del estudio estuvo constituido por 856 pacientes, del cual fueron tomados como muestra 315 pacientes diabéticos. Los datos se recopilaron de las historias clínicas de los pacientes. Se efectuaron 22 revisiones bibliográficas.

Resultados: Las lesiones (91%), el hábito de fumar (86.9%) y la educación deficiente (82.9%) fueron los factores de riesgo más importantes del estudio. El 66.1% de los pacientes tuvieron pie diabético isquémico y el 33.9%, neuroinfeccioso. Las amputaciones menores (60.7%) fueron más frecuentes que las amputaciones mayores (39.3%).

Conclusiones: La amputación fue la alternativa quirúrgica más empleada. Todos los diabéticos tipo II resultaron amputados, y las amputaciones mayores y menores fueron más frecuentes en estos que en los diabéticos tipo I.

Palabras Claves: Pie diabético / Amputación / Incidencia.

Introducción

La Diabetes Mellitus (DM) es una de las enfermedades crónicas más comunes y su prevalencia en el mundo occidental oscila entre el 5% y el 7% de la población, estimándose que en el año 2025 habrá trescientos millones de personas con diabetes. (1)

Las complicaciones vasculares de la diabetes mellitus representan la principal causa de morbi-mortalidad entre la población diabética y dan lugar a un importante número de secuelas invalidantes como son la ceguera, la insuficiencia renal crónica o la amputación de la extremidad inferior, y originan una disminución de la calidad de vida de los pacientes y un elevado costo económico y social. (1)

Destaca como entidad propia el llamado “Síndrome del Pie diabético” que afecta al 15% de los diabéticos a lo largo de la evolución de su enfermedad y, que da lugar a frecuentes ingresos hospitalarios y puede terminar con la pérdida de la extremidad. (1)

El pie diabético es una complicación crónica de la diabetes mellitus y se presenta como la enfermedad causante de las amputaciones de miembros inferiores. (2)

Estudios realizados demuestran que los pacientes que padecen de pie diabético son objeto de amputaciones de los miembros inferiores con elevada frecuencia; Boutille encuentra que en Alemania, el 25% de los pacientes que presentaron el diagnóstico de pie diabético requirieron amputaciones de miembros inferiores (3), Campbell coincide con el 25% (4) y McCook registra en Estados Unidos el 29% (5), Tagle presenta la cifra más elevada con un 62.9% en América Latina. (2)

El término «pie diabético» ha sido utilizado con excesiva liberalidad para señalar cualquiera situación de desmedro o lesión que ocurre en el pie de un paciente diabético. Si bien ello viene a destacar convenientemente la vulnerabilidad del pie de los diabéticos, esta definición peca de ambigua. (6)

Por lo anterior, es preferible hablar de «pie en riesgo» para entender al pie susceptible de desarrollar complicaciones y lesiones más graves, o sea el pie con neuropatía, enfermedad arterial obstructiva o que tiene deformidades ortopédicas, y de «pie diabético complicado» cuando estas lesiones ya se han desarrollado. (7)

Según la patología predominante, es recomendable clasificar a los pies diabéticos en: pie diabético séptico, pie diabético isquémico, pie diabético ortopédico, pie diabético neurológico y pie diabético dermatológico, ya que puede influir en la incidencia de las amputaciones.        (8)

Aunque sólo el 3% de la población está diagnosticada de diabetes, la mitad de las amputaciones no traumáticas de la extremidad inferior ocurren en pacientes diabéticos. (1)

La diabetes mellitus ocasiona en EEUU el 80% de las mismas y los fenómenos ateroescleróticos isquemiantes (ATEO), generalmente asociados a la diabetes mellitus, el 15% restante. (9)

En los Estados Unidos, aproximadamente 1,9 millones de personas han perdido alguna extremidad. Se estima que una de cada 200 personas en los EE. UU. han sufrido alguna amputación.  (10)

Aunque la tasa de amputaciones relacionadas con el cáncer y con traumatismos está disminuyendo, la tasa de amputaciones vasculares va en aumento. (10)

En Ciudad de la Habana se reportan 12,33 amputaciones por cien mil habitantes en el año 2009. (10)

La amputación es una de las más antiguas intervenciones quirúrgicas realizadas por el hombre. Hay constancia de ellas 300 años AC. Las guerras han sido un campo propicio para su práctica. Paré en el siglo XVI y Larrey en el siglo XVII fueron quienes establecieron su arte y los criterios apropiados para su ejecución. Las dos Guerras Mundiales, así como las de Corea y Vietnam, han definido mejor sus principios quirúrgicos y las modalidades técnicas aplicables a las amputaciones de las extremidades inferiores. (11)

Por concepto, una amputación es la exéresis de una parte de una extremidad que debe cumplir con la condición de que la ablación se realice a través de la diáfisis de uno o más huesos que forman parte de dicha extremidad. (12)

Entre sus principales causas se encuentran las enfermedades vasculares como la arteriosclerosis obliterante y la Diabetes Mellitus; los procesos sépticos, isquémicos, traumáticos y neoplasias de las extremidades inferiores. Alrededor del 50% de las amputaciones de miembros inferiores se realizan en pacientes diabéticos 2 por infecciones incontroladas en presencia de un adecuado flujo sanguíneo o enfermedad arterial oclusiva, frecuentemente se complican con infección o gangrena. (13)

Las amputaciones se clasifican según su nivel en amputaciones mayores y menores. (13)

Amputaciones mayores: Son las que comprometen la pierna.

Amputación de Syme: Se realiza a nivel de la articulación del tobillo. Se consigue un buen muñón de apoyo, restando espacio suficiente entre el extremo del muñón y el suelo, para la adaptación de la prótesis que supla sus funciones.

Amputación infracondílea: Tiene la ventaja, sobre la supracondílea, de preservar la articulación de la rodilla, lo que facilita la prótesis de aquellos enfermos en los que, por sus condiciones físicas, no sería posible realizarla en el caso de amputaciones más proximales.

Desarticulación de la rodilla: Su técnica es semejante a la seguida en la amputación infracondílea, y supone la ventaja de no precisar de la sección ósea. Desde el punto de vista funcional, y con respecto a la supracondílea, tiene una mejor posibilidad de rehabilitación funcional.

Amputación supracondílea: En este tipo de amputación se pierde la articulación de la rodilla y la carga protésica se concentra en la zona isquiática y no directamente sobre el muñón, como sucede en la desarticulación de la rodilla.

Amputación en guillotina: Indicada cuando la infección abarca amplias estructuras del pie con progresión extensa a través de las vainas tendinosas de la pierna.

Amputaciones menores: Son aquellas que se limitan al pie.

a) Amputaciones distales de los dedos (de los artejos): Están indicadas cuando la lesión necrótica se circunscribe a las zonas acras de los dedos.

1. Amputación digital transmetatarsiana: Este tipo de amputación tiene la ventaja, sobre las más proximales, de que la deformidad del pie es mínima, mantiene su funcionalidad y que no precisa rehabilitación.
2. Amputación transfalángica: La resección de tejido es mínima y no precisa de rehabilitación, ya que después de la misma el pie se mantiene con una buena funcionalidad.
3. Amputación del segundo, tercero y cuarto dedos
4. Amputaciones atípicas
5. Amputación del primero y quinto dedos

b) Amputación transmetatarsiana: Se basa en la resección de la totalidad de las falanges y de la epífisis distal de los metatarsianos. (13)

Indudablemente el elevado porcentaje de pacientes diabéticos amputados por enfermedades vasculares determina un alto grado de incapacidad e impacto social y económico del pie diabético como enfermedad. Son múltiples las estrategias preventivas en las complicaciones vasculares periféricas del diabético para reducir las tasas de amputaciones en estos pacientes. (14)

Se ha demostrado que una prevención adecuada de las lesiones en el pie del diabético, así como un correcto tratamiento pueden reducir esta tasa de amputación entre un 50 y un 85%. (1)

En la práctica médica nos hemos percatado de que existen pacientes que por una afección vascular determinada necesitan una amputación en miembros inferiores y dado que los pacientes diabéticos tienen una probabilidad de desarrollar lesiones en los mismos, están predispuestos aún más a la amputación, razón que nos motiva a realización de esta investigación con la siguiente interrogante: ¿Será la amputación la alternativa quirúrgica más frecuente en los pacientes diabéticos del Hospital Militar “ Carlos J. Finlay ” ?

Como objetivo nos trazamos determinar la incidencia de la amputación en los pacientes diabéticos del Hospital Militar “Carlos J. Finlay” en el período comprendido entre Octubre del 2007 y Noviembre del 2010; para desde nuestra posición como profesionales de la atención primaria, promover y realizar un diagnóstico precoz con el fin de evitar esta terapéutica, que invalida al individuo como ente biopsicosocial para el resto de su vida.

Objetivos

Objetivo General:

Determinar la incidencia de la amputación en los pacientes diabéticos del Hospital Militar “Carlos J. Finlay” en el período comprendido entre Octubre del 2007 y Noviembre del 2010.

Objetivos Específicos:

• Caracterizar la muestra en estudio según edad y sexo.
• Identificar los factores de riesgo más frecuentes en los pacientes en estudio.
• Determinar el diagnóstico patogénico y el tratamiento quirúrgico empleado en los pacientes con pie diabético.
• Precisar el nivel en que se realizó la amputación.
• Determinar la relación entre el tipo de diabetes y el nivel de la amputación.

Diseño Metodológico

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, en pacientes diabéticos atendidos en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Militar ¨Carlos J. Finlay¨, del municipio Marianao, Ciudad de la Habana, en el período comprendido entre Octubre del 2007 y Noviembre del 2010, con el objetivo de determinar la incidencia de la amputación en estos pacientes.

El universo de nuestro estudio estuvo representado por todos los pacientes con enfermedades vasculares del servicio de Angiología y Cirugía Vascular, (N=856) del cual fueron tomados como muestra 315 pacientes, mediante muestreo no probabilístico teniendo en cuenta los criterios que se plasman a continuación:

Criterios de inclusión:

Todos los pacientes diabéticos atendidos en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular independientemente del tipo de Diabetes Mellitus que padeciera, durante el período de Octubre del 2007 a Noviembre del 2010.

Criterios de exclusión:

Pacientes diabéticos que no presentaran un pie de riesgo o pie diabético.

Métodos y recolección de datos:

La obtención de los datos se realizó por los autores a partir de la revisión de las historias clínicas de dichos pacientes (fuente secundaria).

Técnicas y procedimientos:

Estos datos fueron procesados en el programa SPSS versión 15.0, donde se utilizaron distribuciones de frecuencia absoluta y relativa, cálculos porcentuales y medidas de tendencia central. Se empleó el test de Taub de Kendall, para determinar la correlación entre variables cualitativas con una significación del 95% de certeza.

Consideraciones éticas:

El estudio se rigió por los principios establecidos en los códigos de Nuremberg, Helsinki y las normas del Consejo de Organización Internacional de las Ciencias Médicas (CIOMS) cumpliendo los requisitos éticos de valor, validez científica, selección equitativa del sujeto, proporción favorable de riesgo beneficio y evaluación independiente. Se guardó la confidencialidad sobre la identidad del paciente, haciendo constar en acta de consejo científico que los datos obtenidos sólo serán utilizados para la comunidad científica en busca de la beneficencia de los pacientes atendidos en el centro.

Operacionalización de las Variables

Ver: Anexos – Incidencia de la amputación en pacientes diabéticos, al final del artículo

RESULTADOS

Tabla 1: Distribución de pacientes diabéticos según edad y sexo. Hospital Militar ¨C.J.Finlay ¨. 2007-2010.

Ver: Anexos – Incidencia de la amputación en pacientes diabéticos, al final del artículo

Fuente: Historia Clínica

Se destaca un predominio del sexo femenino con un 53.9%, sobre el sexo masculino con un 46.1%. Refleja que los pacientes con edades entre 61 y 70 años (41.5%) predominaron en el estudio realizado.

Tabla 2: Distribución de pacientes diabéticos según tipo de Diabetes. Hospital Militar ¨C.J.Finlay ¨. 2007-2010.

Ver: Anexos – Incidencia de la amputación en pacientes diabéticos, al final del artículo

Fuente: Historia Clínica

En esta tabla se observa un predominio de diabéticos tipo II, que representan el 89.8% de la muestra en estudio.

Tabla 3: Factores de riesgo en pacientes diabéticos. Hospital Militar

¨C.J. Finlay¨. 2007-2010.

Ver: Anexos – Incidencia de la amputación en pacientes diabéticos, al final del artículo

Fuente: Historia Clínica

Se destacan las lesiones (91%), el hábito de fumar (86.9%) y la educación deficiente (82.9%) como los factores de riesgo más importantes del estudio, sin embargo la atención deficiente y la neuropatía mostraron por cientos bajos con un 38.3% y 47.3% respectivamente.

Tabla 4: Pacientes diabéticos según el diagnóstico del pie diabético. Hospital Militar ¨C.J.Finlay ¨. 2007-2010.

Ver: Anexos – Incidencia de la amputación en pacientes diabéticos, al final del artículo

Fuente: Historia Clínica

Con referencia al tipo de diagnóstico tenemos que el 66.1% de los pacientes tenían pie diabético isquémico y el 33.9%, pie diabético neuroinfeccioso.

Tabla 5: Distribución de pacientes diabéticos según el tratamiento quirúrgico. Hospital Militar ¨C.J. Finlay ¨. 2007-2010.

Ver: Anexos – Incidencia de la amputación en pacientes diabéticos, al final del artículo

Fuente: Historia Clínica

Con respecto a la terapéutica podemos observar que la amputación fue el tratamiento quirúrgico más empleado, representando el 91.1% de las alternativas terapéuticas en nuestro estudio, a diferencia de la revascularización (0.3%) y la necrectomía (0.3%) que fueron las menos utilizadas.

Tabla 6: Distribución de pacientes diabéticos amputados según el nivel de la amputación. Hospital Militar ¨C.J. Finlay ¨. 2007-2010.

Ver: Anexos – Incidencia de la amputación en pacientes diabéticos, al final del artículo

Fuente: Historia Clínica

En cuanto al nivel de la amputación tenemos que el 31.1%, el 29.2% y el 28.9% de las amputaciones fueron a nivel de los artejos, transmetatarsiana y supracondílea respectivamente. Las amputaciones menores representaron el 60.7% siendo más frecuentes que las amputaciones mayores con un 39.3%.

Tabla 7: Distribución de pacientes diabéticos según el tipo de diabetes y el nivel de la amputación. Hospital Militar ¨C.J. Finlay ¨. 2007-2010.

Ver: Anexos – Incidencia de la amputación en pacientes diabéticos, al final del artículo

Fuente: Historia Clínica

Fue significativo que las amputaciones tanto mayores como menores fueron realizadas en su mayoría a diabéticos del tipo II, con un 98.3% y 98.9% respectivamente, representando los diabéticos tipo II el 98.7% de los amputados.

DISCUSIÓN

A pesar del desarrollo del nivel educacional que ha ido adquiriendo nuestra población, la calidad de nuestro sistema de salud, la puesta en práctica de los programas para elevar la calidad de vida y a pesar de la aplicación de los programas de atención al diabético, continúan siendo altamente frecuentes las complicaciones de la Diabetes Mellitus en nuestro medio.

En nuestro estudio se observó que los pacientes con amputación de miembros inferiores pertenecieron al sexo femenino y edades entre 61 y 70 años, lo que se relaciona con lo planteado por Olson (14) con respecto a la epidemiología de la diabetes en general. De igual forma Alcocer y Escobar (15), plantean que las mujeres diabéticas fueron las más afectadas por amputaciones, dada la frecuencia de la diabetes en el sexo femenino; y que las amputaciones son más frecuentes después de los 60 años de edad, período en que se hacen más frecuentes las complicaciones vasculares.

Otro aspecto importante es el elevado por ciento de pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo II, (89.8%), esto coincide con Boutille (3) y Salabarría (16), que afirman que alrededor del 90% de los pacientes pertenecieron a diabéticos de tipo II y sólo uno a Diabetes Mellitus tipo I.

Se demostró que los pacientes amputados tenían varios factores de riesgo que representan condiciones favorecedoras de las amputaciones, tales como las lesiones potencialmente peligrosas que estuvieron presentes en más del 91% de los pacientes. La educación deficiente respecto a los cuidados de los pies, reconocido elemento de riesgo de esta enfermedad se presentó en el 82,9% de los pacientes estudiados. Moinelo (17) concluyó que el 85% de las amputaciones están precedidas de una úlcera en el pie de los diabéticos, quedando demostrado que la educación debe estar encaminada a la prevención de las amputaciones con el cuidado de los pies y de la propia enfermedad.

 Más del 70% de los pacientes amputados presentaron oclusión de las arterias de sus miembros inferiores, por tanto la isquemia continúa siendo un elemento importante en la pérdida de una extremidad. Otro factor de riesgo de gran importancia es el hábito de fumar, presente en más de las dos terceras partes de los pacientes, factor este que tiene un rol fundamental en la fisiopatología de esta enfermedad. Conde (18) en su estudio demuestra como la oclusión de las arterias de los miembros inferiores repercutía como factor favorable para la amputación, con un 68.3% de ocurrencia en sus pacientes con similitud a nuestro estudio.

En nuestro estudio el pie diabético isquémico fue más frecuente que el pie diabético neuroinfeccioso, lo que incrementa la incidencia de amputaciones proximales. De igual manera, Iribarren (19) obtuvo en sus resultados un predominio del pie diabético isquémico. Rivero Fernández (20), en su estudio discrepa con nuestros resultados, teniendo mayor aparición en su serie el pie diabético neuroinfeccioso, justificado por su relación con el predominio de este tipo de diagnóstico en esta identidad.

El diagnóstico oportuno y el tratamiento más estricto de la Diabetes Mellitus permiten una vida más prolongada, evitando, entonces, la aparición de complicaciones sépticas e isquémicas de las extremidades inferiores, facilitadas por factores titulares locales propios de la Diabetes Mellitus y una pobre cicatrización, los que aumentan la susceptibilidad a padecerlas, apareciendo entonces callos, úlceras, infecciones graves y gangrena en los pies, dando así lugar a lo que se conoce como pie diabético. El 20% de los diabéticos son hospitalizados por esta causa y un 15% debe amputarse, sea por infección o lesiones isquémicas. Más aún, se sabe que dentro de los tres años siguientes a una primera amputación, el 33% requerirá de otra semejante en la extremidad opuesta. (21),

Es por tanto en nuestro estudio, la amputación, la terapéutica más empleada, representando el 91.1% de las alternativas terapéuticas realizadas.

El nivel más bajo de amputación (amputaciones menores) demanda menor esfuerzo físico y les permite a los pacientes movilizarse con facilidad en el decúbito, y tienen más probabilidades para deambular que los amputados por sobre la rodilla (amputaciones mayores). La elección del nivel de amputación tiene entonces una importancia considerable para el futuro del amputado. (22)

Las amputaciones menores alcanzaron más del 60% frente a las mayores con un 39.3%, haciendo menores las limitaciones y la incapacidad en estos pacientes. Rivero Fernández (20), en su estudio de amputaciones por pie diabético en la provincia de Camagüey no coincide con nuestra investigación. Resaltando la promoción de salud, los cambios favorables de los estilos de vida, el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de esta enfermedad y sus complicaciones como pilares fundamentales que permitirán alcanzar el difícil objetivo de disminuir los indicadores de amputaciones menores y minimizar los de las amputaciones mayores.

A pesar de que nuestra muestra contaba con más pacientes diagnosticados como diabéticos tipo II que tipo I, coincidió que todos los diabéticos tipo II resultaron amputados , representando el 98.7% del total de amputados. La incidencia de las amputaciones en los diabéticos tipo II fue relevante también, para Rivero Fernández (20) con un 93.6% de amputados.

Conclusiones

• El mayor número de pacientes con síndrome del pie diabético fue representado por el sexo masculino y por el grupo de edades entre 61 y 70 años
• Las lesiones, el hábito de fumar y la educación deficiente fueron los factores de riesgo que se asociaron con mayor frecuencia al pie diabético.
• El pie diabético isquémico constituyó el diagnóstico más frecuente y la amputación, la alternativa quirúrgica más empleada.
• Las amputaciones menores tuvieron mayor incidencia que las mayores, siendo la de los artejos y la supracondílea, las más frecuentes de las amputaciones menores y mayores respectivamente.
• Todos los diabéticos tipo II resultaron amputados, y las amputaciones mayores y menores fueron más frecuentes en estos que en los diabéticos tipo I.

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Referencias Bibliográficas:

1. .Repáraz Asensio L, Sánchez García-Cervigón P. El pie del diabético. An Med Interna (Madrid) 2004; 21: 417-419.
2. Tagle M,Vera F, Gómez F, Anchudia O. Morbimortalidad y tratamiento en pacientes hospitalizados por pie diabético. Educ Med Contin 2005;(48):14-9.
3. Boutille. D. Ulcers of the diabetic foot: epidemiology and physiopathology. Presse Med 2005;29(7):389-92.
4. Campbell W, Ponette D, Sugiono M. Long–term results following operation for diabetic foot problems: arterial disease confers a poor prognosis. Eur J. Vasc Endovasc Surg 2000;19(2): 174-7.
5. McCooK. J. Pie diabético. Epidemiología. Rev Cub Hig Epidemiol 2003;17(3):163-73.
6. Mateo de Acosta Fernández. O. Manual de diagnóstico y tratamiento en Endocrinología y Metabolismo. Ciudad de la Habana: Editorial Científico-Técnica; 2007 .p.367-70.
7. Bernardes. CH, Penteado JG, Martins MF. Pie diabético: análisis de 105 casos. Arq Bras Endocrinol Metab 2006 ;37(3):139-42.
8. Acevedo FA, Curso Actualización en el diagnóstico y tratamiento del pie diabético complicado, Hospital del Salvador, Santiago, 2005.
9. Zamorano FC: Consideraciones quirúrgicas. En: Poblete SR. Patología Arterial y Venosa. Soc Cir Chile 2004; 522-32.

10 Patricia F. Adams, et al, Estimaciones actuales de la Encuesta Nacional de Salud, 2006

11.Burgess EM: Amputations. Surg Clin North Am 2003; 63: 749-70.

12. Lima Santana B, Aldama Figueroa A, Montalvo Diego J. Reamputaciones de los miembros inferiores en pacientes diabéticos. Rev Cubana Cir. 2007;21(2):194-203.
13. Lima Santana B. Amputaciones de miembros inferiores. Actualidad en Angiología 2009;6 (1):13-35.
14. Olson OC. Diagnosis and management of diabetes mellitus. 2nd ed. New York: Raven Press;2005 .p.163-71.
15. Alcocer Abarca C, Escobar Padilla B. Cuidados Preventivos de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2.Rev. Med. IMSS .2009; 39(4):311-17.
16. Salabarría González. J. Microalbuminuria: significación clínica y utilidad diagnóstica. The Lancet 2008;352:213-19.
17. Moinelo Lo Roura J, Blones JL, Escudero V, Rodriguez J. Consenso sobre Pie Diabético. ANGIOLOGÍA. 2007;49(5):193-231.
18. Conde Pérez P. y col. Factores de riesgo del pie diabético. Rev “Archivo Médico de Camagüey” 2000;4(1). Disponible en: http//www.cmw.sld.cu/amc
19. Iribarren BO. y coautores: Pie diabético: Evolución en una serie de 121 pacientes. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 59 – N» 5, Octubre 2007; págs. 337-341
20. Rivero Fernández F, y coautores: Incidencia de amputaciones por pie diabético en la provincia de Camagüey. 2008; 14-17.
21. Donoso MJ: Pie diabético. En: García de los Ríos AM. Diabetes Mellitus. Fundación de Investigación y Perfeccionamiento Médico. Hospital San Juan de Dios 2006; 311-9
22. Zamorano FC: Consideraciones quirúrgicas. En: Poblete SR. Patología Arterial y Venosa. Soc Cir Chile 2004; 522-32.