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Revisión del diagnóstico y tratamiento de la malaria a propósito de un caso

Revisión del diagnóstico y tratamiento de la malaria a propósito de un caso

Autora principal: María Hernández Soriano

Vol. XX; nº 01; 13

Review of the diagnosis and treatment of malaria regarding a case

Fecha de recepción: 02/12/2024

Fecha de aceptación: 2/01/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 01 Primera quincena de Enero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 01; 13

Autores

María Hernández Soriano1, Claudia Morlans Solanes1, Inés Cañardo Alastuey1,  Samuel Jiménez Jara1, Nicolás Alcalá Rivera2, María del Carmen Hernández Carballo1, Maricela Herbas Gutiérrez1

  1. Medicina Familia, Barbastro, Huesca, España
  2. Medicina Interna Hospital de Barbastro, Huesca, España

Responsabilidades éticas

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes

Lugar de Trabajo

Servicio de Atención primaria, centro de salud de Barbastro, Huesca, España. Servicio de medicina Interna. Hospital de Barbastro, Huesca, España. Lugar de Trabajo

Resumen

La malaria es una enfermedad endémica en gran parte de nuestro planeta transmitida por la picadura del mosquito Anopheles. Tiene una clínica muy variable, debemos tener la sospecha diagnóstica en todos aquellos pacientes con cuadro febril o alteraciones analíticas sin otra causa que lo justifique, y antecedentes epidemiológicos de haber visitado en los 2 meses previos un área afectada.   Algunos de los pacientes pueden presentar cuadros especialmente graves e incluso letales, pudiendo precisar ingreso en unidades de cuidados intensivos. El diagnóstico se debe establecer con una historia clínica completa, especial atención en la anamnesis, analítica de sangre y obteniendo el diagnóstico definitivo mediante el estudio directo de la sangre, frotis y gota gruesa que nos dará información sobre la especie y el índice de parasitemia. El tratamiento vendrá definido por el de afectación y criterios de gravedad, así como la especie causante, siendo la más prevalente el P. falciparum causante de cuadros de mayor gravedad, debiendo proceder al ingreso hospitalario e iniciar combinaciones de primera elección la Dihidroartemisina-Piperaquina.  Los casos de alta gravedad se puede proceder al tratamiento si se sospecha retraso diagnóstico, mientras que los casos leves con muy buen estado general se puede realizar tratamiento oral y seguimiento ambulatorio.

Es de especial importancia la educación poblacional en todas aquellas personas que vayan a viajar a áreas de riesgo, siendo necesario incidir en la necesidad de profilaxis con medidas físicas y químicas, que aunque no evitan al completamente el contagio sí disminuyen en gran medida el contagio.

Palabras clave: Malaria; Paludismo; viajero

Summary

Malaria is an endemic disease affecting several countries on our planet transmitted by the bite of the Anopheles mosquito. It has a very variable clinical, it is obligated to suspect this diagnosis in all those patients with febrile symptoms or analytical alterations without another cause that justifies it, and an epidemiological history of having visited an affected area in the previous 2 months. Some of the patients may present especially serious and even lethal conditions, requiring admission to intensive care units. The diagnosis must be established with a complete clinical history, special attention to the anamnesis, blood analysis and obtaining the definitive diagnosis through the direct study of the blood, smear and thick smear that will give us information about the species and the parasitaemia index. The treatment will be defined by the affectation and severity criteria, as well as the causative species, the most prevalent being P. falciparum, which causes more serious conditions, requiring hospital admission and starting first-choice combinations of Dihydroartemisinin-Piperaquine. High severity cases can be treated if delayed diagnosis is suspected, while mild cases with very good general condition can be treated with oral treatment and outpatient follow-up.

Population education is of special importance for all those people who are going to travel to risk areas, and it is necessary to emphasize the need for prophylaxis with physical and chemical measures, which, although they do not completely prevent contagion, do greatly reduce contagion.

Este artículo se trata de una revisión de una patología, la Polimiositis, a propósito de un caso clínico en un Hospital comarcal de primer nivel.

Keywords: Malaria; Paludism; traveler

Caso clínico

Paciente de 46 años, sin antecedentes relevantes ni medicación habitual, procedente de Mali vive en España 12 años, derivado desde Atención primaria por cuadro de cefalea holocraneal, mialgias generalizadas, sensación distérmica asociada a escalofríos frecuentes y deposiciones diarreicas sin productos patológicos de 48 horas de evolución. Ha estado tratando con Paracetamol y Azitromicina sin mejoría. Destaca que ha estado de viaje en  África, en Malí durante el mes previo durante su estancia varias picaduras de mosquito , permaneciendo en entorno rural y sin realización de tratamiento quimioprofilaxis antimalárica ni métodos físicos de barrera.

En la exploración física el paciente se encuentra estable hemodinámicamente, únicamente febrícula hasta 37.5º, sin focalidad neurológica, no alteraciones cardíacas, pulmonares, abdominales ni lesiones cutáneas. Pruebas complementarias destacaba en la analítica de sangre un Hemograma Hb 15.6g/dl, normocítico, normocrómico, no leucocitosis, trombocitopenia con plaquetas 74×10^9/L, adjuntan un comentaria describiendo en la Morfología de sangre periférica se observan parásitos intraeritrocitarios compatibles con Malaria; Bioquímica no deterioro de la función renal, iones normales, no alteraciones de enzimas hepáticos y destaca la Proteína C reactiva (PCR) 177 mg/dl y Procalcitonina 5.4 ng/dl; no alteraciones de la coagulación. La radiografía, electrocardiograma normales y PCR de covid negativo. Se dejaron solicitados hemocultivos y Urocultivos

Dada la sintomatología Hematología realizó valoración del paciente que confirma en Sangre periférica parásitos intraeritrocitarios compatibles con Malaria y se inició de forma empírica tratamiento para Malaria Falciparum, con EURARTESIM* y doxiciclina,  y fue ingresado en el servicio de Medicina Interna del Hospital.  Durante su ingreso se realizó un frotis de sangre periférica dónde se observaron formas intraeritrocitarias compatible con plasmodium y se confirmó por microbiologia Antígeno plasmodium   y en Tinción Giemsa positivo, PCR positiva a Plasmodium falciparum con un Índice de parasitemia 1.8%.

Inicialmente en planta presentó empeoramiento general con aumento de los datos de hemólisis, fiebre, vómitos y disminución de nivel de conciencia, por lo que se modificó tratamiento pasando a derivados de artemisa iv y aumento de soporte con sueroterapia quedado el paciente afebril a las 24h del ingreso, no siendo necesarios recurrir a medidas invasivas. Buena evolución posterior, al alta tras 7 días de ingreso, práctica normalización de parámetros inflamatorios y de hemólisis, plaquetas bajaron hasta 50.000 con mejoría posterior y recuperación a 232000. Durante estudio se diagnosticó también de un déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa quedando contraindicado el uso de quinina en este paciente. Dejando recomendaciones al alta de tratamiento quimioprofiláctico para nuevos viajes a zonas endémicas, así como empleo de medidas físicas.

Introducción y Epidemiología

La malaria o paludismo es una enfermedad conocida como vectorial por presentar la transmisión principalmente a través de la picadura del mosquito Anopheles. Los mosquitos hembra infectados por el parásito Plasmodium son los principales responsables transmisores de esta enfermedad. Hay al menos 5 especies descritas que pueden provocar el paludismo en humanos: P. falciparum, P. vivax, P. malarie, P. ovale y P. knowlesi. habiendo descrito estos últimos como nuevos casos en los últimos años en áreas del sudeste de Asia y Brasil 5.  Son de especial riesgo las especies de P vivax y P. falciparum, siendo este último el más prevalente en África subsahariana. Otras formas de transmisión que se han descrito aunque muy poco frecuentes son a través de las transfusiones de sangre o las agujas contaminadas. 1, 2

Se considera una enfermedad endémica en algunos países, estando descrito en el 2019 presencia en 87 países, territorios y áreas, 2.3 presentando una incidencia especialmente elevada, la OMS estima 249 millones de casos nuevos en 2022, suponiendo una mortalidad de 608.000 casos.1 Cabe destacar que de las muertes registradas la gran mayoría corresponde a niños y se ha descrito que República Democrática del Congo y Nigeria representan el 40% de casos de morbimortalidad de todo el mundo. 2,3

Fisiopatología y etiología

La hembra del mosquito Anopheles hace de vector en el caso de esta enfermedad, siendo su transmisión un proceso cíclico, de forma que los mosquitos portadores del parásito al picar a las personas transmiten la enfermedad, y se contagian del parásito nuevamente al picar a personas portadoras. De este modo, con la picadura inoculan los esporozoitos al torrente sanguíneo, migran a las células del hígado llegando en 1-2 horas. En el hígado pueden permanecer latentes en forma de hipnozoitos o tener crecimiento en el interior de las células hepáticas como esquizontes, teniendo su ruptura liberando los merozoitos al torrente sanguíneo teniendo tropismo por los glóbulos rojos. Una vez infectados los glóbulos rojos dan su ruptura dando una nueva liberación de merozoitos a la sangre produciendo finalmente la enfermedad. 4,5

Presentación clínica

El paludismo tiene una presentación clínica muy variable siendo de mayor riesgo de padecer una infección grave las personas con infección VIH, embarazadas, lactantes y niños menores de 5 años, y los viajeros, ya que se ha observado que durante el segundo episodio de infección el proceso es más leve. 1

La malaria tiene descrita de 7 a 35 días de incubación asintomática, pudiendo ser mayor en pacientes en tratamiento profiláctico antimalárico no completo o inmunocomprometidos, el inicio de síntomas coincide con la salida de los merozoitos a la sangre. En los casos de infección por las especies de Plasmodium Vivax y Plasmodium Ovale puede permanecer durante meses e inclusos años, como hipnozoitos en las células hepáticas teniendo una reactivación de la enfermedad posterior. 6

En cuanto al inicio de clínica son síntomas muy inespecíficos comunes a un cuadro febril: fiebre elevada paroxística e irregular a lo largo del día, cefalea, escalofríos y artromialgias. También pueden estar acompañados de cuadros gastrointestinales con dolor abdominal, vómitos, náuseas, diarrea o anorexia, en otras ocasiones puede dar clínica respiratoria con tos y taquipnea. 1,6

Hablamos de malaria severa con mayor riesgo de letalidad, cuando en contexto de la clínica anterior, encontramos parasitemia por P. falciparum superior al 5-10%, por P. knowlesi >100.000 parásitos/uL o P. vivax sin precisar elevada densidad pudiendo asociar alguno de los siguientes criterios: 6

  • Afectación neurológica con un Glasgow inferior a 11, focalidad de pares craneales o al menos 2 episodios de convulsiones en menos de 1 día.
  • Afectación generalizada con estado de postración intenso que limita la realización de actividades básicas, con dificultad o imposibilidad para la persona para mantenerse sentado, en bipedestación o la deambulación sin ayuda.
  • Afectación respiratoria con clínica de taquipnea, auscultación patológica y radiografía de edema agudo de pulmón, asociado a insuficiencia respiratoria parcial o total.
  • Presencia de sangrados significativos.
  • Presencia de Shock
  • Afectación analítica de múltiples órganos incluyendo presencia de acidosis con alteraciones de los niveles de bicarbonato o déficit de base; hipoglucemia severa con valores inferiores a glucosa en plasma <54 mg/dl; anemia severa con concentración de Hemoglobina menor a 7 mg/dl o Hematocrito inferior a 20%; enfermedad renal agudizada con creatininas superiores a 3 mg/dl o Urea superior a 20 mmol/l; o ictericia con valores de bilirrubina mayores a 3 mg/dl.

Siendo los criterios en niños algo diferentes. También se han descrito casos severidad con P. vivax, aunque están más relacionado con clínica de complicaciones respiratorias y presentando algunos de ellos síndromes de distrés respiratorio del adulto. 5 Alrededor del 10% de las infecciones se han descrito tener criterios de gravedad presentes. 7

Diagnóstico

Es imprescindible para el diagnóstico de esta enfermedad sospechar de aquellos síndromes febriles con antecedentes de exposición epidemiológica. El diagnóstico definitivo es establecido a través de un test de malaria positivo en contexto de una clínica sugestiva. Entre las pruebas de laboratorio que debemos solicitar:

  • Frotis y realización de gota gruesa: a través de unas gotas de sangre, se realiza visualización directa de la sangre en un portaobjetos al microscopio. Entre las distintas tinciones que pueden aplicar para el diagnóstico del paludismo están Giemsa, May-Grünwald-Giemsa, Field, Leishman, fluorescentes con naranja de acridina o el sistema QBC. En este caso es imprescindible pues nos permitirá la identificación de la especie así como el recuento de la parasitemia. como limitación destaca que este resultado es dependiente de la experiencia del microscopista y que índices bajos de parasitemia ( expresado como el porcentaje de afectación de los hematíes <5 a 10/parásitos/mcl) son menos fiables.
  • Otras técnicas de utilidad son: técnicas de detección con fluorescencia o de detección antigénica mediante test rápidos pueden resultar de utilidad cuando el microscopista no tenga experiencia suficiente o tengamos un menor acceso de recursos disponibles. se encuentran limitados por los falsos positivos, no dan valores cuantitativos ni la especie del parásito, siendo positivo la rapidez de diagnóstico.
  • PCR es una técnica muy sensible y específica, potencialmente útil en los estudios epidemiológicos y seguimiento de eficacia del tratamiento. Como limitación su escasa disponibilidad. 8(6),9 (7)

En caso de resultados negativos pero teniendo una elevada sospecha clínica se recomienda repetir la prueba con mínimo 8-12 horas de diferencia, es recomendado a las 72 h, hasta en 3 ocasiones para confirmar resultados negativos. 10(8)

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial entre los que tenemos que valorar Malaria es muy amplio debido a la baja especificidad de los síntomas, aunque las alteraciones analíticas pueden orientarnos, y la historia epidemiológica, también se debe valorar Enfermedad  Dengue, Chikungunya, Meningitis, Neumonía, Sepsis por bacteriemia, Fiebre tifoidea, leptospirosis o la fiebre hemorrágica vírica. 6

Tratamiento y pronóstico

Existen factores que nos deben orientar en el pronóstico y tipo de tratamiento, así como necesidad de ingreso o incluso necesidad de vigilancia intensiva, que daremos al paciente: se debe hacer determinación de parasitemia, recuento de parásitos en sangre y la especie, el estado clínico, constantes y resultado de laboratorio. 8. Otra de las causas de mal pronóstico de una forma de malaria no grave sería la complicación de la misma, encontrando como principales causas la sobreinfección bacteriana o la secundaria a la rotura de bazo. 7

El tratamiento está indicado en todo paciente asintomático o sintomático con prueba diagnóstica positiva para malaria, siendo posible también iniciar tratamiento en aquellos pacientes con criterios de gravedad o alta morbimortalidad con alta sospecha clínica, en los que exista retraso o dificultad para acceder al diagnóstico. 7,10

De esta forma, se debe evaluar a los pacientes con Malaria de forma individual, los paciente con diagnóstico positivo a P.vivax, P. ovale o P. malariae en contextos de buen estado general sin criterios de gravedad, se puede plantear un tratamiento ambulatorio siendo de elección Cloroquina o Hidroxicloroquina bajo la condición de que sea posible un estricto seguimiento, y no sospechamos de resistencia. En los casos de P. vivax y P. ovale debemos tener en cuenta que para la eliminación de los hipnozoitos es necesario el tratamiento con Primaquina que debe ser añadido, pero su uso está contraindicado en casos de embarazo, menores de 6 meses y déficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PDH), por lo que habrá que hacer esta determinación en todos los pacientes previo a inicio de este tratamiento, para ajuste. En las embarazadas será de elección Cloroquina o Hidroxicloroquina, alternativa el sulfato de quinina. En los pacientes con déficit de G6PDH es parcial (10-60%) se reducirá la dosis, mientras que si el déficit es grave (< 10%), el uso de primaquina está contraindicado.11-15(9-14)

En casos de imposibilidad de vigilancia estrecha, mal estado general, presencia de criterios de gravedad o infección por la especie de P. falciparum o P. knowlesi el tratamiento será mediante la hospitalización iniciando tratamiento antipalúdico vía oral si tolera o en su defecto intravenoso. La primera línea de tratamiento antipalúdico serán combinaciones de primera elección la Dihidroartemisina-Piperaquina a dosis ajustada al peso. En segunda línea en España, están la Atovacuona-Proguanil, o el sulfato de quinina  más Doxiciclina.  En el caso de las mujeres embarazadas el primer trimestre será de elección el sulfato de Quinina más Clindamicina, y en el segundo y tercer trimestre Artemeter-Lumefantrina. 11-15

En estos casos es de especial importancia tener en cuenta si se había realizado quimioprofilaxis previa, empleando fármacos de tratamiento diferentes a los que se habían utilizado. 11,15

Finalmente deben ser derivados para ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos aquellos pacientes con diagnóstico de hiperparasitemia o algún criterio de gravedad, para tratamiento con Artesunato intravenoso y siendo imprescindible el seguimiento posterior con hemogramas por riesgo de anemia hemolítica en estos tratamientos . La alternativa será el tratamiento con Quinina intravenosa asociada a Clindamicina o Doxiciclina. 10,15

Profilaxis

Es de especial importancia insistir en la población en la medidas para prevenir la infección, está la quimioprofilaxis con fármacos antimaláricos

Prevenir el contagio en los viajeros o estancia en zonas de riesgo de picadura es imprescindible. Por un lado están las medidas físicas, ropa larga, mosquitera en la cama o el empleo de repelentes e insecticidas, además de evitar las horas de mayor incidencia de picaduras de los mosquitos, áreas de agua estancada entre otras recomendaciones; por otro lado está el tratamiento médico de quimioprofilaxis mediante las medicaciones, puesto que disminuyen exponencialmente el riesgo de contagio . 16 (15)

La opciones disponibles son:

 – Atovacuona-Proguanil, se toma 1 comp diario desde el día previo al viaje y alargando 1 semana posterior al regreso, es bastante bien tolerado y está disponible para niños, como principal limitación es que en enfermedad renal severa y embarazadas no puede administrarse; la – Cloroquina es 1 dosis a la semana es compatible con el embarazo y efectiva en los pacientes de uso crónico, sin embargo existen áreas con resistencia a la misma y debe seguir siendo tomada 4 semanas tras el final del viaje.

– Doxiciclina siendo una dosis diaria se debe alargar 4 semanas posteriores al viaje, hay que llevar especial precaución con la exposición solar pues aumenta la sensibilidad y está contraindicada en embarazadas y niños menores de 8 años.

– Mefloquina es 1 dosis a la semana, compatible con el embarazo, al igual que la Cloroquina se incia 1 o 2 semanas previas al viaje y se deba continuar hasta 4 semanas posteriores al mismo, su principal limitación es la existencia de resistencias y la contraindicación en pacientes con patología psiquiátrica, alteraciones de la conducción cardíaca o síndromes convulsivos

– Primaquina: como hemos comentado previamente es el más efectivo en el tratamiento y prevención de P. vivax y ovale, es una dosis diaria y se extiende a la semana tras finalizar el viaje, está completamente contraindicado en pacientes con déficit de G-6-PDH, embarazadas, en lactancia activa o niños menores de 6 meses.

– Tafenoquina: se inicia 3 días previos al viaje, con 1 dosis diaria hasta 1 semana tras el regreso, especialmente útil en la prevención de P. falciparum. No se puede usar en déficit de G6PDH, embarazadas, en lactancia activa, niños y trastornos psicóticos.17 (16)

Conclusión

La malaria se trata de una enfermedad relativamente frecuente en nuestro medio, debiendo tener en cuenta que aunque España no sea un país endémico, se debe sospechar en casos de emigración y  en pacientes que han realizado viajes recientes a países de riesgo. Es imprescindible sospecharlo en cuadros febriles sin un claro foco con antecedentes epidemiológicos recientes, iniciando tratamiento de forma inmediata tras el diagnóstico, siendo el gold standard la observación al microscopio del parásito en el frotis de sangre y la gota gruesa. Se trata de una enfermedad potencialmente mortal. Destacar que en casos de gravedad con alta sospecha no precisa de la confirmación diagnóstica para inicio de tratamiento. La vía oral será de elección ante tolerancia, y en casos de gravedad intravenoso cuanto antes. Todos los pacientes con infección por Plasmodium falciparum deberán ser tratados de forma hospitalaria, los no falciparum se puede valorar tratamiento ambulatorio en caso de buen estado general. Es de especial importancia incidir en las medidas profilácticas para las estancias en zonas endémicas, tanto en los pacientes que nunca hayan padecido la enfermedad como en aquellos con antecedentes.

Bibliografía

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