Incidencia y factores asociados a la estenosis ureteral en el trasplante renal

Incidencia y factores asociados a la estenosis ureteral en el trasplante renal

Autora principal: Clara Camprubí Polo

Vol. XX; nº 01; 12

Incidence and factors associated with ureteral stenosis in kidney transplantation

Fecha de recepción: 29/11/2024

Fecha de aceptación: 2/01/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 01 Primera quincena de Enero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 01; 12

Autores:

Clara Camprubí Polo¹, Pablo Gómez Castro¹, Inés Giménez Andreu¹, Ana Aldaz Acín¹, Pablo Oteo Manjavacas¹, Elena Sánchez Izquierdo¹, Francisco Carrasco García².

1.Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

2.Hospital Universitario de Burgos. España.

Resumen:

La estenosis de la anastomosis ureterovesical (EAUV) es una complicación común tras el trasplante renal, causada por obstrucciones en el uréter debido a fibrosis o cicatrización. Suele presentarse de forma asintomática o con reducción en la función renal, y es detectada por ecografías o nefrostografías anterógradas. Sus causas varían según el momento de aparición: la estenosis temprana, en los primeros tres meses, se asocia a problemas quirúrgicos o hematomas; la tardía, después de seis meses, a infecciones o rechazo del injerto.

Los tratamientos incluyen técnicas mínimamente invasivas, como la dilatación con balón o el uso de stents ureterales, aunque conllevan riesgo de recurrencia. La cirugía abierta es el método más efectivo para casos complejos o recurrentes.

Este estudio retrospectivo en el Hospital Universitario Miguel Servet analiza la incidencia de EAUV en 368 pacientes trasplantados de 2019 a 2023, evaluando factores de riesgo y características clínicas tanto del donante como del receptor para mejorar el pronóstico de estos pacientes.

La  incidencia de estenosis de la anastomosis ureterovesical fue del 4%, con picos en 2021 y ausencia de casos en 2020. En promedio, la estenosis surgió a los 4,07 meses postrasplante, afectando al 85% de los pacientes en los primeros cuatro meses. Factores de riesgo como complicaciones postquirúrgicas y reintervenciones aumentaron la probabilidad de estenosis, con un valor de p < 0,05. Los receptores presentaron antecedentes de enfermedades crónicas, con un 42,9% de fumadores y el 100% con hipertensión. El catéter doble J se colocó rutinariamente, aunque no se asoció con mayor riesgo de estenosis. Entre las limitaciones del estudio destacan su naturaleza retrospectiva y un tamaño de muestra limitado. Los hallazgos subrayan la importancia de un monitoreo exhaustivo en los primeros meses postrasplante para detectar precozmente signos de estenosis.

Palabras clave: Estenosis de la anastomosis, prevalencia, tratamiento, factores asociados, factores de predisposición.

Abstract:

Ureterovesical anastomosis stenosis (UAS) is a common complication following kidney transplantation, caused by ureteral obstructions due to fibrosis or scarring. It usually presents asymptomatically or with reduced renal function and is detected via ultrasound or antegrade nephrostograms. The causes vary depending on the timing: early stenosis, within the first three months, is linked to surgical issues or hematomas; late stenosis, after six months, to infections or graft rejection.

Treatment options include minimally invasive techniques such as balloon dilation or the use of ureteral stents, although these carry a risk of recurrence. Open surgery is the most effective approach for complex or recurrent cases.

This retrospective study at Hospital Universitario Miguel Servet analyzes the incidence of UAS in 368 transplant patients from 2019 to 2023, evaluating risk factors and clinical characteristics of both donors and recipients to improve patient prognosis.

The incidence of ureterovesical anastomosis stenosis was 4%, with peaks in 2021 and no cases in 2020. On average, stenosis appeared 4.07 months post-transplant, affecting 85% of patients within the first four months. Risk factors, such as post-surgical complications and reinterventions, increased the likelihood of stenosis, with a p-value < 0.05. Recipients had a history of chronic diseases, with 42.9% being smokers and 100% having hypertension. Double-J stents were routinely placed, though not associated with increased stenosis risk. Study limitations include its retrospective nature and small sample size. These findings underscore the importance of close monitoring during the early post-transplant months to detect stenosis signs promptly.

Keywords: Anastomotic stenosis, prevalence, treatment, associated factors, predisposing factors.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCION

La estenosis ureteral o de la anastomosis ureterovesical (EAUV) es la segunda complicación en frecuencia tras la fuga de orina, representando en la literatura una incidencia del 0,6 al 15%. (1,2,3) La estenosis ureteral se define como “obstrucción de la luz ureteral debido a fibrosis, proceso de cicatrización o estrechamiento de la zona de la anastomosis ureterovesical”. (4) Habitualmente, el paciente se encuentra asintomático o presenta una disminución de la diuresis diaria. Se presenta como una dilatación de la vía urinaria en las pruebas de imagen, normalmente asociada a un empeoramiento de la función renal. (4) Puede afectarse cualquier tramo ureteral, aunque las zonas más vulnerables son el uréter distal y la anastomosis ureterovesical, con una tasa de estenosis de entre un 60 y un 95%. (5) Se pueden distinguir diferentes causas de estenosis según el momento de su aparición siendo la principal la isquemia. La estenosis temprana, que ocurre dentro de los primeros tres meses posteriores a la cirugía, se suele atribuir a la técnica quirúrgica, a un suministro sanguíneo insuficiente al uréter durante el procedimiento o a una compresión extrínseca del mismo por aparición de un hematoma o linfocele. (4) Por otro lado, la estenosis tardía, que aparece pasados seis meses, se asocia principalmente con infecciones, fibrosis, enfermedad vascular progresiva y/o rechazo del injerto. (2) Los factores de riesgo o predisponentes asociados a esta complicación se siguen estudiando, siendo algunos de ellos, según refieren algunos estudios, la duplicidad ureteral, el número de arterias del injerto, la edad del donante, el tiempo de isquemia fría, el tipo de diálisis previa al trasplante, los factores de riesgo cardiovasculares del receptor (hipertensión arterial, dislipemia, obesidad…), etc.

El diagnóstico de estenosis ureteral debe considerarse ante cualquier deterioro de la función renal, especialmente cuando se asocia a hidronefrosis del trasplante renal. La hidronefrosis puede ser menor de lo esperado debido a la incapacidad del sistema para expandirse secundaria a la fibrosis circundante. (6) La primera maniobra diagnostica es la ecografía, que identificara signos como dicha hidronefrosis, colecciones adyacentes a la anastomosis o defectos en la ubicación del catéter doble J. Sin embargo, la técnica diagnóstica más precisa es la nefrostografía anterógrada, donde se apreciará un “stop” en el paso de contraste a vejiga o un trayecto filiforme hacia vejiga.

TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS URETERAL EN EL TRASPLANTE RENAL

Los métodos de tratamiento varían desde procedimientos mínimamente invasivos hasta técnicas quirúrgicas complejas. (3) La elección del tratamiento debe considerar la causa, ubicación y gravedad de la estenosis, así como la condición general del paciente. (7)

Entre las opciones mínimamente invasivas, se encuentran la dilatación anterógrada percutánea con balón, la colocación de catéteres ureterales y la incisión endoscópica con láser de Holmio, opciones muy interesantes, aunque pueden tener tasas de recurrencia más altas. (2,3)

Se ha observado que en estenosis cortas (de menos de 3 cm.) y de corta evolución, el manejo endourológico tiene buenos resultados pudiendo ofrecerse en estos casos como tratamiento de primera línea. Con el desarrollo de la endourología, estas técnicas mínimamente invasivas, alcanzan tasas de éxito desde el 60% al 95% según diferentes autores, con tasas de recurrencia alrededor del 45%. (3) El método menos invasivo para la resolución de la estenosis es la dilatación con balón, ya sea de forma retrógrada con cistoscopio o anterógrada a través de una nefrostomía percutánea. (4,8)

La colocación de un stent ureteral conlleva importantes limitaciones, como la migración, la calcificación con obstrucción y las infecciones del tracto urinario. Debido a estas limitaciones, es necesario reemplazar el stent con frecuencia cada pocos meses, lo que puede disminuir la calidad de vida y aumentar la morbilidad. (9)

Aunque la cirugía abierta sigue siendo el estándar de oro, ofreciendo los mejores resultados a largo plazo, se tiende a reservar para estenosis de mayor longitud y de larga evolución, especialmente para la estenosis ocasionada por una técnica quirúrgica deficitaria. (7) También se reserva para cuando se produce una recidiva de la estenosis tras tratamiento mínimamente invasivo. (2) Esta ofrece una tasa de éxito global del 83% según algunos estudios. (3)

Los avances en técnicas laparoscópicas y robóticas muestran resultados alentadores, proporcionando alternativas efectivas a la cirugía abierta tradicional. (3) La cirugía reconstructiva ureteral por vía laparoscópica se realiza de manera rutinaria, mostrando una eficacia y un perfil de seguridad comparables a los de la cirugía abierta en manos expertas, con la ventaja de reducir el riesgo de complicaciones graves asociadas a la cirugía abierta. (3)

Para tratar la estenosis, la primera opción consiste en realizar un reimplante ureteral directo. (2) Se trata de resecar la zona afectada y realizar un reimplante utilizando las técnicas previamente mencionadas. Sin embargo, este enfoque solo es viable si la intervención se lleva a cabo durante las primeras semanas del postoperatorio, ya que la fibrosis periureteral que se desarrolla posteriormente dificulta la ejecución de dichas técnicas.

En aquellos casos en los que ha transcurrido más tiempo desde el implante del injerto, habitualmente hay que recurrir a movilizar la vejiga según la técnica de “Psoas Hitch” o la descrita por Boari, realizando un flap de vejiga. (2,4)

Otra posibilidad es realizar una uretero-ureterostomía mediante el uso del uréter nativo. Si el uréter donante no fuera viable, se puede realizar una pielo-ureterostomía entre la pelvis renal del donante y el uréter nativo. (4)

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

El objetivo principal de este estudio es describir la incidencia de la EAUV en el trasplante con el fin de actualizar los datos sobre esta complicación.

Además, dada la importancia y la repercusión en la calidad de vida del paciente y de su entorno socio-familiar, como objetivo secundario se pretende identificar los factores de riesgo asociados a su desarrollo, tanto modificables como no modificables, para identificar aquellos que puedan influir de manera significativa en su aparición y poder obtener resultados más favorables a largo plazo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio observacional retrospectivo de los últimos 5 años (2019 – 2023, ambos inclusive) en el que se determina la incidencia de la estenosis de la anastomosis ureterovesical en los pacientes intervenidos de trasplante renal en el Hospital Universitario Miguel Servet.

La Unidad de Trasplante de este hospital está conformada por 5 urólogos experimentados que han llevado a cabo todas las intervenciones en condiciones óptimas.

Para realizar el estudio, se desarrolló una base de datos a través de Microsoft Excel, la cual se encuentra debidamente pseudoanonimizada mediante códigos numéricos, siendo imposible la identificación de los pacientes. Se trata de una base de datos recogida de manera retrospectiva, que contiene información básica sobre la totalidad de los 368 pacientes trasplantados durante estos 5 años (sexo, fosa ilíaca del implante, estenosis de la anastomosis ureterovesical SI/NO, complicaciones postquirúrgicas SI/NO y necesidad de reintervención SI/NO). Se excluyeron del estudio 22 pacientes que corresponden a aquellos pacientes fallecidos en el postoperatorio, aquellos en los que el injerto no fue viable recurriendo a la trasplantectomía precoz en el primer mes postcirugía y aquellos sin un seguimiento completo, realizando el análisis finalmente sobre 346 pacientes trasplantados. No se tuvieron en cuenta aquellos pacientes en los que la estenosis ureteral o de la anastomosis ureterovesical fue transitoria (por compresión extrínseca por colecciones, por ejemplo).

Asimismo, se ha realizado un análisis univariante utilizando una tabla de contingencia (2×2) y el test exacto de Fisher. Se empleó Kaplan-Meier para describir el tiempo transcurrido hasta el desarrollo de la estenosis. Para el procesamiento de la base de datos se empleó Jamovi Statistical Software Versión 2.3.28.0 y el programa estadístico SPSS (Statistic Package for Social Science) Versión 28.0.1.1.

• VARIABLES ANALIZADAS

En todos aquellos pacientes sometidos a un trasplante renal entre los años 2019 y 2023 se recopilaron las siguientes variables: sexo, fosa ilíaca del implante, estenosis de la anastomosis ureterovesical SI/NO, complicaciones postquirúrgicas SI/NO y necesidad de reintervención SI/NO.

Una vez identificados los pacientes con estenosis de la anastomosis ureterovesical, las variables analizadas en el estudio se clasifican según afectan al donante o al receptor, incluyendo, a su vez, variables sobre la técnica y proceso perioperatorio y acontecimientos postoperatorios. Se incluyen las siguientes:

• Donantes: edad, sexo, donante vivo/cadáver, Índice de masa corporal, factores de riesgo cardiovascular (Diabetes Mellitus, hipertensión, dislipemia) y valor de creatinina previa a la donación.
• Receptores: edad, sexo, Índice de masa corporal, factores de riesgo cardiovascular (Diabetes Mellitus, hipertensión, dislipemia, tabaquismo), causa de enfermedad renal crónica, antecedentes urológicos, tipo y tiempo de diálisis pre-trasplante e inmunosupresión recibida para la inducción. Además, se recogieron algunas variables post-trasplante como el tiempo hasta la retirada del catéter ureteral, la presencia o ausencia de función retardada del injerto (DGF), uroculitvo positivo durante el ingreso, la detección del virus BK y el valor más bajo de creatinina en el primer año post-trasplante.
• Variables perioperatorias: riñón derecho/izquierdo, fosa ilíaca de implante, número de arterias y de uréteres del injerto, tiempo de cirugía, tiempo de isquemia fría, sutura de anastomosis ureterovesical con puntos sueltos/sutura continua, complicaciones postquirúrgicas SI/NO, reintervenciones postquirúrgicas SI/NO

RESULTADOS

Del año 2019 al 2023 se realizaron 368 trasplantes de riñón en el Hospital Universitario Miguel Servet. De los cuales, 250 eran hombres y 118 mujeres.

La incidencia global de estenosis de la anastomosis ureterovesical durante estos 5 años fue de un 4%, siendo el año con mayor incidencia el 2021 alcanzando un 5,2%, y el de menor incidencia el 2020, en el que no se encontró ningún caso de estenosis de la anastomosis ureterovesical. En el año 2019, 2022 y 2023 la incidencia fue de 4,7, 4,9 y 4,2% respectivamente. Ver Tabla 1 (Anexo 1).

El tiempo medio hasta la aparición de las estenosis ureterales después del trasplante renal fue de 4,07 meses. La mediana de supervivencia fue de 2,8 meses, con un intervalo de confianza del 95% (IC95%) de 1,10 a 10 meses. Esto quiere decir que a los 2,8 meses, el 50% de los casos ya habían desarrollado estenosis en la anastomosis ureterovesical, y a los 4 meses, este porcentaje aumentó al 85%. Ver Figura 1 (Anexo 2). A los 12 meses, únicamente el 7% de los casos estaba libre de estenosis de la anastomosis ureteral, con un intervalo de confianza del 95% (IC95%) de 1,1 a 47,2%. Ver Tabla 2 (Anexo 1).

La edad promedio de los 14 casos fue de 56,9 ± 10,3 años, y el IMC promedio fue de 28,1 ± 5,13 kg/m², encontrándose la mayoría de los receptores en sobrepeso, con un un IMC en rango entre 25 y 29,9 kg/m². Del total de receptores, el 35,7% eran mujeres y el 64,3% hombres. En cuanto a los factores de riesgo cardiovascular, el 42,9% eran fumadores, el 100% tenía hipertensión arterial, el 64,3% tenía dislipemia y el 23,1% tenía diabetes mellitus.

Respecto a los donantes, la edad media fue de 56,9 ± 13,2 años, con un rango de 20 a 73 años. El IMC  promedio fue de 26,1 ± 4,4 kg/m², encontrándose la mayoría de los donantes en normopeso, con un rango entre 18,5 y 24,9 kg/m². Del total de donantes, el 50% eran mujeres y el 50% hombres.

En cuanto a los factores de riesgo cardiovascular, el 42,9% tenía hipertensión arterial, el 35,7% tenía dislipemia y el 14,3% tenía diabetes mellitus. Todas las donaciones procedieron de donantes cadáver a excepción de un caso de donante vivo. De los donantes cadáver, el 69,2% fueron de muertes encefálicas y el 30,8% de donantes en asistolia controlada.

La creatinina media de los donantes era de 0,81 ± 0,38 mg/dL, siendo la mínima de 0,2 mg/dL, que correspondía a una donante con un ingreso de muy larga duración en la Unidad de Cuidados intensivos (UCI), y la máxima de 1,93 mg/dL.

Del grupo de receptores, las etiologías más prevalentes de la enfermedad renal crónica fueron la poliquistosis hepatorrenal (PQHR), la nefropatía diabética y la ERC de causa no filiada. Cabe destacar que en el 21,4% de los pacientes, se trataba de un segundo trasplante renal. El 35,7% de los casos presentaban antecedentes urológicos, destacando el reflujo vesicoureteral y las infecciones recurrentes como los antecedentes más comunes en tres de estos casos.

Los 14 pacientes fueron sometidos a algún tipo de diálisis pre-trasplante. El 64,2% se trataban con hemodiálisis, el 21,4% con diálisis peritoneal y un 14,3% recibieron los dos tipos de tratamiento en algún momento. El tiempo medio de diálisis de los pacientes fue de 30,9 ± 28,7 meses, alcanzando el máximo tiempo de tratamiento un paciente que estuvo 100 meses en diálisis antes de recibir un trasplante renal. La combinación de inmunosupresores más empleada para realizar la inducción fue la de Timoglobulina, Envarsus, Myfortic y esteroides, empleada en el 57,1% de los casos.

Después del implante, solo el 21,4% de los receptores experimentaron DGF, lo que les llevó a requerir alguna sesión de hemodiálisis en el período post-trasplante. Durante la hospitalización, el 42,9% de los pacientes presentó al menos un urocultivo positivo, siendo el germen más frecuentemente aislado Escherichia coli. También se ha analizado la presencia del virus BK en los casos de estenosis de la  anastomosis ureterovesical, no detectable en ninguno de los mismos.

En cuanto a los factores quirúrgicos, hubo una predominancia de injertos de riñón izquierdo entre los 14 casos de estenosis ureteral distal (71,4%). Se implantaron la mitad de injertos en cada fosa ilíaca. En solo el 21,4% de los implantes, la fosa de implantación no coincidió con el lado del órgano a trasplantar. El tiempo medio de isquemia fría fue de 12,6 ± 5,67 horas, siendo el mínimo tiempo de isquemia fría de 10 minutos en el caso del trasplante renal de donante vivo. Entre los riñones trasplantados, el 21,4% presentaba variantes anatómicas en la vascularización arterial, siendo la más frecuente la existencia de tres arterias (14,3%). Tras la cirugía de banco, en uno de los casos quedaron las 3 arterias en parche único. En otro caso se hicieron dos parches para la anastomosis vascular arterial. En el 100% de los casos el uréter era único. La anastomosis ureterovesical se realizó según la técnica antirreflujo de Lich-Gregoir en el 100% de los casos. En el 42,9% de los casos, la anastomosis se hizo con puntos sueltos, mientras que en el 57,1% restante se realizó una o dos hemisuturas continuas para la anastomosis ureteral. Se implantó un catéter doble J en el 100% de los pacientes. El tiempo medio hasta retirada del catéter doble J fue de 22,6 ± 9,54 días, con un rango de 16 a 52 días. La creatinina media de los receptores en el primer año postrasplante fue de 1,63 ± 0,64 mg/dL.

Se realizó un análisis univariante de dos variables de interés dada su alta prevalencia en los pacientes con estenosis de la anastomosis ureterovesical. Estas variables fueron la aparición de alguna complicación postquirúrgica y la necesidad de reintervención quirúrgica urgente. El análisis reveló un valor de p de 0,043 para las complicaciones postquirúrgicas y un valor de p de 0,025 para las reintervenciones. Al obtener un valor de p < 0,05, estos resultados indican que existe una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de complicaciones postquirúrgicas o la necesidad de reintervención y una mayor probabilidad de desarrollar estenosis de la anastomosis ureterovesical. Ver Tabla 3 (Anexo 1). Por lo tanto, se rechaza la hipótesis nula en favor de la hipótesis alternativa, sugiriendo que los pacientes que presentan complicaciones postquirúrgicas o requieren reintervención quirúrgica tienen una mayor probabilidad de desarrollar estenosis. Estos hallazgos subrayan la importancia de monitorizar de cerca a los pacientes con complicaciones para mejorar los resultados postoperatorios.

DISCUSIÓN

Este estudio, centrado en la estenosis de la anastomosis ureterovesical en pacientes trasplantados de riñón en el Hospital Universitario Miguel Servet durante los últimos 5 años, aporta información valiosa sobre la incidencia de esta complicación y los factores de riesgo asociados.

Los resultados revelan una incidencia global durante los 5 años de estenosis del 4%, con variaciones significativas a lo largo de los años. Estas fluctuaciones anuales podrían estar relacionadas con diversos factores, como las características específicas de los donantes y receptores durante esos períodos, el cirujano que realizó el trasplante, el tipo de inmunosupresión administrada, y las técnicas quirúrgicas empleadas. Específicamente, la ausencia de casos en 2020 podría atribuirse al menor número de trasplantes renales realizados ese año, probablemente en el contexto de la pandemia por SARS-CoV-2. Nuestra incidencia es muy similar a la descrita en la literatura. El estudio de Karam G et al., con una serie de 1.787 pacientes en el que se encontró una incidencia global de estenosis ureteral tras un trasplante renal del 4,1%. (7) Por otra parte, nuestra incidencias es inferior a la observada otros estudio como los realizados por Irdam G A et al. y de Hernández García E et al., en los que la incidencia fue de 6,6% y de 7,6%, respectivamente. (10,11)

La mayoría de estudios realizados en relación con esta complicación, desarrollan un amplio análisis comparativo de variables entre los pacientes afectos por la EAUV y los no afectos. Por lo tanto, la principal limitación de nuestro estudio es no disponer de los datos correspondientes a los pacientes trasplantados que no desarrollan una EAUV, lo cual permitiría realizar un análisis más exhaustivo y analizar la asociación entre algunas otras variables importantes y la aparición de estenosis. Únicamente se recopilaron las variables «Complicaciones SÍ/NO» y «Reintervenciones SÍ/NO» en el grupo “control”. De esta forma, no podemos realizar un estudio univariante ni multivariante más extenso. Esto limitó la posibilidad de evaluar la relación entre la aparición de estenosis y otros factores de riesgo importantes, como los factores de riesgo cardiovascular, la edad de donantes y receptores, el número de arterias del injerto y el DGF, que según algunos estudios (7,8), son factores clave asociados a la estenosis de la anastomosis ureterovesical en el trasplante renal.

En el estudio de Karam G et al., se encontró que la edad del donante mayor de 65 años, la presencia de dos arterias en el injerto renal y el retraso en la función del injerto se asociaban con la estenosis de manera estadísticamente significativa. En nuestro estudio, la edad media de los donantes fue de 56,9 años, se identificó un caso de doble y dos casos de triple arteria, y tres pacientes presentaron DGF, los cuales posteriormente desarrollaron EAUV. Sin embargo, en el estudio de Cayetano-Alcaraz A et al., el retraso en la función del injerto no se asoció con estenosis ureteral.

En el estudio de Hernández García E et al., se identificó el hábito tabáquico como un factor de riesgo significativamente asociado con la estenosis ureteral. En nuestro estudio, solo el 42,9% de los pacientes eran fumadores, sin poder determinar si los donantes lo eran. Además, Hernández García E et al., concluyeron que los antecedentes urológicos del paciente y un tiempo prolongado de sondaje estaban significativamente relacionados con el desarrollo de estenosis. En contraste, en nuestro estudio, solo el 35,7% de los pacientes presentaba algún antecedente urológico, y solo un paciente tenía hiperplasia benigna de próstata que le condicionaba sintomatología del tracto urinario inferior clínicamente relevante. Sin embargo, la obstrucción baja fue estadísticamente significativa en su estudio.

En cuanto al tiempo medio hasta estenosis, en nuestro estudio fue de 4,07 meses, con un IC 95% de 1,5 a 10, habiéndose producido la estenosis en el 85% de los casos a los 4 meses, resultados muy similares a los obtenidos en el estudio de Karam G et al., en el que el tiempo medio que transcurre hasta la estenosis es de unos 5,4 meses con un IC95% de 3,16 a 7,66, y el 70% de las obstrucciones se observaron en los 3 primeros meses. Esto indica que la mayoría de los casos se producen dentro de los primeros 3 meses después del trasplante, tratándose de un período crítico en el que aumentar la vigilancia a los pacientes en riesgo de desarrollar esta complicación.

En los artículos revisados, no se ha encontrado una asociación específica entre el tipo de sutura ureteral y la aparición de estenosis. Sin embargo, se destaca que la técnica de Lich-Gregoir es la que se asocia con tasas más bajas de complicaciones. (5) A pesar de ello, existen estudios que indican que se ha observado que la técnica de implantación ureteral, ya sea intra o extravesical no se ha asociado con el desarrollo de estenosis del uréter. (4) En la práctica quirúrgica general, la elección entre suturas continuas e interrumpidas puede influir en la cicatrización del tejido y en la tensión en el sitio de la anastomosis. Las suturas continuas pueden distribuir la tensión de manera más uniforme, mientras que las suturas interrumpidas pueden ofrecer mayor flexibilidad en la aproximación de los tejidos. Sin embargo, el impacto específico de estas técnicas en la EAUV requeriría más estudios para ser determinado.

En nuestro centro, la colocación de un catéter ureteral doble J se realiza de manera rutinaria durante la cirugía de trasplante renal, por lo que no se ha considerado estudiarlo como un posible factor de riesgo para la EAUV. La asociación entre el uso de catéter doble J y la EAUV es un tema de debate. Por ejemplo, en el estudio de Karam G et al., no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de estenosis ureteral entre los pacientes que utilizaron catéter y aquellos que no lo hicieron. Sin embargo, una revisión reciente de Cochrane (12) mostró que el uso de stents ureterales puede reducir las tasas de complicaciones en la anastomosis ureteral del 7-9% a aproximadamente el 1,5%. Esta mejora, no obstante, se asocia con un aumento en las tasas de infección y conlleva riesgos adicionales, como la migración del stent e ITUs.

En nuestro estudio, el 64,2% de los pacientes con EAUV habían estado previamente en tratamiento con hemodiálisis, mientras que 5 pacientes habían recibido diálisis peritoneal durante un periodo variable. El estudio de Kutluturk K et al. identificó la diálisis peritoneal preoperatoria como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de estenosis ureteral después de un trasplante renal de donante vivo, con un valor p igual a 0,013. Los autores sugieren que la inflamación o las respuestas inmunológicas provocadas por la diálisis peritoneal podrían contribuir a la aparición de esta complicación. (9)

Además de la diálisis peritoneal, este estudio también destacó la presencia de bacteriuria después del trasplante como un factor de riesgo independiente para la estenosis ureteral, con un valor de p = 0,010. (9) En nuestro estudio, el 42,9% de los pacientes con EAUV presentaron bacteriuria asintomática en el postoperatorio. El microorganismo más frecuentemente aislado fue Escherichia coli, identificado en 3 pacientes.

En el presente estudio, no se analiza la supervivencia del injerto ni de los pacientes tras la aparición de EAUV. Sin embargo, es importante señalar que el estudio de Karam G et al. llegó a la conclusión de que la estenosis ureteral no afectó negativamente a las tasas de supervivencia de los pacientes y del injerto a los 10 años. Las tasas de supervivencia fueron del 90% para los pacientes con estenosis y del 86% para los que no la tenían, y las tasas de supervivencia del injerto fueron del 64% y el 63%, respectivamente. Esto sugiere que, si bien la estenosis ureteral es una complicación que conlleva procedimientos invasivos, es posible que no afecte significativamente a los resultados a largo plazo.

Entre las principales limitaciones de este estudio se encuentra que se trata de un trabajo retrospectivo, lo que conlleva sesgos inherentes al análisis de datos ya existentes, y supone que algunas variables no se hayan podido recoger por no estar recogidas en la historia clínica de los pacientes. También se presenta una limitación en cuanto al tamaño muestral, que podría afectar la generalización de los resultados. A pesar de haber recogido datos sobre los últimos 5 años, consideramos que los resultados de nuestro estudio son limitados por la baja incidencia de EAUV.

CONCLUSIONES

La aparición de complicaciones postquirúrgicas (hematomas, linfoceles, complicaciones vasculares, etc.) y la necesidad de reintervención durante el postoperatorio aumenta la probabilidad de desarrollo de EAUV. En esta línea, nuevos estudios son necesarios con el objetivo de determinar aquellas complicaciones que más se relacionan con el desarrollo de estenosis.

El tiempo medio hasta la aparición de las estenosis ureterales después del trasplante renal fue de 4,07 meses y la mediana fue de 2,8 meses. Esto confirma que las EAUV son complicaciones precoces y debemos aumentar la precaución durante el seguimiento en las primeras revisiones, e instruir a los pacientes para percibir los síntomas de alarma.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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